肺部真菌感染—念珠菌感染預見or遇見施毅南京軍區(qū)南京總醫(yī)院1精品PPT|借鑒參考第一頁，共五十七頁。主要內容感染途徑感染機制

預見

抗真菌治療時機2精品PPT|借鑒參考第二頁，共五十七頁。3精品PPT|借鑒參考第三頁，共五十七頁。肺部真菌感染分類4精品PPT|借鑒參考第四頁，共五十七頁。劉又寧，等.

近十年臨床確診肺真菌病的多中心回顧性調查.

中華結核和呼吸雜志.

2011,(2)曲霉菌,

37.9隱球菌,

15.6

念珠菌,

34.2中國肺真菌病十年流調

孢子菌,

4.8毛霉菌,

2.149.8%5精品PPT|借鑒參考第五頁，共五十七頁。血液標本—菌種分布（2012年CHIF-NET：621株）隱球菌,3.10%

念珠菌,96.90%6精品PPT|借鑒參考第六頁，共五十七頁。支氣管原性繼發(fā)性原發(fā)性Lehrnbecher

T,

et

al.

Journal

of

Infection

(2010)

61:259-265一項有關肺侵襲性真菌感染的尸檢研究7精品PPT|借鑒參考第七頁，共五十七頁。關注繼發(fā)性肺念珠菌病，關鍵是警惕念珠菌血癥

高危因素

+

念珠菌檢測

血液和血管裝置培養(yǎng)

眼底檢查8精品PPT|借鑒參考第八頁，共五十七頁。念珠菌感染具有播散性

念珠菌性眼內炎

慢性播散性念珠菌病

泌尿道念珠菌感染

外陰陰道念珠菌病中樞神經系統(tǒng)念珠菌病

心血管系統(tǒng)念珠菌感染

念珠菌性骨關節(jié)感染

皮膚黏膜念珠菌病9精品PPT|借鑒參考第九頁，共五十七頁。血培養(yǎng)累計檢出率(%)60%85%95%100%80%60%40%20%

0%100%1234

同一部位反復培養(yǎng)顯示白念珠菌檢出率增加?

研究結果：血培養(yǎng)≥3次，白念珠菌的檢出率高?

如果要求檢出率>99%，血培養(yǎng)應盡可能達到4次

培養(yǎng)4次

血培養(yǎng)次數Andrew

Lee,

et

al.

JOURNAL

OF

CLINICAL

MICROBIOLOGY.10精品PPT|借鑒參考第十頁，共五十七頁。Pittet

D.Ann

Surg

1994，220(6):751-758?

一項為期6個月的前瞻性隊列研究，研究對象為外科ICU和新生兒ICU患者多部位檢出念珠菌的意義特異性更高11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共五十七頁。

多部位檢出陽性更有可能發(fā)展為感染?

在證實有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者為單部位定植，71.1%

的患者為多部位定植Leon

G,Crit

Care

Med

2006

,34.(3):730-73712精品PPT|借鑒參考第十二頁，共五十七頁。2001,4.14-16.

Washington

D.C.

U.S.A.

Abstracts

P25Patricia

Munoz

et

al,Intermation

Journal

of

Antimicrobial

Agents

15,2000;83-90

念珠菌檢出及血流感染

有相應高危因素

同時在兩個部位，兩次以上找到真菌，排除污染，即使患者無明顯的發(fā)熱等癥狀，也要考慮有深部真菌感染

在同一部位

2

次或

2

次以上發(fā)現同一真菌，其發(fā)生真菌血癥的危險性大約是

30%-50%

這種危險性的增長隨著真菌寄殖部位的增多或真菌生長密度增加而增加13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共五十七頁。2011

ATS肺部真菌感染治療指南

繼發(fā)性肺念珠菌?。?/p>

按念珠菌血癥治療Am

J

Respir

Crit

Care

Med

2011;183:96-12814精品PPT|借鑒參考第十四頁，共五十七頁。小

結?

肺部感染途徑眾多，除了關注原發(fā)性感染，不能遺漏繼發(fā)性感染，

特別是警惕念珠菌血癥播散?

念珠菌感染具有播散性，多次多部位能提高早期診斷率15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共五十七頁。16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共五十七頁。屏障破壞

解剖學屏障

免疫屏障

真菌多部位定植高密度定植肺部真菌感染機制

廣譜抗生素使用念珠菌

感染

啟動念

珠菌感

染治療17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共五十七頁。18念珠菌感染的發(fā)生—藥物的選擇作用腔道內念珠菌的比例很小念珠菌丟失了腔道生態(tài)菌群的定植抗力作用而大量繁殖廣譜抗生素

量變

的應用

經過抗生素的作用

敏感菌株被殺滅，

念珠菌被選擇,

質變念珠菌被選擇為優(yōu)勢菌群18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共五十七頁。念珠菌與曲霉感染屏障破壞因素比較侵襲性念珠菌?。憾ㄖ?屏障破壞

屏障破壞

?

廣譜抗菌藥物

?

念珠菌定植

?

屏障破壞?

移植受者?

營養(yǎng)不良–––––皮膚屏障消化道屏障呼吸道屏障泌尿道屏障粒缺侵襲性曲霉?。杭毎庖呷毕?/p>

細胞免疫缺陷

?

原發(fā)性免疫缺陷

?

AIDS

?

長時間嚴重粒缺

?

皮質激素19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共五十七頁。念珠菌感染高危因素——屏障破壞解剖學屏障

呼吸系統(tǒng)疾病

機械通氣

深靜脈置管

留置導尿管

腸外營養(yǎng)

腹腔大手術

胃腸道手術

免疫屏障血液系統(tǒng)惡性腫瘤

實體腫瘤

糖尿病

粒減20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共五十七頁。呼吸系統(tǒng)疾病造成氣道結構改變21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共五十七頁。侵入性操作導致真菌感染的機制

侵入性操作

(如深靜脈導管放置>

2

周、氣管插管、氣管切開、留置尿管/

胃管、腹腔引

流管及胸腔引流管等)真菌感染的機會增加1.

劉雪燕,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2005;15(1):31-322.

楊亞梅,等.護理研究.2009;23(6):1631-1632

自然、局部機械

防御機制被破壞1屏障功能受損真菌易在管壁附著

形成生物膜操作過程中被污染2

將真菌帶入體內222精品PPT|借鑒參考第二十二頁，共五十七頁。全胃腸外營養(yǎng)易致真菌感染的機制

胃腸外營養(yǎng)(TPN)營養(yǎng)匱乏性腸黏膜萎縮腸道屏障功能受損腸道真菌感染的機會增加腸道細菌、真菌易位周竹超

等.中國抗感染化療雜志2004;4(4):219-22TPN

溶液為高滲液體，pH

值偏酸性適宜真菌生長23精品PPT|借鑒參考第二十三頁，共五十七頁。侵襲性真菌感染患者中存在該項高危因素的比例(%)解剖學屏障破壞增加ICU患者侵襲性真菌感染機率2004年12月-2005年11月10所醫(yī)院ICU的318例重癥膿毒血癥患者

發(fā)生侵襲性真菌感染的高危因素分析Guo-Hao

Xie,

et

al.

Critical

Care.

2008;

12:R5.78.9%82.2%93.3%56.7%54.4%0%60%40%20%80%100%n=71n=74n=84n=51n=49機械通氣中心靜脈插管留置導尿管動脈導管插入術

全胃腸外營養(yǎng)24精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共五十七頁。PPT內容概述肺部真菌感染—念珠菌感染。劉又寧，等.近十年臨床確診肺真菌病的多中心回顧性調查.中華結核和呼吸雜志.2011,(2)。高危因素+念珠菌檢測。?研究結果：血培養(yǎng)≥3次，白念珠菌的檢出率高。?如果要求檢出率>99%，血培養(yǎng)應盡可能達到4次。PittetD.AnnSurg1994，220(6):751-758。念珠菌感染高危因素——屏障破壞。1.劉雪燕,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2005。2.楊亞梅,等.護理研究.2009。4(4):219-22。TPN溶液為高滲液體，pH值偏酸性。2004年12月-2005年11月10所醫(yī)院ICU的318例重癥膿毒血癥患者。吳文娟，等.診斷學理論與實踐.2009。流行病學數據來自于KISS(德國院內感染監(jiān)測系統(tǒng))。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2007。每周兩次篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個部位，標本進行定量培。56第二十五頁，共五十七頁。念珠菌首先必須識別宿主細胞表面的相應受體，與細胞發(fā)生作用從而黏附于細胞表面，是念珠菌定植的關鍵念珠菌要長期生存必須有一定的定植環(huán)境，如氧化-還原電勢、PH值和營養(yǎng)物質等要能滿足定植念珠菌的需要必須有相當數量的念珠菌，一部分念珠菌會因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的念珠菌也會隨上皮細胞的代謝活動而被排除

識別宿主細胞表面相應受體

念珠菌定植相當數量的念珠菌

一定的定植環(huán)境念珠菌感染高危因素——念珠菌定植吳文娟，等.診斷學理論與實踐.2009;8(5):481-483.26精品PPT|借鑒參考第二十六頁，共五十七頁。念珠菌正常部位定植-感染

我國社區(qū)與院內白色念珠菌正常部位定植（%）口咽部腸道皮膚泌尿道陰道社區(qū)健康人群住院患者7.0823.036.6018.910.994.291.557.274.6313.57

其他念珠菌，隱球菌，曲霉，接合菌及新月孢子菌等一般

不屬于正常菌群，一旦陽性并排除污染后即有意義95%的粒細胞減少的病人，84%的非粒細胞減少的病人中所發(fā)生真菌感染都與他們先前所寄殖的真菌是一致的。

Presented

Focus

on

Fungal

infections

II.

2001,4.14-16.27精品PPT|借鑒參考第二十七頁，共五十七頁。一項為期4年的研究，納入6個中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。定植菌檢出率最多為白念珠菌(68.7%)，其次是光滑念珠菌(20.1%)和熱帶念珠菌(13.1%)。1.Ergin

F,et

al.

Mikrobiyol

Bul.2013

Apr;47(2):305-17.2.Azoulay

E,et

al.Chest.2006

Jan;129(1):110-7.

念珠菌定植在住院患者中最常見念珠菌可在健康人群中少量定植，而住院患者念珠菌定植率可高達80%1，呼吸道定植最為常見，以白念珠菌感染為主2。

20.1%13.1%68.7%白念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌28精品PPT|借鑒參考第二十八頁，共五十七頁。導管相關性尿路感染%7.07.84.710.46.38.7010Christine

Geffers,

et

al.Dtsch

Arztebl

Int

2011;

108(6):

87–93

泌尿系念珠菌定植發(fā)生率高

586個ICUs中導管相關性尿路感染

-

白色念珠菌繼大腸埃希菌，腸球菌和銅綠假單胞菌排第四位

-

白色念珠菌ICU導管相關性尿路感染率為8.7%

-

內科ICU最高12.5%

流行病學數據來自于

KISS

(德國院內感染監(jiān)測系統(tǒng))

20

12.5

10.029精品PPT|借鑒參考第二十九頁，共五十七頁。Meersseman

W,

et

al.

Intensive

Care

Med.2009

Sep;35(9):1526-31.一項為期2年的研究，對ICU死亡患者進行尸檢，有135例病例確診肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。

重癥醫(yī)學科是念珠菌定植的重災區(qū)重癥監(jiān)護病房有多達57%的患者存在念珠菌定植。

57%檢出念珠菌30精品PPT|借鑒參考第三十頁，共五十七頁。

判斷念珠菌定植與感染——念珠菌定植指數美國IDSA

2009年念珠菌感染治療指南指出，呼吸道分泌物中分離到的念珠菌并不意味著侵襲性念珠菌病。目前有研究探討“念珠菌定植指數(CI)”及“念珠菌校正定植指數(CCI)”的臨床應用：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2007;11(46):960-966.??每周兩次篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個部位，標本進行定量培養(yǎng)，計算陽性標本所占比例–

CI的診斷閾值為口咽/直腸拭子標本培養(yǎng)≥1CFU、胃液/尿≥102CFU/ml、痰

≥104CFU/ml–

對于CCI則需口咽/直腸拭子標本培養(yǎng)≥102CFU、胃液/尿液/痰≥105CFU/ml當定植指數(CI)≥0.5或校正定植指數(CCI)≥0.4時有意義31精品PPT|借鑒參考第三十一頁，共五十七頁。朱迎鋼，瞿介明.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2011;9(10):421-423.通常來說,臨床常見念珠菌-細菌交互感染部位念珠菌定植是發(fā)生院內感染的先兆。

口腔

呼吸道和肺燒傷傷口生殖系統(tǒng)皮膚和血管腹腔內泌尿道與導管

念珠菌定植是發(fā)生院內感染的先兆定植菌的致病性是相對的,

臨床上無法通過患者的臨床表現經驗診斷至屬或種,

實驗室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術確定其是感染病原菌還是定植菌。32精品PPT|借鑒參考第三十二頁，共五十七頁。定植

念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部

無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定

植菌鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索高密度定植，多部位定植

高密度定植多部位定植

患者出現口腔、氣道粘膜白斑，痰液粘稠拉絲

患者出現粘膜破損

念珠菌菌尿菌落計數≥1

X

104

CFU/mL時，在嚴重疾

病患者中預示侵襲性念珠菌病(IC)

在多個部位檢出定植

當患者存在免疫力低下等高危因素時，應立即開始抗真

菌治療33精品PPT|借鑒參考第三十三頁，共五十七頁。

真菌定植影響細菌的生理狀態(tài)真菌可以影響細菌的行為能力和生存狀態(tài)1。細菌或真菌的毒力作用受到多重微生物的綜合作用影響。例如，分泌型生物分子(如金合歡醇)可以介導多重細菌和真菌之間的作用2。1.Carneiro

HA,et

al.

World

J

Surg.2011

Dec;35(12):2650-9.2.Davis-Hanna

A,et

al.Mol

Microbiol.

2008

Jan;67(1)47-62.細菌真菌34精品PPT|借鑒參考第三十四頁，共五十七頁。革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌革蘭陽性球菌念珠菌

金合歡醇

細菌QS分子b.化學交換：不同的細菌菌體可能產生一些影響念珠菌形態(tài)學的小分子物質

e.對宿主免疫應答的影響

菌絲

a.物理作用，包括：細菌附著于真菌表面或

聚集于真菌細胞周圍

多巴胺

乙醇

c.代謝產物作用Peleg

AY,et

al.

Nat

Rev

Microbiol.2010

May;8(5):340-9.

pH值降低d.微環(huán)境改變

真菌定植影響細菌理化特性及免疫應答真菌可對細菌直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響。機制如下：35精品PPT|借鑒參考第三十五頁，共五十七頁。進展為IC的百分比(%)13.288.42.81.20024610

81214尿道肺部直腸念珠菌定植無念珠菌定植P

=

0.02P

=

0.04P

=

0.01

念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病ICU念珠菌定植患者進展成侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者。

一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共納入182例患者，均在ICU住院≥3天，隨機接受氟康唑或安慰劑治療，收集

不同部位標本進行真菌培養(yǎng)，觀察發(fā)展為侵襲性念珠菌病的可能性。S.S.Maglll,et

al.Dlagnostic

Mlcroblology

and

infectious

disease

55(2006):293-301.36精品PPT|借鑒參考第三十六頁，共五十七頁。百分比(%)呼吸道念珠菌定植促進VAP發(fā)展22.7917.54.85010152025發(fā)展為VAP發(fā)展為假單胞菌VAP念珠菌定植無念珠菌定植P

=

0.04呼吸道念珠菌定植在接受機械通氣治療＞2天患者中常見，且增加發(fā)展為假單胞菌VAP的風險。

P

=

0.07

一項為期4年的研究，納入6個中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。觀察兩組

患者病情進展情況。Azoulay

E,et

al.Chest.2006

Jan;129(1):110-7.37精品PPT|借鑒參考第三十七頁，共五十七頁。呼吸道病原菌檢出百分比(%)

念珠菌定植可促進MDR菌感染呼吸道念珠菌定植可促進MDR產生，Logistic分析結果提示，在MDR組中，念珠菌氣道定植(OR=1.79;Cl

1.05-3.05;P=0.03)和患者從入住ICU起至VAP發(fā)生之間的時間段(OR=1.04;Cl

1.02-1.06;P＜0.001)均為預測MDR發(fā)生的獨立因素。

一項前瞻性觀察研究，納入323例VAP患者，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植，根據有無念珠菌定植分為2

組，2組患者一般情況、一線抗菌藥物使用以及VAP嚴重程度無明顯差異。定植組患者中MDR發(fā)生率為31.5%，非

定植組為23.2%。Hamet

M,et

al.

Intensive

Care

Med.2012

Aug;38(8):1272-9.31.528.217.723.221.115.5010403020MDR菌腸桿菌銅綠假單胞菌念珠菌定植無念珠菌定植P

=

0.13P

=

0.19P

=

0.7138精品PPT|借鑒參考第三十八頁，共五十七頁。患者生存率(%)

一項前瞻性觀察研究，納入2006年1月至2010年5月323例VAP患者，均接受機械通氣治療＞48h，其中181例(56%)

存在念珠菌呼吸道定植。念珠菌定植患者死亡率較無念珠菌死亡患者顯著增高。Hamet

M,et

al.

Intensive

Care

Med.2012

Aug;38(8):1272-9.

念珠菌定植VAP患者死亡率顯著增高念珠菌定植被認為是繼年齡及SAPA

Ⅱ后引起VAP患者死亡的又一獨立危險因素(OR=1.721;Cl

1.054-2.810;P=0.03)。定植組患者較非定植組死亡率明顯升高(44.2%vs

31.0%;P=0.02)。

念珠菌定植

無念珠菌定植39精品PPT|借鑒參考第三十九頁，共五十七頁。死亡率(%)/治療時間(天)38.604030201050706028天死亡率ICU死亡率住院死亡率機械通氣治療時間(天)ICU治療時間(天)住院時間(天)n=73n=407

P

=

0.0823.7

16.4

P

=

0.0621.1

13.9

P

=

0.00334.2

21

P

=

0.0610.9

8.1

P

=

0.0714.1

11.6P

=

0.006n=27n=86n=24n=73n=39n=110n=91n=447n=88n=439念珠菌定植(n=114)無念珠菌定植(n=525)

念珠菌定植使患者死亡率顯著增高念珠菌定植增加患者治療時間

59.9

一項回顧性研究，納入呼吸機相關性肺炎患者共639例，根據有無呼吸道念珠菌定植分為2組，114例患者存在念珠

菌定植，另525例患者無念珠菌定植，比較兩組患者死亡率及治療天數。Delisle

MS,et

al.

J

Crit

Care.2008

Mar;23(1):11-7.

念珠菌定植增加患者死亡率、延長治療時間重癥患者念珠菌定植將增加患者死亡率，并延長治療時間。40精品PPT|借鑒參考第四十頁，共五十七頁。對于念珠菌定植患者，使用抗真菌治療可產生有益作用。

呼吸道念珠菌定植患者的早期干預?

真菌可與細菌交互作用?

病原體定植是發(fā)生院內感染的先兆?

呼吸道念珠菌定植促進VAP發(fā)展?

念珠菌定植增加患者死亡率、延長治療時間?

念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病呼吸道念珠菌定植不可小覷?

念珠菌定植可促進MDR菌感染?

念珠菌定植VAP患者死亡率較無定植組顯著增高?

念珠菌定植增加院內腹膜炎死亡率41精品PPT|借鑒參考第四十一頁，共五十七頁。念珠菌感染發(fā)病率(%)治療失敗/感染或定植加重發(fā)生率(%)5.81650101520安慰劑32672010

0304060508070預防用藥安慰劑P

＜0.001P

＜0.001Garbino

J,et

al.

Intensive

Care

Med.2002

Dec;28(12):1708-17.

對定植患者抗真菌治療可降低真菌感染發(fā)生率對存在念珠菌定植患者進行抗真菌治療組患者念珠菌感染發(fā)病率顯著低于安慰劑組。一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入接受機械通氣治療至少2h患者204例，其中98例存在念珠菌定植，隨機將患者分為兩組，分別給予氟康唑100mg/日(n=103)或安慰劑(n=101)治療，觀察兩組患者念珠菌感染情況。抗

預防用藥真菌治療抗真菌治療42精品PPT|借鑒參考第四十二頁，共五十七頁。百分比(%)念珠菌定植70%60%50%40%30%20%10%

0%

62%

P

=

0.04

15%新發(fā)生的念珠菌定植

氟康唑組(n=23)

P

=

0.06

35%

9%侵襲性念珠菌感染

安慰劑組(n=20)

P

=

0.23

50%30%

死亡率

一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，對43例接受腹部手術患者進行的評價，隨機給予氟康唑400mg/日(n=23)或安慰劑

(n=20)治療，用藥至腹部疾病緩解，觀察氟康唑在外科手術患者的治療作用。Eggimann

P

et

al.

Crit

Care

Med.

1999;27:1066-72.

對定植患者抗真菌治療可改善患者預后對腹部手術后高?；颊哌M行抗真菌治療可有效防止外科手術患者發(fā)生念珠菌感染43精品PPT|借鑒參考第四十三頁，共五十七頁。免于銅綠相關機械通氣天數接受抗真菌治療組患者免于銅綠相關機械通氣天數少于對照組一項為期1年的回顧性病例對照研究，納入102例患者，均接受機械通氣治療＞48h，且存在支氣管念珠菌定植，其中36例應用抗真菌藥物，66例未接受治療，比較兩組患者免于銅綠相關機械通氣的天數。21131510

5

02520抗真菌治療(n=36)未抗真菌治療(n=66)對定植患者抗真菌治療可降低免于銅綠相關機械通氣天數Nseir

S,et

al.

Intensive

Care

Med.2007

Jan;33(1):137-42.44精品PPT|借鑒參考第四十四頁，共五十七頁。念珠菌定植指數機械通氣患者預防性應用氟康唑組與對照組相比，念珠菌定植指數隨治療天數降低安慰劑氟康唑時間(天)一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入接受機械通氣治療至少2天患者220例(研究開始時有98例存在念珠菌定植)，隨機給予氟康唑或安慰劑治療，每日評估兩組患者念珠菌定植指數，氟康唑組患者念珠菌定植指數隨治療時間下降，而安慰劑組呈上升趨勢(圖中空圈為每日平均值)。定植指數(CI)，若CI≥0.5，認為有侵襲性念珠菌感染可能9預防性應用氟康唑可降低機械通氣患者念珠菌定植指數Garbino

J,et

al.

Intensive

Care

Med.2002

Dec;28(12):1708-17.45精品PPT|借鑒參考第四十五頁，共五十七頁。機械通氣患者應及時給予抗真菌治療Nseir

S,et

al.

Intensive

Care

Med.2007

Jan;33(1):137-42.抗真菌治療是機械通氣患者進展為VAP或銅綠相關呼吸道定植的保護性因素一項為期1年的回顧性病例對照研究，納入102例患者，均接受機械通氣治療＞48h。cases組為存在銅綠VAP或念珠菌定植，controls組為無銅綠VAP或念珠菌定植，2組