第八章?lián)p傷患者的護(hù)理第一節(jié)創(chuàng)傷患者的護(hù)理第二節(jié)燒傷患者的護(hù)理第三節(jié)蛇咬傷患者的護(hù)理第四節(jié)犬咬傷患者的護(hù)理目錄CONTENT第五節(jié)清創(chuàng)術(shù)與傷口換藥1.掌握創(chuàng)傷、燒傷、冷傷、蛇咬傷、犬咬傷患者的治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。2.熟悉創(chuàng)傷、燒傷、冷傷、蛇咬傷、犬咬傷患者的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷。3.了解創(chuàng)傷的病因、分類、病理生理。4.學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)p傷患者實(shí)施整體護(hù)理。5.具有敏銳的觀察力和分析問題、解決問題的能力。學(xué)習(xí)目標(biāo)患者，男，50歲?；颊哂?小時(shí)前在農(nóng)田干活兒時(shí)不慎導(dǎo)致右前臂外傷，傷口較深，簡(jiǎn)單包扎后緊急到附近醫(yī)院急診科就診。情境思考：1.該患者的主要護(hù)理診斷有哪些？2.護(hù)士應(yīng)如何護(hù)理該患者？護(hù)理情境

第三節(jié)蛇咬傷患者的護(hù)理患者，女，15歲?；颊咭?小時(shí)前右小腿不慎被毒蛇咬傷，迅速被同伴送到醫(yī)院急診科就診。情境思考：1.該患者目前的主要護(hù)理診斷是什么？2.護(hù)士應(yīng)如何為該患者實(shí)施護(hù)理?情境導(dǎo)入一、蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)（一）中毒機(jī)理蛇毒是含有多種毒性蛋白質(zhì)、溶組織酶和多肽的復(fù)合物。蛇咬傷后的病理生理過程按蛇毒的性質(zhì)及對(duì)機(jī)體的作用可分為三類：神經(jīng)毒、血液毒和混合毒。神經(jīng)毒以金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇的蛇毒為代表，對(duì)中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點(diǎn)有選擇性毒性作用；血液毒以竹葉青蛇、五步蛇、蝰蛇的蛇毒為代表，對(duì)血細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織有破壞作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭等。一、蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)1.神經(jīng)毒毒蛇咬傷局部紅腫不明顯，疼痛輕，出血少，患者往往只有麻木感，并向肢體近側(cè)蔓延。（二）臨床表現(xiàn)。2.血液毒毒蛇咬傷局部損傷嚴(yán)重，傷口劇痛、出血不止，周圍組織腫脹明顯并迅速向近側(cè)擴(kuò)散，皮膚上出現(xiàn)紫斑或血性水皰，鄰近淋巴結(jié)也有腫痛。3.混合毒混合毒兼有上述兩種征象，患者主要死于呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。（三）輔助檢查凝血功能和腎功能檢查可見患者的血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血肌酐和血尿素氮水平增高等。一、蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)（四）治療要點(diǎn)1.現(xiàn)場(chǎng)急救原則被毒蛇咬傷者要盡早自救或互救，擠出毒素，減慢毒素的吸收，盡可能地減少局部損害。2.院內(nèi)治療要點(diǎn)毒蛇咬傷的院內(nèi)治療要點(diǎn)為清創(chuàng)排毒，減少毒素的吸收，破壞傷口內(nèi)的毒素，盡早使用各種蛇藥或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭。一、蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)了解患者被毒蛇咬傷的時(shí)間、部位及咬傷后的處理經(jīng)過。3.輔助檢查結(jié)果護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的輔助檢查，如凝血功能和腎功能檢查、凝血酶原時(shí)間、血肌酐和血尿素氮測(cè)定等的結(jié)果。4.社會(huì)心理評(píng)估患者受傷后常因擔(dān)心生命受到威脅而心理反應(yīng)強(qiáng)烈。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)了解咬傷患者的蛇的種類，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷其中毒程度。（一）護(hù)理評(píng)估二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)1.恐懼與毒蛇咬傷、生命受到威脅有關(guān)。3.疼痛與局部咬傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥主要包括休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、急性腎衰竭等。2.皮膚完整性受損與蛇毒咬傷、組織結(jié)構(gòu)遭到破壞有關(guān)。（二）護(hù)理診斷(1)穩(wěn)定情緒，讓傷肢休息：蛇咬傷后，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者保持鎮(zhèn)靜，就地休息或攙扶其緩行，切忌驚慌奔跑。(2)綁扎傷肢，減少毒液的吸收：護(hù)士應(yīng)立即在距患者傷口5～10cm的近心端處用繩帶、止血帶或手帕等綁扎(3)排出傷口內(nèi)的毒液：用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出。有條件時(shí)可用消毒的尖頭刀在兩牙痕之間切開傷口，以利于毒液流出。二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)（三）護(hù)理措施1.急救護(hù)理對(duì)毒蛇咬傷患者進(jìn)行急救護(hù)理的目的是盡可能減少局部損害，防止蛇毒繼續(xù)吸收導(dǎo)致中毒致死。(1)清創(chuàng)排毒：先用肥皂水和清水清洗傷口周圍的皮膚，再用等滲鹽水、1∶5000高錳酸鉀溶液或3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口。(2)局部降溫：可以減輕疼痛，減少毒素的吸收，降低毒素中酶的活性和局部代謝。(3)破壞傷口內(nèi)毒素：胰蛋白酶是強(qiáng)力蛋白水解酶，能迅速破壞蛇毒蛋白質(zhì)；激素具有止痛、消炎、退腫、抑制蛇毒擴(kuò)散等作用。二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)2.

傷口護(hù)理二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)3.全身治療的護(hù)理(1)一般護(hù)理：護(hù)士應(yīng)囑患者多飲水，給予患者高熱量、高維生素和易消化的食物；及時(shí)采取輸液和其他抗休克治療措施，患者溶血、貧血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予以輸血?；颊吆粑⑷鯐r(shí)，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給予其吸氧、應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。0201031)解蛇毒中成藥：常用蛇藥有南通蛇藥、上海蛇藥、廣州蛇藥等，可口服亦可敷貼于局部。.(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用解蛇毒藥物：咬傷后及早應(yīng)用。2)抗蛇毒血清：能中和毒素，是毒蛇咬傷的特效解毒藥，有單價(jià)和多價(jià)兩類。(3)其他治療的護(hù)理：護(hù)士可經(jīng)靜脈為患者快速輸液或用呋塞米、甘露醇等利尿，促使蛇毒加速排泄，緩解中毒癥狀。二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)4.

心理護(hù)理護(hù)士要安慰患者，告知其被毒蛇咬傷后有中藥和抗蛇毒血清用于治療，向其解釋治療方法及治療過程，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，減輕其恐懼心理，使其能夠保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。二、蛇咬傷的護(hù)理要點(diǎn)5.健康教育護(hù)士應(yīng)向人群宣教，在野外工作時(shí)盡量穿高筒靴、戴手套，將褲口、袖口扎緊，扣緊衣領(lǐng)；夜間走路時(shí)帶好手電筒等照明工具，提高自我防范意識(shí)，避開叢林、人跡罕至處。護(hù)士應(yīng)向人群宣傳自救、互救的知識(shí)，一旦發(fā)生蛇咬傷，不要驚慌、奔跑，而要取坐位或臥位。

第四節(jié)犬咬傷患者的護(hù)理一、犬咬傷的相關(guān)知識(shí)（一）發(fā)病機(jī)制犬口腔內(nèi)菌種多、數(shù)量大，異物也常被帶入傷口內(nèi)，傷口污染嚴(yán)重，易繼發(fā)化膿性感染，甚至引起破傷風(fēng)。（二）臨床表現(xiàn)狂犬病毒的潛伏期長(zhǎng)短不一，一般為30～60天。發(fā)病初期，患者傷口周圍麻木、疼痛，漸漸擴(kuò)散到整個(gè)肢體。（三）輔助檢查臨床可行狂犬病毒病原學(xué)檢查，特別注意是否查出病毒抗原。1231.

傷口處理淺小的傷口可常規(guī)消毒處理。深大的傷口應(yīng)立即清創(chuàng)，傷口應(yīng)開放引流，不宜做一期縫合。2.預(yù)防感染注射破傷風(fēng)抗毒素1500U，清創(chuàng)術(shù)前應(yīng)用抗生素治療。一、犬咬傷的相關(guān)知識(shí)（四）治療要點(diǎn)3.注射狂犬病疫苗傷后應(yīng)以狂犬病免疫球蛋白做傷口周圍浸潤(rùn)注射。知識(shí)拓展狂犬病疫苗發(fā)現(xiàn)與使用狂犬病疫苗是人被動(dòng)物咬傷后接種的狂犬疫苗和抗狂犬病血清，預(yù)防感染狂犬病?？袢∈怯煽袢《舅碌淖匀灰咴葱曰騽?dòng)物源性人畜共患急性傳染病，流行性廣，病死率極高，對(duì)人民生命健康造成嚴(yán)重威脅?？袢〉牡湫团R床表現(xiàn)為恐水癥，故狂犬病又稱恐水病。初期對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而喉部有發(fā)緊感，進(jìn)入興奮期可表現(xiàn)為極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等，最后痙攣發(fā)作停止而出現(xiàn)各種癱瘓，可迅速因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。人狂犬病主要通過患病動(dòng)物咬傷、抓傷或由粘膜感染引起，在特定的條件下還可通過呼吸道氣溶膠傳染。受染動(dòng)物唾液內(nèi)含狂犬病毒。傳染動(dòng)物主要是犬(超過90%)，其次是貓。

Nurse，簡(jiǎn)稱RN，在美國(guó)是一種專業(yè)人員，。知識(shí)拓展使用具體方法(1)咬傷后預(yù)防。對(duì)一般咬傷，即皮膚無流血的輕度擦傷、抓傷或破損皮膚被舔舐，應(yīng)于0(第1天，注射當(dāng)天)、3(第4天，以下類推)、7、14、30天各注射該疫苗1安瓿，兒童用量相同。對(duì)嚴(yán)重咬傷，除應(yīng)按上述方法注射該疫苗外，應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同時(shí)用抗狂犬病血清(40IU/kg體重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg體重)，浸潤(rùn)咬傷局部和肌內(nèi)注射。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢后，再加強(qiáng)注射2~3針疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分別加強(qiáng)注射1針。簡(jiǎn)稱RN，在美國(guó)是一種專業(yè)人員，。知識(shí)拓展⑵凡注射疫苗1天前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、免疫缺陷癥、服用免疫抑制藥物、老人、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和咬傷后48小時(shí)才開始免疫等7種情況，均應(yīng)于初種時(shí)加2~3倍疫苗量，分部位注射，才有較好的免疫效果。此外，有的雖屬輕傷，但侵入的病毒量較多或傷及富含神經(jīng)部位，亦可出現(xiàn)潛伏期短而單用疫苗無效病例。最近世界衛(wèi)生組織重新建議，不論任何部位的破皮咬傷均應(yīng)合用抗血清。RN，在美國(guó)是一種專業(yè)人員，。知識(shí)拓展

(3)該疫苗供上臂三角肌肌內(nèi)注射。兒童應(yīng)在大腿前內(nèi)側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射。(4)使用前將疫苗振搖成均勻懸液。注意事項(xiàng)(1)若發(fā)現(xiàn)制品有搖不散的凝塊或變色，或安瓿有裂紋，液體疫苗曾經(jīng)凍結(jié)等情況，均不得使用。(2)疫苗應(yīng)在有效期內(nèi)使用。(3)注射疫苗期間可照常工作，但切忌飲食酒、濃茶等刺激性食物及進(jìn)行劇烈勞動(dòng)，以避免引起反應(yīng)。(4)嚴(yán)重咬傷者一定要聯(lián)合使用抗狂犬病血清。(5)備用1:1000腎上腺素。RN，在美國(guó)是一種專業(yè)人員，。二、犬咬傷的護(hù)理要點(diǎn)3.輔助檢查結(jié)果護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的病原學(xué)檢查結(jié)果，能否查出病毒抗原。4.社會(huì)心理評(píng)估患者可因極度恐水、怕風(fēng)、呼吸肌痙攣等而產(chǎn)生極大的痛苦，產(chǎn)生恐懼、絕望心理。1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)詢問患者被犬咬傷的時(shí)間、部位及傷口情況；2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者有無傷痕、皮下出血、皮膚撕裂傷，甚至大出血。。（一）護(hù)理評(píng)估二、犬咬傷的護(hù)理要點(diǎn)1.恐懼與狂犬咬傷、生命受到威脅有關(guān)。3.感知改變與機(jī)體受損、毒素吸收有關(guān)。2.皮膚完整性受損與狂犬咬傷、組織結(jié)構(gòu)遭到破壞有關(guān)。（二）護(hù)理診斷

2.傷口護(hù)理護(hù)士應(yīng)盡快對(duì)患者的傷口進(jìn)行清洗和徹底消毒。護(hù)士應(yīng)先用3%～5%肥皂水或0.1%新潔爾滅溶液反復(fù)清洗傷口，再用清水充分洗滌1.一般護(hù)理護(hù)士應(yīng)對(duì)患者實(shí)施接觸隔離，減少一切刺激，保持病室安靜；囑患者充分臥床休息，給予其高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的食物。二、犬咬傷的護(hù)理要點(diǎn)（三）護(hù)理措施。3.

預(yù)防接種(1)疫苗接種：凡被犬咬傷者，或醫(yī)務(wù)人員的皮膚破損處被狂犬病患者的唾液污染時(shí)，均需做暴露后預(yù)防接種。1)暴露前預(yù)防：主要用于高危人群，即獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、從事狂犬病毒研究的實(shí)驗(yàn)人員和動(dòng)物管理人員。2)暴露后預(yù)防：于被咬傷后第0、3、7、14和28天分別肌內(nèi)注