房顫護(hù)理查房房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫定義、病因1房顫臨床表現(xiàn)2房顫分類3房顫危害4房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫定義:心房顫動的簡稱，指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，是一種極為常見的快速性心律失常，也是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂.發(fā)病機(jī)制：研究證實，肺靜脈及其周圍的心房組織是房顫維持的關(guān)鍵部位。一方面來自肺靜脈的局灶快速興奮在此處易于出現(xiàn)顫動樣傳導(dǎo)，另一方面，在此容易形成折返激動，從而房顫更容易維持。房顫護(hù)理查房八組-1-3病因心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%房顫護(hù)理查房八組-1-3ECG特征：P波消失出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定，頻率350～600次/分鐘心室律極不規(guī)則QRS波群形態(tài)一般正常【心房顫動】

房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫分類

——初發(fā)房顫：既往房顫病史，初次發(fā)現(xiàn)

——陣發(fā)性房顫：7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)為竇性心律者，一般持續(xù)時間<48小時

——持續(xù)性房顫：持續(xù)7天以上需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)為竇性心律

——持久性性房顫：房顫持續(xù)，藥物或電擊轉(zhuǎn)律失敗或不打算轉(zhuǎn)律

——長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過一年，擬行導(dǎo)管或外科消融CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3癥狀心悸---感到心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者容易感到疲勞眩暈---頭暈眼花或者昏倒胸部不適---疼痛，壓迫或者不舒服氣短---在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難誘發(fā)或者加重心臟疾患的癥狀，如心絞痛,心力衰竭房顫護(hù)理查房八組-1-3體征心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率

房顫護(hù)理查房八組-1-3血栓形成與栓塞腦卒中肺栓塞肢體動脈栓塞

房顫時血栓發(fā)生率房顫的危害房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高房顫護(hù)理查房八組-1-3對心功能的影響、房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病影響生活質(zhì)量增加死亡率——健康人群的兩倍

房顫的危害房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫病人的治療要點1.積極尋找和治療房顫，控制誘發(fā)因素2.控制心率治療（一般把心室率控制的目標(biāo)為靜息時在60—80次/分，輕微活動后控制在100次/分以內(nèi)）3轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心率的治療4抗凝治療治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；控制房顫發(fā)作時的快速心室率；預(yù)防房顫的血栓栓塞或卒中并發(fā)癥CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫的相關(guān)治療抗栓治療同步直流電復(fù)律

導(dǎo)管消融治療4123藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制

急性房顫的處理5房顫護(hù)理查房八組-1-3

治療流程房顫初發(fā)或永久抗凝控制室率復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重控制心室率抗凝復(fù)律（電或藥物）失敗或不能維持

射頻消融反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫有結(jié)構(gòu)異常、心衰胺碘酮首選無效射頻消融無結(jié)構(gòu)異常（肥厚、擴(kuò)大）Ⅰ類或Ⅲ類（胺碘酮無效）胺碘酮射頻消融房顫護(hù)理查房八組-1-3抗栓治療1.并發(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫極重要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。2.華法林是房顫時預(yù)防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥（在用藥時的抗凝效果需要抽血化驗INR來證實)

華法林3mgpo.Qn速碧林0.6mlih每12小時一次

→房顫的相關(guān)治療CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3藥物復(fù)律適用藥物：胺碘酮（可達(dá)龍）鹽酸胺碘酮0.2gpo.Tid；普羅帕酮;；索他洛爾奧美拉唑鈉10mgpo.Qd

適用人群：a.發(fā)作頻繁或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫病人；b.持續(xù)性房顫不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者→CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥：房顫持續(xù)發(fā)作伴血流動力學(xué)障礙者首選治療：電復(fù)律之前先給于抗心律失常的藥物（胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率）禁忌癥：對于洋地黃中毒的患者，禁用DCC→缺點：需要住院且不具有維持竇性心律的作用

CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3導(dǎo)管消融治療定義：心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablation）是通過心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特定部位的心肌細(xì)胞，消除病灶，治療心律失常的介入性技術(shù)，特別是對于竇性心律失常有著很好的療效。CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3↓

結(jié)間束↓

房室結(jié)↓

房室束↓

左右束支↓

浦肯野氏纖維

竇房結(jié)

正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)房顫護(hù)理查房八組-1-3射頻的過程95﹪左右陣發(fā)性房顫與肺靜脈有密切的關(guān)系，一般人有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房，該手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行，病人采取平臥位，術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾。醫(yī)生穿刺靜脈（首選股靜脈）在X線的指導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過靜脈送到右心房，在左方和右方間的房間隔處，醫(yī)生選擇一出相對薄弱的地方進(jìn)行穿刺，這樣導(dǎo)管就從右方到達(dá)左房。由于肺靜脈開口在左方的后壁因而導(dǎo)管的操作主要在左方進(jìn)行，導(dǎo)管頭端可以操作定位，記錄局部心臟電活動，產(chǎn)生熱量，利用導(dǎo)管頭端發(fā)放射頻電流產(chǎn)生熱量，消融掉導(dǎo)致房顫發(fā)作的異常心機(jī)組織CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3適應(yīng)癥1.發(fā)作頻繁陣發(fā)性的房顫或有癥狀的持續(xù)的患者2.藥物治療無效或不愿意服用藥物的患者3.不能耐受抗心律失常的藥物或用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的患者4.已經(jīng)植入永久性的心臟起搏器或人工瓣膜的患者5.年齡﹤8y，年齡﹥80y（一般視情況而定）

CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3術(shù)前注意事項

一、電生理檢查和射頻消融術(shù)一般需要住院進(jìn)行，需要常規(guī)實驗室檢查（包括心電圖和血液化驗等）。二、飲食注意事項：手術(shù)前6-8小時內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。三、告訴醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術(shù)前3-5天停用所有抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會影響到檢查結(jié)果。四、告訴醫(yī)生對藥物過敏情況。CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3五射頻消融術(shù)的護(hù)理：1一般護(hù)理：術(shù)前：備皮，宣教，完善檢查術(shù)后：協(xié)助搬運病人，術(shù)后宣教，飲食指導(dǎo)

2并發(fā)癥的觀察：生命體征變化：心率，心律，Bp，體溫，神志病人主述：胸悶，氣短，胸痛，咳嗽，出汗，頭暈，視物模糊，肢體活動障礙…….傷口觀察：出血，血腫，傷口雜音，足背動脈搏動3心理護(hù)理房顫?？谱o(hù)理觀察要點房顫護(hù)理查房八組-1-3成功率房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征等心律失常一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上，而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常成功率可以達(dá)到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到80～90%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到60～80%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。手術(shù)并發(fā)癥：血胸，氣胸，心包壓塞，血栓栓塞食管瘺，心律失常，迷走神經(jīng)反射CompanyLogo房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫護(hù)理查房八組-1-3急性房顫的處理急性房顫包括兩種情況：（1）初發(fā)房顫（2）陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期?！R床實用的分類（1）血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫：又可分為發(fā)作持續(xù)時間<48h者和≥48h者。（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。房顫護(hù)理查房八組-1-3血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫控制心室率：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首先控制心室率，將心室率控制在100次/min以下，最好在70~90次/min?？蛇x用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）或洋地黃制劑（毛花苷丙等）；對于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜使用上述藥物，宜首選電復(fù)律。→

房顫護(hù)理查房八組-1-3血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如沒有禁忌證，即刻予以同步直流電復(fù)律；對于永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)立即控制心室率。房顫合并預(yù)激綜合征時，如心室率過快（>200次/分）時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律?！?/p>

房顫護(hù)理查房八組-1-3病例介紹

一、一般資料姓名：李二喜性別：男年齡：45y職業(yè)：農(nóng)民文化程度：小學(xué)入院方式：步行入院診斷：持續(xù)房顫房顫護(hù)理查房八組-1-3二、主觀資料

主訴：活動后胸悶一年現(xiàn)病史：患者一年前出現(xiàn)活動后胸悶，多次查心電圖為房顫。規(guī)律服用阿司匹林，效果不明顯，未予其他治療。今為行射頻消融術(shù)，“心房顫動”收入我科。既往史：既往無高血壓、冠心病、糖尿病。用藥史：規(guī)律服用阿司匹林

家族史：否認(rèn)家族中有遺傳病史。房顫護(hù)理查房八組-1-3三、客觀資料：

輔助檢查：

2013--11--14

全血細(xì)胞分析+ABO+Rh：血紅蛋白162.0g/l

甲功五項測定、糖化血紅蛋白、免疫各項指標(biāo)正常

2013--11--16

超聲心電圖：未見明顯異常

經(jīng)食道超聲心動圖：未聞及左心耳血栓回音

2013--11--18

PT+A+APTT:INR值為1.11

房顫護(hù)理查房八組-1-3四、身體評估

T:36.2℃P:112次/分R:16次/分

BP：140/100mmHg

查體未見異常

房顫護(hù)理查房八組-1-3五、住院經(jīng)過

患者于2013-11-14九時步行入院。入院時T:36.2℃P:112次/分R:16次/分BP：140/100mmHg患者無不適主訴，及時做入院宣教，向病人介紹病房環(huán)境及病房相關(guān)制度，遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、甲亢五項等各項檢查。2013--11-15患者主動向護(hù)士了解射頻知識，責(zé)任護(hù)士予以詳細(xì)介紹，并制定相關(guān)學(xué)習(xí)計劃。遵醫(yī)囑給予抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013--11-17局麻下行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，出院。

房顫護(hù)理查房八組-1-3護(hù)理房顫護(hù)理查房八組-1-3?？谱o(hù)理觀察此病人的護(hù)理房顫護(hù)理查房八組-1-3房顫專科護(hù)理觀察要點一癥狀觀察：1心悸，胸悶，氣短，脈搏短絀，血壓下降。二并發(fā)癥的觀察：腦卒中，心衰

1腦卒中：頭暈，言語不清，肢體活動障礙，輔助檢查：CT

2心衰：喘憋明顯，聽診雙肺啰音，夜間不能平臥輔助檢查：超聲心動房顫護(hù)理查房八組-1-3三用藥觀察：1抗凝藥：化驗：INR，Hb出血癥狀觀察：粘膜（牙齦，眼底，口腔），皮膚出血點，黑便2抗心律失常藥：觀察：心率，心律，BP變化，肝功能，肺功能，甲功靜點胺碘酮：靜脈炎（4h換手）房顫專科護(hù)理觀察要點房顫護(hù)理查房八組-1-3

四心理護(hù)理：

心悸頭暈，精神憂慮，心理負(fù)擔(dān)重加強(qiáng)與病人溝通,講解房顫治療方法，注意事項及遠(yuǎn)期療效。增強(qiáng)病人的信心和勇氣。患者表現(xiàn)護(hù)理措施房顫?？谱o(hù)理觀察要點房顫護(hù)理查房八組-1-3此病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷：1.心輸出量減少：與房顫發(fā)作時心肌有效收縮減少有關(guān)2.知識缺乏：缺乏射頻消融術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項的知識3.潛在并發(fā)癥：腦血栓形成術(shù)后護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：傷口出血房顫護(hù)理查房八組-1-32013--11--149AM

心輸出量減少：

與房顫發(fā)作時心肌有效收縮減少有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人主訴胸悶癥狀得以緩解房顫護(hù)理查房八組-1-3護(hù)理措施1.評估患者產(chǎn)生胸悶的原因和程度2.環(huán)境與休息：保證病室溫濕度適宜，環(huán)境適宜。護(hù)士操作應(yīng)相對集中，保證病人有充足的休息時間。3.活動：入院宣教囑患者病室內(nèi)活動，活動量以自己不感覺勞累為主。4.每天監(jiān)測血壓和脈搏，記錄在護(hù)理記錄單上評價：2013-11-195PM預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)，病人住院期間胸悶癥狀得以緩解房顫護(hù)理查房八組-1-32013--11-149AM

潛在并發(fā)癥：腦血栓形成預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測病人的INR值，控制INR1.8~2.5，若INR值過低或過高，及時通知醫(yī)生，調(diào)整用藥劑量，使患者住院期間未發(fā)現(xiàn)血栓。房顫護(hù)理查房八組-1-3護(hù)理措施：1.評估病人的凝血情況2.術(shù)后觀察患者神志、呼吸、足背動脈搏動及術(shù)肢皮膚皮溫皮色的變化2.遵醫(yī)囑應(yīng)用速碧林0.6ml每12小時一次進(jìn)行抗凝治療。并定期抽血測INR，及時告知醫(yī)生數(shù)值，調(diào)整劑量，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。3.觀察注射部位皮膚情況，更換注射部位，以免壞死評價：2013--11-195PM預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)，患者住院期間未發(fā)生血栓，與11-195PM好轉(zhuǎn)出院。INR值1.9房顫護(hù)理查房八組-1-3

2013--11-152PM

知識缺乏：

與缺乏射頻術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項知識有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)患者能描述手術(shù)中的感受和術(shù)后注意事項房顫護(hù)理查房八組-1-3護(hù)理措施1.評估患者射頻知識缺乏的程度，理解能力及文化程度2.入院宣教：用簡單明了的話講解射頻知識，鼓勵病人和家屬閱讀走廊的房顫宣傳墻。3.制定學(xué)習(xí)計劃，提供房顫宣傳手冊，利用圖片學(xué)習(xí)射頻知識，2次/天，10min4,指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后注意事項傷口處需沙袋加壓包扎6小時，然后制動2小時后改為紗布包扎。并記錄改包扎的時間，及時觀察傷口周圍有無滲血，血腫。術(shù)后無不適可進(jìn)食，宜食用易消化食物，盡量不吃豆?jié){、雞蛋、牛奶等易脹氣食物評價：2013--11--176PM預(yù)期目標(biāo)完全實現(xiàn)，患者及家屬能按學(xué)習(xí)的術(shù)后注意事項做房顫護(hù)理查房八組-1-32013--11-175PM

潛在并發(fā)癥：傷口出血與股靜脈穿刺有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：24小時內(nèi)護(hù)士要密切觀察患者穿刺局部有無滲血及血腫的行程，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)生，進(jìn)行處理。房顫護(hù)理查房八組-1-3護(hù)理措施：1.評估患者穿刺局部有無出血的征兆2.嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓和心率，并做好記錄。3.嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血和血腫的形成4.摸病人足背動脈，觀察雙側(cè)足背動脈是否搏動一致5.早交班前，巡視病房，觀察傷口處有無滲血和血腫。并囑患者不要做下蹲動作，廁所選坐便器，以免傷口出血。評價：2013--11-185PM預(yù)期目標(biāo)完全實現(xiàn)，病人血壓120/80mmHg心率80次/分病人已下地行走，觀察傷口未發(fā)生出血房顫護(hù)理查房八組-1-3健康指導(dǎo)房顫護(hù)理查房八組-1-3