綜合醫(yī)院中的

焦慮抑郁的識(shí)別和治療焦作市心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)焦作市人民醫(yī)院

楊斌

第一頁(yè)，共八十頁(yè)。一、抑郁和焦慮二、神經(jīng)系統(tǒng)的抑郁和焦慮三、心血管疾病與抑郁和焦慮四、消化系統(tǒng)疾病與抑郁和焦慮五、治療，SSRI選擇第二頁(yè)，共八十頁(yè)。..抑郁癥患病率(一)在世界范圍流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn):普通人群中抑郁癥患病率高 患病率5.8%不按性別分 終身患病率17.1% 男性終生患病率7-12%按性別分 女性終生患病率20-25%第三頁(yè)，共八十頁(yè)。.普通人群5.8%慢性疾病9.4%住院病人33%老年住院病人36%門診癌癥病人33%住院癌癥病人42%中風(fēng)47%心肌梗塞45%帕金森病39%不同軀體疾病中的抑郁障礙第四頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁癥概述

.是一種情感性精神病,是一組以情感低落為基本特征的精神障礙。以悲傷、沮喪等情緒為特征。可伴有焦慮、認(rèn)知和行為的改變。第五頁(yè)，共八十頁(yè)。

抑郁癥的臨床表現(xiàn)三低：情感低落、思維緩慢、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀1.情感低落：（1）顯著而持久的情緒低落；患者抑郁、沮喪，愁眉不展、長(zhǎng)吁斷嘆，對(duì)什么也不感興趣，甚至悲觀絕望，出現(xiàn)強(qiáng)烈的自殺愿望。第六頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)自殺觀念或行為。（2）自責(zé)自罪，自罪妄想、疑病妄想、貧窮妄想、關(guān)系妄想、被害妄想等。第七頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)2.思維遲緩聯(lián)想速度受到抑制。思維遲緩，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，腦子像生銹的機(jī)器，表現(xiàn)語(yǔ)言減少，語(yǔ)流緩慢聲音低微，反應(yīng)遲滯，思考困難。3.意志活動(dòng)減退：（1）患者意志活動(dòng)顯著而持久地抑制。第八頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)行為動(dòng)作緩慢，不與人交往，有的臥床不起-----抑郁性木僵；（2）焦慮、自殺：部分表現(xiàn)焦慮、自殺，認(rèn)為結(jié)束生命是最好的解脫。15%的人最終自殺身亡。4.軀體癥狀：（1）早醒，晨間低潮.（2）食欲、性欲減退（亢進(jìn)），第九頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)體重減輕或肥胖，不定處疼痛、閉經(jīng)等。5.其他強(qiáng)迫癥狀：疑病癥狀：有許多軀體不適而產(chǎn)生。第十頁(yè)，共八十頁(yè)。..抑郁癥:一個(gè)系統(tǒng)性疾病抑郁的核心癥狀“軀體化表現(xiàn)”焦慮狀態(tài)常常掩蓋抑郁核心癥狀失眠、早醒、頭暈、頭痛各種不明原因疼痛吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過(guò)度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博腹帳、食欲差、腹痛無(wú)固定點(diǎn)、便秘、腹瀉血糖波動(dòng)經(jīng)前期緊張更年期癥狀皮膚異常感覺(jué)性功能障礙綜合醫(yī)院心理障礙第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)抑郁的軀體癥狀（以軀體癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁是綜合醫(yī)院抑郁患者的特點(diǎn)）神經(jīng)系統(tǒng)全身肌肉乏力、發(fā)僵、持續(xù)的疼痛，頭痛頭昏、頭腦不清晰，記憶力減退，睡眠障礙，持續(xù)的疲勞消化系統(tǒng)食欲減退食后上腹不適、消化不良無(wú)饑餓感或強(qiáng)的饑餓感，口干、惡心、腹痛、便秘第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁障礙的分類一、原發(fā)性抑郁1.單相抑郁；2.雙相抑郁；3.混合發(fā)作；4.環(huán)性心境；5.惡劣心境。二、繼發(fā)性抑郁1.器質(zhì)性抑郁2.藥源性抑郁3.產(chǎn)后抑郁4.更年期抑郁5.反應(yīng)性抑郁第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。焦慮障礙焦慮癥是以持續(xù)焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安。廣泛性焦慮是以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心或煩惱為特征。有顯著的自主神經(jīng)癥狀、運(yùn)動(dòng)性不安。第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。驚恐發(fā)作

：急性焦慮癥，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作、伴瀕死感或失控感及自主神經(jīng)癥狀為特點(diǎn)。具有不可預(yù)測(cè)性。發(fā)作期間始終意識(shí)清醒，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮。第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。焦慮抑郁的病因

1.生物學(xué)因素：神經(jīng)遞質(zhì)5HT、NE、DA1）

5HT抑郁心境：5HT1A5HT2A慢性疼痛：5HT1S、5HT1D、5HT1E5HT1F

驚恐障礙：5HT1B

強(qiáng)迫行為：5HT1D

第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。焦慮抑郁的病因沖動(dòng)行為、攻擊行為、人格障礙：與邊緣－下丘腦通路5HT1A功能低下2）NE神經(jīng)元興奮可產(chǎn)生精神興奮、愉快

情緒、保持覺(jué)醒。α-NE有拮抗疼痛效應(yīng)。參與鞏固記憶。蘭斑核功能NE低下致抑郁情緒。3）DA：犒賞系統(tǒng)的表達(dá)，抗抑郁、改善性欲。第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。..心境情緒認(rèn)知功能動(dòng)機(jī)性食欲攻擊焦慮易激惹精力興趣強(qiáng)迫驅(qū)動(dòng)力NE5-HTDA

幾種有關(guān)調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)遞質(zhì)StahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。..2.心理社會(huì)學(xué)因素不良的應(yīng)激性生活事件（如喪偶、患嚴(yán)重疾病等）長(zhǎng)期的生活逆遇和挫折（如慢性病、家庭不和）個(gè)性問(wèn)題、缺乏社會(huì)支持等。臨床研究證實(shí):抑郁癥第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。..二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病與抑郁美國(guó)流行病調(diào)查顯示：神經(jīng)科病人伴發(fā)抑郁的約50%左右

第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。.PSD發(fā)病率高達(dá)20％～60％。20％為重癥抑郁。1/3的患者在其病后2年中發(fā)生抑郁。臨床表現(xiàn)與抑郁癥大致相同。對(duì)卒中患者10年隨訪，伴發(fā)抑郁者的死亡率為無(wú)抑郁患者的3.4倍。（1）卒中后抑郁（PSD）第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。..卒中后10年的死亡率和抑郁的關(guān)系

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0無(wú)抑郁伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)*Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-129生存率第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。..卒中后抑郁（PSD）病因1.PSD是社會(huì)－心理－生物學(xué)共同作用的結(jié)果。（1）PSD的發(fā)生與左額葉病損、右半球病損有關(guān)。①左半球損害②左前皮質(zhì)損害③左前半球損害其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。PSDPSD的發(fā)生與大腦損害引起的NE和5－HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦血管病變損害了紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路，影響了去甲腎上腺素能和5-羥色胺能的神經(jīng)通路，導(dǎo)致抑郁。第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。..紋狀體蒼白球丘腦皮質(zhì)回路大腦損害去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）之間平衡失調(diào)×導(dǎo)致抑郁第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。..PSD的病理及對(duì)預(yù)后的影響：（2）PSD與事件應(yīng)激有關(guān)。卒中后肢體癱瘓，造成患者心理應(yīng)激能力下降。流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)是在發(fā)生在卒中后3月-2年的發(fā)生率較高。PSD的死亡率是非PSD的3.4倍PSD延遲神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能損傷的恢復(fù)。第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。..PSD的治療SSRI是首選。舍曲林作用快、增加動(dòng)力、改善情緒有較好的作用，但年齡大，存在前列腺肥大就慎用。喜普妙：安全，起效快，效果好，可增加神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。也可配合使用路優(yōu)泰等。第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。..帕金森與抑郁帕金森伴發(fā)抑郁（PDD），發(fā)病率40%-50%。不少PD患者在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙之前就已發(fā)生抑郁。黑質(zhì)細(xì)胞受損，影響了去甲腎上腺素能、5-羥色胺能及多巴胺能神經(jīng)元及其經(jīng)路，使這三種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量下降。第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。帕金森與抑郁有較多報(bào)道稱PD伴抑郁病人運(yùn)動(dòng)遲緩和較重的肌強(qiáng)直者均較無(wú)抑郁癥狀者顯著，而無(wú)抑郁癥狀的病人則更多地表現(xiàn)為震顫，說(shuō)明肌強(qiáng)直與抑郁在發(fā)病機(jī)制上可能有更多的相同點(diǎn)。第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。PDD臨床表現(xiàn)PD患者的抑郁癥狀以情緒低落、焦慮為重，其中約一半符合重性抑郁障礙的診斷，一半符合心境惡劣的診斷。一些抗帕金森病的藥物，如金剛烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障礙。第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。

PDD治療SSRI為首選。這類藥物很少出現(xiàn)抗膽堿能副作用和心血管并發(fā)癥，因而特別適合PDD患者。5-HT具有協(xié)同基底節(jié)多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)，功能上補(bǔ)嘗多巴胺遞質(zhì)缺乏的作用。SSRIs通過(guò)抑制5-HT的再攝取及代謝，5－HT可提高動(dòng)作效果，動(dòng)作協(xié)調(diào)性。5－HT2A、5－HT3受體興奮可促進(jìn)DA的合成和釋放減輕PD癥狀。第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。

PDD治療較為嚴(yán)重的行動(dòng)遲緩型PD被認(rèn)為是共同缺乏多巴胺和5-HT兩種遞質(zhì)。SSRIs通過(guò)抑制5-HT的再攝取及代謝，增加突觸間隙5-HT的濃度，不但可治療抑郁，對(duì)癡呆、運(yùn)動(dòng)遲緩均有一定療效。5－HT可提高動(dòng)作效果、動(dòng)作協(xié)調(diào)性。5－HT2A、5－HT3受體興奮可促進(jìn)DA的合成和釋放減輕PD癥狀。第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。PDD治療5－HT2C受體興奮可促進(jìn)脈絡(luò)膜叢生成神經(jīng)生長(zhǎng)因子，阻滯腦細(xì)胞凋亡。5－HT1A受體興奮有擬DA能作用，同時(shí)可促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞生成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，阻止腦細(xì)胞凋亡。減緩PD進(jìn)行性惡化。NE可解除精神運(yùn)動(dòng)性阻滯。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。PDD治療舍曲林有抑制5-HT、DA再攝取作用也有良好的治療作用。喜酞普蘭無(wú)抗膽堿能作用，不加重記憶力減退，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)生長(zhǎng)因子的作用，抑制PD進(jìn)展。必要時(shí)可使用路優(yōu)泰、黛力新等。第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。..心血管疾病中的心理障礙

急性心梗病人45%合并抑郁，冠心病人40%合并抑郁，高血壓病人中20%合并抑郁。抑郁癥又可誘發(fā)、加重心血管疾病。伴發(fā)抑郁的冠心病患者長(zhǎng)期死亡率增加84%。第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙心血管疾病器質(zhì)性病變往往威脅人的生命，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降。給患者帶來(lái)軀體痛苦和精神痛苦，不少合并焦慮抑郁的病人未得到正確的診斷及恰當(dāng)?shù)奶幚?，延誤或加重病情，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了損失，也大幅度增加醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)資。第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙不明原因的胸痛患者有70%的患者雖經(jīng)冠脈造影為陰性。因胸痛依舊，其中44%仍繼續(xù)服用治療冠心病的藥物，這些患者的抑郁和焦慮量表評(píng)分顯著增高。冠狀動(dòng)脈痙攣占急性心肌梗塞的比例達(dá)10-15%，由于神經(jīng)體液因素引起血液動(dòng)力學(xué)改變或冠脈痙攣誘發(fā)粥樣斑塊破裂而發(fā)生的心肌梗塞比例更高。第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙病理機(jī)制（1）心理因素：人們都知道心臟是生命依托的最重要的臟器之一，心臟有病將直接、嚴(yán)重威脅患者的生命和社會(huì)功能，給人一個(gè)極大的心理威脅，使人產(chǎn)生一切即將結(jié)束的預(yù)感，抑郁心境就會(huì)自然產(chǎn)生。第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙（2）由于動(dòng)脈硬化，影響大腦功能，產(chǎn)生單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少，從而產(chǎn)生抑郁癥狀。（3）由于心臟病改變了患者的生活方式，限制了患者的活動(dòng)、飲食、工作等或不時(shí)住院，生存價(jià)值不能較好體現(xiàn)，悲觀情緒也會(huì)自然產(chǎn)生。第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙（4）心衰使腦缺氧，直接引起精神錯(cuò)亂（驚恐發(fā)作）。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心律失常等。其癥狀的嚴(yán)重程度與客觀檢查結(jié)果不相稱，持續(xù)性胸悶、胸痛、心悸，用一般藥物難以較好地緩解。第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙同時(shí)可見(jiàn)患者情緒低落，失眠、早醒，惡夢(mèng)、頭疼、記憶力下降，患者對(duì)自己的病特別關(guān)注，感覺(jué)增強(qiáng)，一個(gè)微小的變化往往就可引起患者的強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，憂心重重，認(rèn)為病很難治好，往往讓家人安排其后事。第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。心血管疾病中的心理障礙有人調(diào)查，冠脈造影正常的216例擬診為心臟神經(jīng)癥的患者中50%的男性和63%的女性符合廣泛性焦慮障礙的診斷20%符合驚恐障礙。癥狀發(fā)作時(shí)心臟分泌的腎上腺素增加而并非交感神經(jīng)張力過(guò)高。治療：首選喜酞普蘭、左洛復(fù)。第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。..心理因素相關(guān)的胃腸疾病1.心身疾?。ㄆ髻|(zhì)性）消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性膽囊炎、肝炎后綜合癥、膽囊術(shù)后綜合征。2.心身癥（功能性）IBS、FD、神經(jīng)性噯氣、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、習(xí)慣性便秘。(第七屆國(guó)際心身醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)1996年)第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。...二、抗抑郁藥物.西酞普蘭S-西酞普蘭氟西汀

帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

奈法唑酮

曲唑酮萬(wàn)拉法新米氮平丁胺苯丙酮MAOI

TCAs

SSRI5HT2ANTAG/SRI5羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺能抗抑郁劑NDRI/NARI

多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。抑郁焦慮障礙的治療選擇抗抑郁藥物要兼顧患者的臨床癥狀表現(xiàn)、藥物的副作用及耐受性。用藥要量體裁衣，把副作用變?yōu)檎饔?。第四十五?yè)，共八十頁(yè)。抑郁焦慮障礙的治療選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI):療效與TCA相當(dāng)，不良反應(yīng)少，是目前的一線抗抑郁藥物。SSRIs有6種（六朵金花）：1.Paroxetine2.Fluoxetine3.Fluvoxamine4.Srotraline5.Citalopram6.Escitalopram第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。SSRIs抗焦慮、抑郁作用所有的SSRIs具有一個(gè)共同的藥理特性，即阻斷5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，引起整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和體內(nèi)的5-羥色胺（5-HT)水平升高。特定腦區(qū)5-HT水平的升高產(chǎn)生了SSRIs的抗焦慮抑郁治療作用。但是，SSRIs對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的作用不具有區(qū)域特異性，在CNS某些區(qū)域和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT水平的升高導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。..賽樂(lè)特（帕羅西?。?/p>

唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療抑郁癥和全部五種焦慮障礙的藥物.①對(duì)5-HT再攝取抑制作用最強(qiáng)

②更強(qiáng)的抑制去甲腎上腺素再攝取

③對(duì)毒蕈堿受體有作用

④對(duì)NOS有抑制作用第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。..疾病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙+廣泛性焦慮社交焦慮強(qiáng)迫癥驚恐障礙抑郁障礙賽樂(lè)特?氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普蘭*處方請(qǐng)參閱中國(guó)版詳細(xì)醫(yī)師用藥指南。+此適應(yīng)癥在中國(guó)尚未批準(zhǔn)。SSRIs治療譜的有效性證據(jù)概要賽樂(lè)特

（帕羅西?。┦撬蠸SRIs中唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于全部五種主要焦慮障礙的藥物*Dataonfile.GlaxoSmithKline第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。......賽樂(lè)特

有效改善“難治性”和“頑固性”胃腸疾病癥狀在一項(xiàng)有433例經(jīng)臨床系統(tǒng)常規(guī)治療無(wú)效的胃腸疾病患者的試驗(yàn)中，加用賽樂(lè)特

每日晨時(shí)口服20毫克進(jìn)行治療，取得了較好的效果。10080604020084.6%治愈率(%)87.5%79.1%賽樂(lè)特

治療胃腸道癥狀的療效分析1.陶嘉詠、邵云弟等。鹽酸帕羅西汀(賽樂(lè)特

)片治療433例胃腸疾病的臨床報(bào)導(dǎo)?，F(xiàn)代消化及介入治療雜志功能性胃腸病專輯1999;4:53-5.92.6%100%吞咽障礙或吞咽不協(xié)調(diào)(n=10)大便次數(shù)及習(xí)慣改變(n=43)噯氣(n=82)腹痛或腹部不適感(n=128)惡心、嘔吐(n=156)第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。....賽樂(lè)特作用于NOS

帕羅西汀也作用于一氧化氮合成酶①抗焦慮作用在神經(jīng)突觸中含有大囊泡和小囊泡，在小囊泡中含有NE，大囊泡囊泡中含有NE+神經(jīng)肽Y。NE減少→抑郁癥→神經(jīng)肽Y減少→焦慮。

第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。...賽樂(lè)特作用于NOSNO：①參與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)。NO自由基衍生物是造成抑郁癥腦損傷的原因之一。NOS合成酶抑制劑有抗焦慮、抑郁作用。拮抗NOS抑制NO的產(chǎn)生有抗焦慮作用。第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。賽樂(lè)特作用于NOS②治療性功能亢進(jìn)。

NO←L－精氨酸←NOS←賽樂(lè)特↓GTP→GTP環(huán)化酶→cGMP→擴(kuò)張陰莖動(dòng)脈血管→勃起→磷酸二脂酶5↘

萬(wàn)艾可

↗GMP↘

勃起消退第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。氟西汀

.

最強(qiáng)的5-HT2C受體激動(dòng)劑。激動(dòng)5-HT2C受體，調(diào)節(jié)大腦去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)，因而引起激活作用和體重降低。這種藥理特性會(huì)對(duì)動(dòng)力缺乏的病人，如情緒低落、興趣減退、疲乏、精力缺乏等有良好治療作用。對(duì)貪食癥的焦慮也可緩解。氟西汀有激活作用，這可能會(huì)導(dǎo)致焦慮、失眠和激越。第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。氟西汀

治療強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫行為有較好的效果。遠(yuǎn)期療效優(yōu)于氯丙米嗪。主要作用于5－HT1D受體。減輕對(duì)含糖食品的渴求。減肥、治療糖尿病伴發(fā)抑郁。（5－HT2A中斷連續(xù)連續(xù)進(jìn)食，5－HT1B、2C抑制碳水化合物攝取）氟西汀可抑制其自身代謝酶CYP2D6,其半衰期48～72小時(shí)，多次使用則可延長(zhǎng)至132小時(shí)。第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。氟伏沙明

對(duì)

1受體有激動(dòng)作用

結(jié)合位點(diǎn)調(diào)節(jié)大腦某些腦區(qū)的多巴胺釋放，調(diào)節(jié)NMDA型谷氨酸受體，也參與了P物質(zhì)的調(diào)節(jié)。這些受體都被證明有重要的抗遺忘作用，對(duì)記憶損害有正性調(diào)節(jié)作用。氟伏沙明對(duì)焦慮譜系強(qiáng)迫障礙、體象障礙、神經(jīng)性貪食癥、盜竊癖、病理性賭博、購(gòu)物狂也有良好治療效果。對(duì)緩解酒精戒斷后的焦慮有較好效果。第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。氟伏沙明對(duì)CYP2D6、3A4、2C19、1A2、2C9等有強(qiáng)的抑制作用，可致TCA、抗精神病藥、抗癲癇藥、β－受體阻滯劑、地高辛、華法令等濃度升高，造成中毒，尤其具有心血管疾病的患者是不能應(yīng)用的。第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。舍曲林舍曲林獨(dú)具對(duì)多巴胺再攝取的抑制作用，既可改善帕金森病癥狀，也增強(qiáng)愉快感、認(rèn)知功能，改善注意、思維能力第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。舍曲林舍曲林對(duì)心臟快速鈉通道無(wú)阻滯作用，一般無(wú)心臟毒性危險(xiǎn)?？捎行У刂委煵环€(wěn)定性心絞疼患者的情緒癥狀和伴發(fā)的抑郁癥狀，并能安全有效地治療與冠心病共病的焦慮抑郁癥狀。舍曲林藥物相互作用少，老年期抑郁、等有效、安全。第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。

西酞普蘭——選擇性最強(qiáng)的SSRI西酞普蘭帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林H1第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。....對(duì)組胺（H1）受體的親和力較高1)OwensM.J.etal,2001;2)FawcettJ.etal,19983)BloklandA.etal,200.4)SmithPJetal,1986.5)RichelsonE.etal,1994.6)KayG.G.etal,2000.7)MuthEAetal,1991.8)RombautNEIetal,1994.第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。

西酞普蘭作用特點(diǎn)對(duì)組胺受體（H1)具有親和力最高，該特性可以產(chǎn)生引起鎮(zhèn)靜、嗜睡，消化道癥狀副作用較少，很少影響食欲.西酞普蘭是選擇性最強(qiáng)的5－HT再攝取抑制劑，是安全、有效、廣譜的SSRI。對(duì)5－HT2C、5－HT2A受體很少結(jié)合，一般不會(huì)引起焦慮，同時(shí)增加5－HT釋放。第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。西酞普蘭作用特點(diǎn)對(duì)缺血期間細(xì)胞外興奮性氨基酸水平升高有抑制作用。對(duì)抑郁有較好的治療作用；對(duì)心臟、腦供血也有改善作用。改善認(rèn)知功能，提高精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)并能維持注意力，明顯減少選擇反應(yīng)時(shí)間。(認(rèn)知功能是指人腦對(duì)信息分辨、整合、加工處理的功能，并在此基礎(chǔ)上形成解決問(wèn)題、完成任務(wù)的綜合能力，包括視覺(jué)追蹤、工作記憶、邏輯推理、與計(jì)劃能力。）NathanP.Volumetransmissionasamechamismoftime-dependentsenisitiontoantidepressanttherapy.AmaedHypotheses,2000,54(6):1023-1024第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。西酞普蘭作用特點(diǎn)可用于重癥抑郁急性期和維持期的治療。用于治療強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、恐怖癥、軀體疾病伴發(fā)抑郁、老年期抑郁、焦慮障礙。用于腦器質(zhì)性病變的抑郁。第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。....Citalopram顯著改善抑郁癥狀精神抑郁認(rèn)知障礙睡眠障礙精神運(yùn)動(dòng)遲滯*P<0.05JosephMendelsetal.APA1997與基線相比的平均變化****療程4周HAMD第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。....西酞普蘭與米氮平治療焦慮障礙比較

HAM-A(LOCF)weeksLeinonen,CINP2000-20-16-12-8-40024681012141618202224HAM-A:從基線的變化瑞美隆(n=108)西酞普蘭(n=116)*p<0.05第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。..PatrisMetal.IntClinPsychopharmacol1996;11:129-136.Citalopram比氟西汀更快達(dá)到臨床痊愈

12468（周）西酞普蘭20mg(n=153)氟西汀20mg(n=161)患者達(dá)到臨床治愈的百分比(MADRS<12)806040200%P=0.034★第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。..Citalopram比舍曲林更有效StahlSMetal,SocietyofBiologicalPsychiatry2000;48:894-901012346812162024（周）0-5-10-15-20*?**?***?**?****?********安慰劑(n=107)舍曲林50-150mg(n=106)西酞普蘭20-60mg(n=103)

*

與安慰劑相比

P<0.05**

與安慰劑相比

P<0.01?

與舍曲林相比P<0.05

與基線相比的平均變化MADRS第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。..西酞普蘭抗焦慮療效顯著HAMD量表第十項(xiàng)精神性焦慮N=650S.Montgomeryetal.AnxietyDisorderAssociationofAmerica,20000246治療（周）*

P<0.05**

P<0.01***

P<0.001

-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20安慰劑N=12910mgN=13120mgN=13040mgN=13160mgN=129****************************與基線相比的變化第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。PPT內(nèi)容概述綜合醫(yī)院中的

焦慮抑郁的識(shí)別和治療。是一種情感性精神病,是一組以情感低落為基本特征的精神障礙。廣泛性焦慮是以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中。PSD發(fā)病率高達(dá)20％～60％。1.PSD是社會(huì)－心理－生物學(xué)共同作用的結(jié)果。其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)是在發(fā)生在卒中后3月-2年的發(fā)生率較高。5-HT具有協(xié)同基底節(jié)多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)，功能上補(bǔ)嘗多巴胺遞質(zhì)缺乏的作用。5－HT可提高動(dòng)作效果，動(dòng)作協(xié)調(diào)性。5－HT2A、5－HT3受體興奮可促進(jìn)DA的合成和釋放減輕PD癥狀。5－HT可提高動(dòng)作效果、動(dòng)作協(xié)調(diào)性。舍曲林有抑制5-HT、DA再攝取作用也有良好的治療作用。冠狀動(dòng)脈痙攣占急性心肌梗塞的比例達(dá)10-15%，由于神經(jīng)體液因素引起血液動(dòng)力學(xué)改變或冠脈痙攣誘發(fā)粥樣斑塊破裂而發(fā)生的心肌梗塞比例更高。NE減少→抑郁癥→神經(jīng)肽Y減少→焦慮第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。..喜酞普蘭－不良反應(yīng)最少的SSRI

.AdaptedfromEdwardsJG&AndersonI.Drugs1999;57:507-533上市后兩年內(nèi)可能的藥物不良事件報(bào)告數(shù)量不良反應(yīng)25612167206862461總計(jì)76297183218322其他（心血管、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，性功能障礙等）191146796222精神（攻擊性，激越，焦慮，意識(shí)混亂等）54206106116307神經(jīng)（頭痛，顫抖，感覺(jué)異常）42276129113563全身（眩暈，疲倦，易激惹，鎮(zhèn)靜，失眠等）49255196143954胃腸道（腹痛，惡心，嘔吐，口干等)喜酞普蘭帕羅西汀舍曲林氟西汀氟伏沙明第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。.西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明.Dewan&Anand.JNervMentDis1999;187:98-101.西酞普蘭引起胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較低010