第一章導(dǎo)論本章內(nèi)容第一節(jié)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的任務(wù)第四節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和學(xué)習(xí)方法第一節(jié)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)走出半人時(shí)代著名建筑大師梁思成先生于1948年在清華大學(xué)的一個(gè)講演中曾經(jīng)提到一個(gè)命題：文理分家造就了一個(gè)半人時(shí)代。早在19世紀(jì)初德國(guó)詩(shī)人席勒也提醒過(guò)世人注意文理分家的社會(huì)陷阱。科學(xué)與人文不可分。新世紀(jì)科學(xué)與人文的重新整合應(yīng)成為重要的時(shí)代特征。人文為科學(xué)啟示方向Theproblemofsecuringtotheliberalartscollegeitsduefunctionindemocraticsocietyisthatofseeingtoitthatthetechnicalsubjectswhicharenowsociallynecessaryacquireahumanedirection.（為人文學(xué)院確定它在民主社會(huì)中應(yīng)有的功能，這個(gè)問(wèn)題，就是尋求現(xiàn)在社會(huì)上需要的技術(shù)學(xué)科獲得人道方向的問(wèn)題。）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是重要的人文醫(yī)學(xué)學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)體現(xiàn)為人道科學(xué)而不僅僅是技術(shù)科學(xué)或自然科學(xué)的指南。科學(xué)家也許更多地付諸理智，藝術(shù)家也許更多地傾注感情，而醫(yī)生則必須集冷靜的理智和熱烈的感情于一身。

——摘自一個(gè)醫(yī)生的札記Technology與Art

一、倫理學(xué)1．定義：倫理學(xué)是研究道德現(xiàn)象的哲學(xué)，或者說(shuō)，倫理學(xué)是對(duì)道德現(xiàn)象進(jìn)行哲學(xué)研究的學(xué)科。因此倫理學(xué)又叫道德哲學(xué)。道德現(xiàn)象是倫理學(xué)的研究客體。2．起源與發(fā)展：西方的倫理學(xué)，起源于公元前5世紀(jì)到4世紀(jì)，經(jīng)歷了蘇格拉底、柏拉圖和亞里士多德師生三人不斷推演的過(guò)程。在中國(guó)歷史上，倫理學(xué)的產(chǎn)生可以孔子或儒家學(xué)派的產(chǎn)生標(biāo)志。一、倫理學(xué)（續(xù)）3．倫理學(xué)的職能和任務(wù)

問(wèn)題：倫理學(xué)是用來(lái)提供一種全面的美好生活還是重點(diǎn)解決行為規(guī)范的問(wèn)題？倫理學(xué)的職能是雙重的，一是決定人生的目的或至善。二是指出實(shí)現(xiàn)這一目的的方式或手段。傳統(tǒng)倫理學(xué)以人格、德性、至善為中心?，F(xiàn)代倫理學(xué)的主流則以行為規(guī)則、正當(dāng)、正義為中心。倫理學(xué)的核心就是要解決社會(huì)治理結(jié)構(gòu)問(wèn)題，倫理學(xué)（Ethics）是研究人類(lèi)倫理道德的科學(xué)，是關(guān)于優(yōu)良道德規(guī)范的制定方法、制定過(guò)程及其實(shí)現(xiàn)途徑的科學(xué)。一、倫理學(xué)（續(xù)）4．倫理學(xué)的類(lèi)型人們研究倫理學(xué)的方法、角度和重點(diǎn)可以有所不同，按照對(duì)道德現(xiàn)象的研究方法和研究視角不同，可以把倫理學(xué)分為描述倫理學(xué)、元倫理學(xué)、規(guī)范倫理學(xué)和美德倫理學(xué)四種類(lèi)型。描述倫理學(xué)(descriptiveethics)是對(duì)道德進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性描述和再現(xiàn)，又稱(chēng)記述倫理學(xué)。元倫理學(xué)(meta-ethics)又稱(chēng)分析倫理學(xué)(analytic-ethics):是對(duì)道德語(yǔ)言即道德概念和判斷的研究。規(guī)范倫理學(xué)(normativeethics)是立足于價(jià)值一一規(guī)范的方法。它側(cè)重于道德規(guī)范的論證、制定和實(shí)施來(lái)研究道德。美德倫理學(xué)（virtueethics）是關(guān)于人類(lèi)優(yōu)良道德的實(shí)現(xiàn)，關(guān)于人類(lèi)優(yōu)良道德品質(zhì)——美德的養(yǎng)成的科學(xué)。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)1、定義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究?jī)?yōu)良醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的制定和實(shí)現(xiàn)的科學(xué)，它是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相互交叉形成的一門(mén)學(xué)科。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（續(xù)）2、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的三個(gè)發(fā)展階段（1）古代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段醫(yī)療形式是個(gè)體行醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生個(gè)體的道德自律。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（續(xù)）2、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的三個(gè)發(fā)展階段（2）近、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段近、現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，以1803年英國(guó)托馬斯·帕茨瓦爾（ThomasPercival）的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》（《Medicalethics》）一書(shū)出版為標(biāo)志。個(gè)體行醫(yī)發(fā)展到集體行醫(yī)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化，醫(yī)醫(yī)關(guān)系突出生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)確立二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（續(xù)）2、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的三個(gè)發(fā)展階段（3）當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、生命科學(xué)的飛速發(fā)展，以及高新生物醫(yī)學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在進(jìn)一步地延伸與擴(kuò)展，它以生命為中心，不僅關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域中的病人，而且還面向整個(gè)社會(huì)的人群，從生殖、生育、醫(yī)療衛(wèi)生保健、公共衛(wèi)生政策、人與周?chē)h(huán)境的關(guān)系，直到臨終、死亡等所引發(fā)的種種倫理問(wèn)題進(jìn)行討論，演變成生命倫理學(xué)。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（續(xù)）1971年，波特在《生命倫理學(xué)：通向未來(lái)的橋梁》一書(shū)中，首先使用了生命倫理學(xué)一詞。他給生命倫理學(xué)下的定義是用生命科學(xué)來(lái)改善生命的質(zhì)量，是“爭(zhēng)取生存的科學(xué)”。1978年，美國(guó)肯尼迪倫理學(xué)研究所組織編寫(xiě)的《生命倫理學(xué)百科全書(shū)》給生命倫理學(xué)下的定義更為人們接受，即“根據(jù)道德價(jià)值和原則對(duì)生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域內(nèi)的人類(lèi)行為進(jìn)行研究”的科學(xué)。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（續(xù)）生命倫理學(xué)突破了醫(yī)患關(guān)系的有限范圍，在更廣泛更深入的層面上，去探討與人們生命息息相關(guān)的各種復(fù)雜的道德關(guān)系及倫理原則和規(guī)范。第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象

醫(yī)生對(duì)病人的同情不是用眼淚，而是用心血。

——摘自一位醫(yī)生的札記一、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象的規(guī)定1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象是醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象，即醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的道德現(xiàn)象。2、兩個(gè)基本概念：道德與倫理。(1)何謂“道德”？在中國(guó)最早的典籍中，“道”表示事物運(yùn)動(dòng)和變化的規(guī)則，“德”表示對(duì)“道”的認(rèn)識(shí)、踐履而后有所得。西方：morality：principlesofgoodbehavior。該詞源于Mores,而Mores則是拉丁文mos的復(fù)數(shù)，后來(lái)古羅馬思想家西賽羅根據(jù)希臘生活的道德經(jīng)驗(yàn)，從mores一詞創(chuàng)造了一個(gè)形容詞（Moralis）,Moralis。指國(guó)家生活的道德風(fēng)俗和人們的道德個(gè)性，以后英文的morality則沿襲了這一含義。（morality，principlesofgoodbehavior）指行為應(yīng)該如何的規(guī)范和這種規(guī)范在人們身上形成的心理自我——品德。一、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象的規(guī)定（續(xù)）道德的作用道德是對(duì)他人、社會(huì)有利的行為。——霍爾巴赫（法）道德就是幸福?！M(fèi)爾巴哈（德）道德是主觀意志的法?！诟駹枺ǖ拢┑赖虏皇峭庠谟谌恕?qiáng)加于人的東西，相反，道德內(nèi)在于人，是人們自我發(fā)展、自我實(shí)現(xiàn)的一種社會(huì)形式。道德是由社會(huì)輿論和個(gè)人信念構(gòu)成的行為規(guī)范的總和,它是一種無(wú)形的共用物品。它的社會(huì)功能是通過(guò)道德的行為規(guī)范，使一部分社會(huì)制度的成本私人化，并通過(guò)自覺(jué)地形成合作而提高制度運(yùn)行的績(jī)效。一、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象的規(guī)定（續(xù)）道德的類(lèi)型按調(diào)整的關(guān)系不同：社會(huì)道德、宗教道德、自然道德、個(gè)人道德按存在的領(lǐng)域不同：戀愛(ài)婚姻家庭道德、社會(huì)公德、職業(yè)道德。一、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象的規(guī)定（續(xù)）2、兩個(gè)基本概念：道德與倫理。(2)何謂倫理倫：輩，類(lèi)。引申為人與人之間的關(guān)系。理：治理和物的紋理。引申為規(guī)律和規(guī)則?！稇?zhàn)國(guó)策》：“玉之未理者為璞，剖而治之，乃得其鰓理”，“玉雖至堅(jiān)，治之得其鰓理以成器，不難謂之理”《禮記·樂(lè)記》：“樂(lè)者，通倫理者也。”“樂(lè)行而倫清”倫理（ethics）：行為應(yīng)該如何的規(guī)范和行為事實(shí)如何的規(guī)律。一、對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象的規(guī)定（續(xù)）3、道德與倫理的區(qū)別二者都可指：行為應(yīng)該如何的規(guī)范。例如，即可說(shuō)“我們的行為應(yīng)該合乎倫理”又可說(shuō)“我們的行為應(yīng)該合乎道德”。倫理特指：行為應(yīng)該如何的規(guī)律。例如，一般說(shuō)“倫理分析”不說(shuō)“道德分析”。道德特指：規(guī)范在人們身上形成的品德。例如，一般說(shuō)“道德高尚”不說(shuō)“倫理高尚”。二、醫(yī)學(xué)道德的涵義1、醫(yī)學(xué)道德是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中形成的關(guān)于人們的行為應(yīng)該如何的規(guī)范和及其在人們的身上所形成的品德。制定醫(yī)學(xué)道德的主體——社會(huì)醫(yī)學(xué)倫理行為的主體——醫(yī)、患二、醫(yī)學(xué)道德的涵義（續(xù)）2、醫(yī)學(xué)道德的類(lèi)型根據(jù)研究的側(cè)面和研究的著眼點(diǎn)不同，可以分為四種類(lèi)型：醫(yī)德醫(yī)學(xué)科學(xué)道德衛(wèi)生管理道德患者道德三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容：1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論2、醫(yī)德規(guī)范體系3、醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐4、醫(yī)學(xué)倫理難題第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的任務(wù)——為什么要研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)？一、描述醫(yī)學(xué)道德描述醫(yī)學(xué)道德就是揭示醫(yī)學(xué)倫理行為之事實(shí)如何。（一）揭示醫(yī)學(xué)的道德本性（二）確定醫(yī)學(xué)的（道德）目的（三）建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論。（四）分析醫(yī)學(xué)倫理的歷史和現(xiàn)實(shí)二、確立醫(yī)學(xué)道德優(yōu)良道德不能隨意制定、約定，只能通過(guò)社會(huì)制定道德規(guī)范的目的、亦即道德終極標(biāo)準(zhǔn)，從人的倫理行為事實(shí)如何的客觀本性中推導(dǎo)、制定出來(lái)。什么是道德目的？什么是人性？請(qǐng)問(wèn)大家如何認(rèn)識(shí)“人性”？三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)道德實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)道德，就是使社會(huì)確定的醫(yī)學(xué)道德在醫(yī)務(wù)人員身上得以實(shí)現(xiàn)，形成優(yōu)良的醫(yī)學(xué)美德。第四節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和學(xué)習(xí)方法研究方法——學(xué)科成熟的標(biāo)志一、歷史的方法歷史的方法是指在研究和考察一種醫(yī)學(xué)倫理思想時(shí)，要聯(lián)系這種思想產(chǎn)生的歷史階段和社會(huì)背景，以求達(dá)到對(duì)這種思想的深入理解。二、比較的方法比較的方法是指通過(guò)探求此一事物和彼一事物的相同點(diǎn)和相異點(diǎn)，來(lái)發(fā)現(xiàn)事物本質(zhì)的研究和學(xué)習(xí)方法。可以有橫向比較和縱向比較等。三、實(shí)踐的方法實(shí)踐的方法是指結(jié)合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和臨床運(yùn)用實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行研究和學(xué)習(xí)的方法。四、系統(tǒng)的方法系統(tǒng)的方法是指把醫(yī)學(xué)倫理現(xiàn)象和醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系看作一個(gè)系統(tǒng)，以考察其各個(gè)組成部分之間以及組成部分與整體之間關(guān)系的學(xué)習(xí)和研究方法。五、實(shí)證的方法實(shí)證的方法是指運(yùn)用實(shí)驗(yàn)、調(diào)查和統(tǒng)計(jì)等方法以對(duì)醫(yī)學(xué)倫理現(xiàn)象和醫(yī)學(xué)道德關(guān)系進(jìn)行靜態(tài)研究、數(shù)量分析和客觀解釋的方法。討論：如何認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)？據(jù)臺(tái)灣《民生報(bào)》2001年12月23日?qǐng)?bào)道，醫(yī)學(xué)倫理漸受重視，醫(yī)學(xué)院紛紛開(kāi)設(shè)相關(guān)課程，但這恐怕還不夠。在醫(yī)學(xué)教育十分重視醫(yī)學(xué)倫理課程的美國(guó)，調(diào)查仍顯示，80%的實(shí)習(xí)醫(yī)師曾有“不道德”的醫(yī)療行為，62%坦率承認(rèn)，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后道德更低落，醫(yī)學(xué)倫理教育似乎未必真能提升醫(yī)德。由臺(tái)灣衛(wèi)生研究院主辦的一次“醫(yī)學(xué)倫理教育課程之價(jià)值與反思座談會(huì)”，曾經(jīng)留學(xué)美國(guó)的臺(tái)北醫(yī)科大學(xué)附設(shè)醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師范琦公布了美國(guó)賓州一項(xiàng)醫(yī)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，透露出醫(yī)學(xué)生恐是在醫(yī)療環(huán)境中“潛移默化”，而致道德觀逐步低落，引發(fā)許多討論。討論：如何認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)？這項(xiàng)針對(duì)六百六十五名三、四年級(jí)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，八成的醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)，在考試成績(jī)和上級(jí)權(quán)威壓力下，曾有過(guò)“不道德”的醫(yī)療行為；61%看過(guò)其他醫(yī)療人員做出違反他們道德觀的事，98%曾目睹醫(yī)療人員以不雅的稱(chēng)呼和不尊敬的方式，討論自己的病人；且四年級(jí)學(xué)生從事違反自己道德的行為比率為三年級(jí)學(xué)生的兩倍。范琦說(shuō)，醫(yī)界是封閉且階層觀念深厚的環(huán)境，這項(xiàng)調(diào)查所顯示的現(xiàn)象，應(yīng)普遍存在各國(guó)的醫(yī)療環(huán)境中。臺(tái)北醫(yī)科大學(xué)人文所副教授侯文詠便以自己擔(dān)任麻醉科住院醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)為例，當(dāng)時(shí)很怕替呼吸窘迫癥的新生兒插管，但總醫(yī)師卻教他：“不要把小嬰兒當(dāng)成生命”，果真讓他變“堅(jiān)強(qiáng)”；但這種理性主義往往讓醫(yī)師失去用其他角度思考、反省的能力，和社會(huì)價(jià)值出現(xiàn)落差，以致醫(yī)病關(guān)系日益緊張，糾紛不斷。本章主要內(nèi)容第一節(jié)古代醫(yī)學(xué)倫理第二節(jié)近代醫(yī)學(xué)倫理第三節(jié)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理第一節(jié)古代醫(yī)學(xué)倫理

——先人的思想一、古代社會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理概況（一）中國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理概況1、古代醫(yī)學(xué)倫理的萌芽時(shí)期神農(nóng)嘗百草巫醫(yī)一體“醫(yī)師，掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共醫(yī)事，凡邦之有疾者……則使醫(yī)分而治之，歲終則稽其醫(yī)事，以制其食，十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失次為下?！薄吨芏Y?天官?醫(yī)師》2、古代醫(yī)學(xué)倫理的初步發(fā)展時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“征四失、疏五過(guò)”思想扁雀之“六不治”思想（一）中國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理概況3、古代醫(yī)學(xué)倫理的完善時(shí)期東漢：張仲景、華佗、董奉等人的思想魏晉南北朝：“拯救夭亡”隋唐：孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》兩宋：宋慈《洗冤集錄》金元：金元四大家劉完素、張從正、李皋、朱震亨明：陳實(shí)功《外科正宗?醫(yī)家五戒十要》及李時(shí)珍、龔?fù)①t等人的思想清；喻昌《醫(yī)門(mén)法律》(二)國(guó)外古代醫(yī)學(xué)倫理概況1、古希臘醫(yī)學(xué)倫理：希波克拉底（Hipppocrates,公元前460~377年）《希波克拉底誓言》：“為病家謀利益”。（1）在處理醫(yī)患之間關(guān)系方面，“嚴(yán)禁對(duì)病人的一切毒害和妄為”、（2）在處理師徒（同行之間關(guān)系方面），要信守準(zhǔn)則。2、古羅馬醫(yī)學(xué)道德蓋侖（Galen，約130~200年）：“作為醫(yī)師，不可能一方面賺錢(qián)，一方面從事偉大的藝術(shù)——醫(yī)學(xué)”。3、古阿拉伯醫(yī)學(xué)道德猶太人邁蒙尼提斯（Maimonides，1135~1204年）：《邁蒙尼提斯禱文》“愿吾視病人如受難之同胞”。4、古印度醫(yī)學(xué)道德印度外科鼻祖：妙聞?dòng)《葍?nèi)科鼻祖：阇羅迦二、中國(guó)古代醫(yī)學(xué)道德的基本內(nèi)容（一）忠于醫(yī)業(yè)、仁愛(ài)救人（二）博施濟(jì)眾、一心赴救（三）精勤不倦、深究醫(yī)術(shù)（四）寬和端莊、不貪財(cái)色（五）尊重同道、謙和不矜

三、對(duì)中國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（一）中國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理的特點(diǎn)1、受儒家文化的影響顯著

（1）“仁愛(ài)救人”的行醫(yī)準(zhǔn)則。

孔子在《論語(yǔ)·學(xué)而》中說(shuō)：“弟子入則孝，出則悌，謹(jǐn)而信，泛愛(ài)眾而親仁?！保?）內(nèi)省、慎獨(dú)的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法。喻昌說(shuō)：“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情，則視人猶己，問(wèn)其所苦，自無(wú)不到之處?！保?）“推己及人”與“易地以觀”的醫(yī)學(xué)道德情感。

清代名醫(yī)費(fèi)伯雄說(shuō)，“我欲有疾，望醫(yī)之相救者何如？我之父母妻子有疾，望醫(yī)之相救者何如？易地以觀，則利心自淡矣。”2、堅(jiān)持辨證施治的整體醫(yī)學(xué)觀，注重心理、社會(huì)、自然因素對(duì)疾病的影響（二）中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德的局限性1、受到封建倫理糟粕的影響明代李梴著的《醫(yī)學(xué)入門(mén)·習(xí)醫(yī)規(guī)格》中介紹：“如診婦女，須托其至親先問(wèn)癥色與舌，及所飲食，然后隨其所便，或癥重而就床隔帳診之，或癥輕而就門(mén)隔幃診之，亦必以薄紗罩手，貧家不便，醫(yī)者自袖薄紗?！?、受道教天道承負(fù)，因果報(bào)應(yīng)思想的影響

陳實(shí)功在《醫(yī)家五戒十要》中寫(xiě)道：“人之受命于天，不可負(fù)天之命。凡欲進(jìn)取，當(dāng)知彼心順?lè)瘢w認(rèn)天道順逆，凡順取，人緣相慶，逆取，子孫不吉。為人何不輕利遠(yuǎn)害，以防還報(bào)之業(yè)也？”3、受佛教倫理思想的消極影響孫思邈認(rèn)為：“雖日賤畜貴人，至于愛(ài)命，人畜一也。損彼利己，物情同患，況于人乎！夫殺生救生，去生更遠(yuǎn)?！比?、對(duì)中國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（續(xù)）第二節(jié)近代醫(yī)學(xué)倫理

——前人的思想

一、近代社會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理概況(一)近代社會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展背景1、社會(huì)背景“文藝復(fù)興”運(yùn)動(dòng)中，資產(chǎn)階級(jí)用“人道”反對(duì)封建階級(jí)“神道”；用以人為中心的思想，反對(duì)以神為中心的封建思想，孕育和產(chǎn)生了近代資產(chǎn)階級(jí)的文化，促進(jìn)了近代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，創(chuàng)造了近代資本主義社會(huì)的物質(zhì)文明和精神文明。2、科學(xué)背景17世紀(jì)，英國(guó)醫(yī)師哈維（Harvey，1578~1657年），用實(shí)驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，于1628年發(fā)表了《心血運(yùn)動(dòng)論》。從此，醫(yī)學(xué)作為一門(mén)應(yīng)用科學(xué)，得以飛速的發(fā)展和長(zhǎng)足的進(jìn)步，從而由古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)由個(gè)體水平，發(fā)展到器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞以至生物大分子水平；醫(yī)學(xué)道德由古代醫(yī)家的個(gè)人修養(yǎng)，發(fā)展到醫(yī)療組織集體遵循的道德原則和行為規(guī)范。人道主義，也被正式引入醫(yī)學(xué)，作為醫(yī)學(xué)倫理原則滲入到醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)領(lǐng)域，成為更為廣闊范圍內(nèi)的醫(yī)業(yè)行為活動(dòng)的規(guī)范和準(zhǔn)則。一、近代社會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理概況

（續(xù)）（二）近代社會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展簡(jiǎn)況1791年，英國(guó)帕茨瓦爾（Percival，1740—1804年）專(zhuān)為曼徹斯特醫(yī)院起草了《醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員行動(dòng)守則》并著《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》于1803年出版。這成為醫(yī)學(xué)界制訂醫(yī)學(xué)道德教育標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)道德守則的基礎(chǔ)和依據(jù)。醫(yī)學(xué)的職業(yè)化，醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)的成立，制定了一系列醫(yī)學(xué)行業(yè)內(nèi)的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，使醫(yī)學(xué)倫理又有了較大的進(jìn)步。

二、近代社會(huì)醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容（一）對(duì)醫(yī)學(xué)美德的強(qiáng)調(diào)科特郎基（GiovanniCodronchi，1547—1628年）強(qiáng)調(diào)醫(yī)師如何避免在醫(yī)療中做出不道德的事情。英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)教授格里高利（J·Gregory，1724—1773年）強(qiáng)調(diào)應(yīng)將對(duì)醫(yī)師的道德判斷建立在道德哲學(xué)（倫理學(xué)）的基礎(chǔ)上。德國(guó)醫(yī)師胡弗蘭德（Hufeland）（1762——1836年）指出：“醫(yī)師活著不是為了自己，而是為了別人，不要追求名譽(yù)和個(gè)人利益，而要用忘我的工作來(lái)救治別人，救死扶傷，治病救人，不應(yīng)懷有別的個(gè)人目的”。二、近代社會(huì)醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容(續(xù))（二）注重調(diào)節(jié)醫(yī)際關(guān)系（三）產(chǎn)生預(yù)防醫(yī)學(xué)道德（四）提出公民的健康權(quán)利18世紀(jì)90年代，法國(guó)的健康委員會(huì)和窮人委員會(huì)都聲稱(chēng)：法國(guó)同胞都有平等權(quán)，在及時(shí)、免費(fèi)、穩(wěn)妥、全面的醫(yī)療方面，一視同仁。三、對(duì)近代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（一）近代醫(yī)學(xué)倫理的特點(diǎn)1、醫(yī)學(xué)人道主義開(kāi)始理論化和系統(tǒng)化

A是把醫(yī)學(xué)看作是人類(lèi)的事業(yè)，不允許把對(duì)宗教、國(guó)籍、種族、政黨和社會(huì)黨派的考慮摻雜進(jìn)去；B是醫(yī)學(xué)人道主義在一般意義上譴責(zé)和反對(duì)不道德行為；C是醫(yī)學(xué)人道主義要求給予戰(zhàn)俘、拘留犯和囚犯以人道的待遇，反對(duì)對(duì)人的殘酷迫害。2、崇尚科學(xué)、擺脫神權(quán)

瑞士醫(yī)師巴拉塞爾薩斯說(shuō)：“沒(méi)有科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)，誰(shuí)也不能作醫(yī)師。”3、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的內(nèi)容，由面對(duì)病人的個(gè)體行醫(yī)要求，擴(kuò)展到面向社會(huì)的集體行醫(yī)要求

三、對(duì)近代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（續(xù)）（二）近代社會(huì)醫(yī)學(xué)倫理的局限性1、對(duì)私利金錢(qián)的崇尚，淡化了醫(yī)學(xué)人道主義

“拜金主義、金錢(qián)萬(wàn)能”的社會(huì)思潮滲入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使醫(yī)師也染上了私利金錢(qián)觀念。2、部分醫(yī)務(wù)人員逃避責(zé)任，庸醫(yī)出現(xiàn)

第三節(jié)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理

——今人的思想一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理概況二戰(zhàn)以來(lái)，特別是20世紀(jì)60年代以來(lái)，由于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，人們對(duì)生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中的倫理思考已突破了醫(yī)療領(lǐng)域的范圍，生命倫理學(xué)的興起，使人們不得不重新思考醫(yī)學(xué)倫理中的新問(wèn)題。

二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容（一）誕生了一系列國(guó)際性的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范1948年《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》。1969年修訂，形成著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)《日內(nèi)瓦宣言》。1949年，世界醫(yī)學(xué)會(huì)在倫敦通過(guò)了《世界醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際醫(yī)學(xué)道德守則》

1953年7月，國(guó)際護(hù)士會(huì)制定了《護(hù)士倫理學(xué)國(guó)際法》，1965年6月在德國(guó)法蘭克福大議會(huì)會(huì)議修訂并采納1964年在芬蘭赫爾辛基召開(kāi)的18屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上通過(guò)了《赫爾辛基宣言》，1968年8月，世界醫(yī)學(xué)大會(huì)第22次會(huì)議，在澳大利亞悉尼通過(guò)《悉尼宣言》1972年10月，第十五次世界齒科醫(yī)學(xué)會(huì)議在墨西哥舉行，通過(guò)了《齒科醫(yī)學(xué)倫理的國(guó)際原則》1975年10月，在東京召開(kāi)的第二十九屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，通過(guò)了《東京宣言》（一）誕生了一系列國(guó)際性的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范1977年，在夏威夷召開(kāi)的第六屆世界精神病學(xué)大會(huì)，通過(guò)了關(guān)于精神病醫(yī)師道德原則的《夏威夷宣言》。1978年，在前蘇聯(lián)的阿拉木圖，提出了《阿拉木圖宣言》，1984年，世界衛(wèi)生組織在加拿大渥太華通過(guò)了《渥太華促進(jìn)健康宣言》1988年，世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議通過(guò)《愛(ài)丁堡宣言》1996，國(guó)際人類(lèi)基因組（HUGO）的倫理、法律和社會(huì)問(wèn)題（ELSI）委員會(huì)起草，由HUGO海德堡會(huì)議批準(zhǔn)《遺傳研究正當(dāng)行為的聲明》1997年11月，國(guó)際人類(lèi)基因組（HUGO）的由倫理、法律和社會(huì)問(wèn)題（ELSI）委員會(huì)改名的倫理委員會(huì)，在倫敦會(huì)議通過(guò)《關(guān)于DNA取樣：控制和獲得的聲明》1997年，聯(lián)合國(guó)教科文組織大會(huì)29屆會(huì)議于11月11日通過(guò)《世界人類(lèi)基因組與人權(quán)宣言》1999年3月，國(guó)際人類(lèi)基因組（HUGO）的倫理委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于克隆的聲明》二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容（續(xù)）（二）形成社會(huì)主義醫(yī)學(xué)道德（三）出現(xiàn)生命倫理學(xué)。主要內(nèi)容有：生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和倫理學(xué)理論；醫(yī)患關(guān)系；干涉權(quán)、說(shuō)真話(huà)和知情同意；病人的權(quán)利和醫(yī)師的義務(wù)；人體實(shí)驗(yàn)中的倫理學(xué)問(wèn)題；健康、疾病和價(jià)值；非自愿的民事關(guān)押和行為控制；自殺和拒絕搶救；安樂(lè)死；成人和有缺陷新生兒的處置；人工流產(chǎn)和胎兒研究；遺傳學(xué)、人類(lèi)生殖和科學(xué)研究的界限；社會(huì)公正和衛(wèi)生保健等。三、對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的特點(diǎn)1、公益論成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)1973年美國(guó)召開(kāi)“保護(hù)健康和變化中的價(jià)值討論會(huì)”，會(huì)上加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院約翰遜教授、喬治城大學(xué)人類(lèi)生殖和生物倫理研究所所長(zhǎng)赫尼格斯提出了公益理論，受到與會(huì)者的贊同。2、一些國(guó)家相繼成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)組織和研究機(jī)構(gòu)日本醫(yī)師會(huì)于1965年建立了醫(yī)師倫理委員會(huì)，并于1966年制定了日本《醫(yī)學(xué)道德綱要》1972年，英國(guó)成立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究會(huì)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)道德學(xué)術(shù)活動(dòng)也非?；钴S，除探討一般的醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題外，還就“保護(hù)健康和變化中的價(jià)值”、“健康照顧的責(zé)任”等專(zhuān)題進(jìn)行了討論。我國(guó)自1980年以來(lái)已召開(kāi)了十一次全國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)年會(huì)，內(nèi)容涉及到醫(yī)學(xué)道德原則、臨床、科研和衛(wèi)生管理諸多方面。3、醫(yī)學(xué)道德教育更加系統(tǒng)化三、對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（續(xù)）（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理面臨的新課題1、醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的物化問(wèn)題人與任何其他動(dòng)物不同，有高級(jí)是神經(jīng)活動(dòng)，有思維能力，所以雖在生物學(xué)上說(shuō)人是基本相同的，但實(shí)際上并不存在生物上的人。正是基于這樣的事實(shí)，醫(yī)學(xué)上才有“身心醫(yī)學(xué)“這樣一個(gè)概念，即心理狀態(tài)影響到軀體、影響到生理和病理的改變。病人對(duì)醫(yī)生、治療措施的信任程度可能影響到治療效果，這是客觀存在。同樣的藥物來(lái)自很信任的醫(yī)生和信任程度差的醫(yī)生，服用之后出現(xiàn)療效上的差異并非奇怪的事。許多醫(yī)生往往都忽視這樣一個(gè)事實(shí)；即在醫(yī)生觀察病人的同時(shí)，病人也在觀察醫(yī)生，觀察醫(yī)生的言談，形成對(duì)醫(yī)生的印象。病人對(duì)醫(yī)生的一言一行無(wú)不影響病人，在某些情況下就可能影響治療效果?！獏请A平《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》95年6月三、對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)（續(xù)）（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理面臨的新課題2、大量醫(yī)學(xué)倫理難題的出現(xiàn)生命控制死亡控制行為控制人體實(shí)驗(yàn)等3、遠(yuǎn)程醫(yī)療中的倫理問(wèn)題4、醫(yī)療危機(jī)的出現(xiàn)2024/4/659第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系——?dú)v史最為悠久的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系2024/4/660一、醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系概說(shuō)（一）醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的涵義１、醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系是醫(yī)學(xué)行為中的一種非技術(shù)性關(guān)系２、關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的主體醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系和醫(yī)社關(guān)系中的“醫(yī)”、“患”、“社”之所指。

（二）醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的類(lèi)型１、醫(yī)患關(guān)系２、醫(yī)醫(yī)關(guān)系３、醫(yī)社關(guān)系

2024/4/661二、醫(yī)患關(guān)系（一）歷史上的醫(yī)患關(guān)系最早的醫(yī)患關(guān)系是個(gè)體醫(yī)師與病人及其家屬的關(guān)系。近代社會(huì)以來(lái)，有很多因素使家長(zhǎng)式醫(yī)患關(guān)系逐漸發(fā)生了變化?；颊邫?quán)利在二十世紀(jì)的崛起與二次世界大戰(zhàn)有著不可分割的聯(lián)系。對(duì)病人權(quán)利的強(qiáng)調(diào)使病人由被動(dòng)角色變成了主動(dòng)角色，一種平等的醫(yī)患關(guān)系逐漸形成。2024/4/662二、醫(yī)患關(guān)系（續(xù)）（二）醫(yī)患關(guān)系的模式1976年，美國(guó)學(xué)者薩斯和荷倫德發(fā)表題為《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》的文章，認(rèn)為按照醫(yī)方主動(dòng)性的大小，醫(yī)患關(guān)系可以劃分為三種基本模式，即主動(dòng)被動(dòng)型、指導(dǎo)合作型和共同參與型。后來(lái)，有學(xué)者又提出了一種新的“消費(fèi)型”醫(yī)患關(guān)系模式１

、主動(dòng)被動(dòng)型——父母與嬰兒２、指導(dǎo)合作型——父母與少年３、共同參與型——成年人之間４、消費(fèi)型——父母與寵兒2024/4/663二、醫(yī)患關(guān)系（續(xù)）（三）醫(yī)患雙方的道德權(quán)利與義務(wù)1、醫(yī)師的道德義務(wù)與權(quán)利（1）醫(yī)師的道德義務(wù)維護(hù)健康，減輕痛苦醫(yī)師有幫助病人知情的義務(wù)對(duì)病人的特殊病情及隱私予以保密（2）醫(yī)師的道德權(quán)利醫(yī)師的特殊干涉權(quán)(Paternalism)醫(yī)師有受到尊重何享受禮貌待遇的權(quán)利醫(yī)師有獲得正當(dāng)經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的權(quán)利2024/4/664二、醫(yī)患關(guān)系（續(xù)）（三）醫(yī)患雙方的道德權(quán)利與義務(wù)2、患者的道德權(quán)利與義務(wù)（1）患者的道德權(quán)利平等的醫(yī)療權(quán)知情同意權(quán)（TUSKEGEE梅毒試驗(yàn)1932-1972）隱私保護(hù)權(quán)醫(yī)療監(jiān)督權(quán)人格尊重權(quán)醫(yī)療資料獲取權(quán)醫(yī)療損失索賠權(quán)醫(yī)療費(fèi)用告知權(quán)

2024/4/665案例：醫(yī)生泄露患者病情算不算侵犯?jìng)€(gè)人隱私？

最近，童先生在青山區(qū)一家醫(yī)院查出患有性病，他曾要求醫(yī)生為他保密，沒(méi)想到醫(yī)生第二天就告知了其妻。童妻知道后，又吵又鬧，堅(jiān)決要求離婚。該醫(yī)生辯稱(chēng)，患這種性病的人，如果過(guò)夫妻生活會(huì)給對(duì)方的健康造成嚴(yán)重危害，因此，童妻有權(quán)知情。他這樣做是為了預(yù)防疾病的傳播，也是醫(yī)德起碼要求。問(wèn)題：1、童先生的妻子有沒(méi)有知情權(quán)？2、醫(yī)生是否有義務(wù)將童先生患性病的情況告知童妻？3、醫(yī)生是否有義務(wù)為童先生保守秘密？2024/4/666二、醫(yī)患關(guān)系（續(xù)）（三）醫(yī)患雙方的道德權(quán)利與義務(wù)2、患者的道德權(quán)利與義務(wù)（2）患者的道德義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員，遵守醫(yī)院規(guī)章制度積極配合治療，恢復(fù)和保持健康支持醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展患者有沒(méi)有臨床示教的義務(wù)（支持醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展）？（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院案例）2024/4/667（四）影響醫(yī)患關(guān)系的因素1、醫(yī)方因素2、患方因素3、其他因素問(wèn)題：如何看待今天醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的不信任、不和諧？二、醫(yī)患關(guān)系（續(xù)）2024/4/668案例：陳一鳴因急性闌尾炎死亡案10歲的鄭州兒童陳一鳴因急性闌尾炎走進(jìn)鄭州市兒童醫(yī)院后卻沒(méi)能再走著出來(lái)。

1999年12月4日，一大早，10歲的陳一鳴就喊肚子疼，父親陳榮友和母親邢煒趕緊將他送到鄭州市兒童醫(yī)院診治，經(jīng)檢查確診是急性闌尾炎，醫(yī)生建議住院手術(shù)。下午3時(shí)，陳一鳴進(jìn)了手術(shù)室。術(shù)后，主刀大夫?qū)﹃悩s友說(shuō)：“手術(shù)很順利，注意明天早上一定要下床活動(dòng)?！碑?dāng)時(shí)病歷上記載：“手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)畢患兒生命體征穩(wěn)定，安返病房住搶救室觀察?！鞭D(zhuǎn)到病房沒(méi)多久，陳榮友夫婦發(fā)現(xiàn)孩子呼吸急促，喉中有痰，便去找醫(yī)生。值班醫(yī)生邵雷鵬來(lái)看了看說(shuō)，沒(méi)事。當(dāng)時(shí)陳榮友夫婦和護(hù)士都請(qǐng)示，是否吸痰？而邵說(shuō)，不用吸，孩子挺大了，自己能咳出來(lái)。大約18時(shí)30分，邢煒發(fā)現(xiàn)兒子呼吸更加急促，嘴唇四周發(fā)紫，又去叫護(hù)士。一查，陳一鳴心率每分鐘160次，呼吸每分鐘58次，陳榮友夫婦急得直哭?？舍t(yī)生邵雷鵬僅在電話(huà)里指示，給鼻導(dǎo)管吸氧，繼續(xù)觀察。19點(diǎn)30分，他們發(fā)現(xiàn)孩子手指、嘴唇青紫，手腳冰涼，再次要求找手術(shù)醫(yī)生，護(hù)士找來(lái)了麻醉師賈英萍，賈沒(méi)做任何檢查就說(shuō)：“這不是沒(méi)事嗎，麻醉不醒是有個(gè)體差異的?！?024/4/669案例：陳一鳴因急性闌尾炎死亡案（續(xù)）

晚八點(diǎn)三十分左右，邢煒給兒子掖被子時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子的手臂、臉、肚皮都已發(fā)紫、發(fā)涼，嚇得喊了起來(lái)：護(hù)士快來(lái)呀！然后就大聲喊兒子的名字，可陳一鳴神志不清，牙齒緊咬，口吐白沫。十幾分鐘后醫(yī)生來(lái)了，主刀大夫也來(lái)了，他滿(mǎn)頭大汗地邊搶救邊說(shuō)，全身麻醉就是這樣，說(shuō)出事就出事。搶救中，醫(yī)生從陳一鳴口中吸出一攤黏痰。21時(shí)40分，陳一鳴被送進(jìn)外科重癥監(jiān)護(hù)室，一個(gè)活蹦亂跳的孩子成了植物人。從住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室起，陳一鳴住院賬單上大量的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)始出現(xiàn)，陳榮友拿出全部積蓄84800元，分三次存入醫(yī)院賬戶(hù)，這還不夠用，醫(yī)院讓陳家另籌錢(qián)到醫(yī)藥公司和其它醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)藥品，外購(gòu)藥累計(jì)花費(fèi)7萬(wàn)元。十多萬(wàn)元轉(zhuǎn)眼間花費(fèi)一空。

12月29日下午2時(shí)10分，醫(yī)院突然宣布陳一鳴臨床死亡。2024/4/670案例：陳一鳴因急性闌尾炎死亡案（續(xù)）

關(guān)于兒子的死因，陳榮友請(qǐng)教了許多專(zhuān)家。專(zhuān)家說(shuō)，患兒全身麻醉未完全清醒期，有咽喉遲鈍、舌后墜或口咽分泌物增多等反應(yīng)，要注意及時(shí)吸痰，以保持氣管通暢。陳榮友也翻閱了相關(guān)醫(yī)學(xué)書(shū)籍，他明白了孩子的死因。陳榮友向醫(yī)院要說(shuō)法，院方的答復(fù)簡(jiǎn)單干脆，我們?cè)\斷正確，搶救及時(shí)。并聲稱(chēng)，我們?nèi)尵群⒆右呀?jīng)創(chuàng)造了奇跡！陳榮友怒不可遏，他指著12月4日該院護(hù)士日夜班報(bào)告本上都記載的“下午6點(diǎn)患兒出現(xiàn)痰多，通知值班醫(yī)生看后，指示不做特殊處理”，問(wèn)院方如何解釋?zhuān)吭悍秸f(shuō)，護(hù)士記錯(cuò)了。

2001年8月28日上午，陳榮友將兒子住院期間的費(fèi)用清單拿給記者看——厚25頁(yè)，長(zhǎng)7．5米，總費(fèi)用八萬(wàn)多元。陳說(shuō)：一個(gè)普通的闌尾手術(shù)，不但把孩子治死了，還開(kāi)出了這么多醫(yī)藥費(fèi)，孩子的病是什么疑難雜癥？醫(yī)院給他的家人開(kāi)出了一份長(zhǎng)達(dá)七米多的收費(fèi)賬單，冰存待檢的尸體在司法鑒定解剖前突然高度腐敗。2024/4/671案例中的問(wèn)題1、陳一鳴死亡的原因是什么？2、從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度說(shuō)，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)哪些道德責(zé)任？3、從半案例來(lái)看，患者應(yīng)該有哪些權(quán)利？4、發(fā)生類(lèi)似醫(yī)療糾紛的原因有哪些？2024/4/672二、醫(yī)患關(guān)系（續(xù)）（五）努力建立和諧的醫(yī)患關(guān)系1、增強(qiáng)尊重病人權(quán)利的意識(shí)2、建立協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的組織3、確立公正的社會(huì)輿論導(dǎo)向4、普及醫(yī)學(xué)、倫理、法律知識(shí)還有沒(méi)有其他協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的措施？其中最重要的措施是什么？2024/4/673第二節(jié)醫(yī)醫(yī)關(guān)系——在職業(yè)生活中形成的同行之間的特殊社會(huì)關(guān)系

2024/4/674一、歷史上的醫(yī)醫(yī)關(guān)系在醫(yī)學(xué)史的早期，醫(yī)師之間的這種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系卻并不明顯，一是因?yàn)獒t(yī)學(xué)的不成熟，從醫(yī)者事實(shí)上很少；二是很難說(shuō)存在一個(gè)類(lèi)似今天的醫(yī)療市場(chǎng)。對(duì)醫(yī)學(xué)史的考察表明，歷代醫(yī)家對(duì)從醫(yī)者道德品質(zhì)的重視更多地體現(xiàn)在對(duì)待病家的醫(yī)療行善上，而較少論述對(duì)于醫(yī)醫(yī)關(guān)系的處理。近代西方社會(huì)，醫(yī)院的出現(xiàn)使得醫(yī)醫(yī)關(guān)系發(fā)生了變化。二十世紀(jì)以后，群體化行醫(yī)方式在世界各地取得了統(tǒng)治地位，醫(yī)醫(yī)關(guān)系出現(xiàn)了新的變化，主要表現(xiàn)是醫(yī)務(wù)人員之間的合作得到加強(qiáng)，以及醫(yī)學(xué)行業(yè)內(nèi)部的交往日益國(guó)際化。2024/4/675二、醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的模式（一）主導(dǎo)從屬型（二）技術(shù)指導(dǎo)型（三）并列互補(bǔ)型（四）競(jìng)爭(zhēng)合作型2024/4/676三、醫(yī)務(wù)人員之間的道德權(quán)利與

道德義務(wù)（一）得到對(duì)方尊重的權(quán)利與尊重對(duì)方的義務(wù)（二）在工作中得到對(duì)方支持的權(quán)利與支持對(duì)方的義務(wù)（三）在病人及其家屬面前相互維護(hù)對(duì)方尊嚴(yán)的權(quán)利與義務(wù)2024/4/677四、影響醫(yī)醫(yī)關(guān)系的因素（一）醫(yī)務(wù)人員的道德修養(yǎng)（二）醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平（三）醫(yī)療體制的原因（四）社會(huì)因素

2024/4/678五、努力建立和諧的醫(yī)醫(yī)關(guān)系（一）正確認(rèn)識(shí)和處理醫(yī)療衛(wèi)生單位之間關(guān)系的幾個(gè)問(wèn)題1、競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題2、資源共享問(wèn)題3、首診負(fù)責(zé)制問(wèn)題（二）確立并遵循處理醫(yī)醫(yī)關(guān)系的原則1、完全平等2、互相尊重3、相互支持4、榮辱與共2024/4/679第三節(jié)醫(yī)社關(guān)系——在醫(yī)學(xué)界與社會(huì)公眾、社區(qū)乃至政府之間發(fā)生的具有道德意義的社會(huì)關(guān)系

2024/4/680一、醫(yī)社關(guān)系概述

（一）醫(yī)社關(guān)系的涵義醫(yī)社關(guān)系就是指在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，出于對(duì)人類(lèi)整體健康的維護(hù)，在醫(yī)學(xué)家、醫(yī)療衛(wèi)生單位乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界與社會(huì)公眾、社區(qū)乃至政府之間發(fā)生的具有道德意義的的社會(huì)關(guān)系。（二）醫(yī)學(xué)的社會(huì)責(zé)任與社會(huì)化趨勢(shì)1、醫(yī)學(xué)的社會(huì)責(zé)任2、醫(yī)學(xué)的社會(huì)化趨勢(shì)2024/4/681二、生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)社關(guān)系（一）醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位1、醫(yī)師的社會(huì)地位2、其他醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位（二）社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的期望1、醫(yī)學(xué)應(yīng)該不僅僅是技術(shù)，而更應(yīng)該是藝術(shù)2、醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)該成為奢侈品3、醫(yī)學(xué)服務(wù)應(yīng)該是便捷的4、醫(yī)學(xué)應(yīng)該參與生活2024/4/682二、生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)社關(guān)系（續(xù)）（三）理想的醫(yī)社關(guān)系理想的醫(yī)社關(guān)系應(yīng)該是能夠滿(mǎn)足人們期望的醫(yī)社關(guān)系同時(shí)，醫(yī)學(xué)在滿(mǎn)足人們需要的同時(shí)，公眾也應(yīng)該想到為醫(yī)學(xué)做點(diǎn)什么2024/4/683第四節(jié)醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的建立和完善——讓醫(yī)學(xué)領(lǐng)域變得更溫馨、和諧、有人情味2024/4/684一、醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的發(fā)展趨勢(shì)（一）物化（二）商業(yè)化（三）民主化（四）多元化（五）法制化（六）大眾化2024/4/685第一節(jié)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范

“離婁之明，公輸子之巧，不以規(guī)矩，不能成方員：師曠之聰，不以六律，不能正五音；堯舜之道，不以仁政，不能平治天下?！薄睹献?離婁上》2024/4/686一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范（一）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的涵義醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，就是社會(huì)制定或認(rèn)可的關(guān)于醫(yī)學(xué)界具有社會(huì)效用的行為應(yīng)該如何的非權(quán)力規(guī)范。注意區(qū)分：外在的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范和內(nèi)在的醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)。（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的類(lèi)型1、根據(jù)醫(yī)學(xué)道德所具有的普遍性、一般性和特殊性、多樣性關(guān)系，醫(yī)學(xué)道德規(guī)范可以有兩種分類(lèi)類(lèi)型：（1）共同醫(yī)學(xué)道德與特定醫(yī)學(xué)道德；（2）醫(yī)學(xué)道德原則和醫(yī)學(xué)道德規(guī)則。2、根據(jù)醫(yī)學(xué)道德普遍的絕對(duì)正當(dāng)性，可以把醫(yī)學(xué)道德分為相對(duì)醫(yī)學(xué)道德和絕對(duì)醫(yī)學(xué)道德3、根據(jù)醫(yī)學(xué)道德的主觀客觀性，可以把醫(yī)學(xué)道德劃分為優(yōu)良醫(yī)學(xué)道德和惡劣醫(yī)學(xué)道德2024/4/687二、國(guó)內(nèi)外主要的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》、《醫(yī)學(xué)生誓詞》等。世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《日內(nèi)瓦宣言》、《國(guó)際醫(yī)學(xué)道德守則》等。2024/4/688第二節(jié)醫(yī)學(xué)道德原則——醫(yī)學(xué)道德行為的基本標(biāo)準(zhǔn)2024/4/689一、行善原則就是要求醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)行為符合善的醫(yī)學(xué)道德目的。行善原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的終極目的。分析：見(jiàn)死不救與見(jiàn)死難救。2024/4/690二、有利原則就是要求醫(yī)學(xué)界對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施有利的醫(yī)學(xué)行為?！拔覜Q盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念?！薄断２死资难浴贰搬t(yī)師不是為了自己，而是為了別人，這是職業(yè)的性質(zhì)決定的?！薄逗鹛m德醫(yī)德十二箴》有利原則是行善原則的延伸和派生。不僅僅對(duì)病人有利，還要考慮其現(xiàn)實(shí)的社會(huì)保障能力、家庭的承受能力、社會(huì)公共利益等。2024/4/691三、無(wú)傷原則又叫不傷害原則，就是要求醫(yī)學(xué)界最大限度地降低對(duì)服務(wù)對(duì)象的傷害。“檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項(xiàng)指導(dǎo)，雖有人請(qǐng)求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)?！不冀Y(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專(zhuān)家為之。”因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，人們認(rèn)為墮胎和結(jié)石手術(shù)都是對(duì)病人的傷害?！断２死资难浴窡o(wú)傷與有利的矛盾：兩利相權(quán)取其重，兩害相權(quán)取其輕。2024/4/692四、公正原則就是要求醫(yī)學(xué)界平等合理地分配衛(wèi)生資源。1、何謂公正？公正在一般意義上指：“等利（害）交換的行為”、“平均分配”《圣經(jīng)》中說(shuō)：“若有傷害，就要以命償命，以眼還眼、以牙還牙、……以打還打?！边@是公正觀念的萌芽。根據(jù)公正行為交換的對(duì)象分為分配公正和報(bào)復(fù)公正：前者等利交換；后者是等害交換。請(qǐng)大家思考：

a、你如何看待當(dāng)前的貧富懸殊？

b、我國(guó)目前的分配機(jī)制公正嗎？2024/4/6932、醫(yī)學(xué)上的公正原則定義：指醫(yī)學(xué)界平等合理地分配衛(wèi)生資源。注意以下兩個(gè)層面：宏觀分配：將有限的衛(wèi)生資源用于醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的發(fā)展，還是用于基層醫(yī)療衛(wèi)生保??？微觀分配：有限的人力、物力、財(cái)力如何分配？2024/4/694如何分配衛(wèi)生資源才是公正的？（1）基本衛(wèi)生保健需求的完全平等。1978年的《阿拉木圖宣言》要求各國(guó)政府采取有效途徑，在全世界特別是發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展和實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健。（2）非基本衛(wèi)生保健需求的合理差等。應(yīng)考慮以下因素：生命質(zhì)量、需要的迫切程度、社會(huì)價(jià)值、先來(lái)后到、經(jīng)濟(jì)能力等因素。

公正原則的實(shí)施，不僅是醫(yī)學(xué)界的事情，也是各級(jí)政府、國(guó)家乃至整個(gè)國(guó)際社會(huì)的道德責(zé)任。2024/4/695五、人道原則又叫醫(yī)學(xué)人道主義原則，就是要求醫(yī)學(xué)界尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對(duì)象。通俗地說(shuō)，就是把病人當(dāng)作人來(lái)看待和照護(hù)。要求醫(yī)學(xué)界尊重、同情、關(guān)心、幫助病人，而不是把病人看作牟利的工具和財(cái)源。“夫醫(yī)者，非仁愛(ài)之士，不可托也；非聰明達(dá)理，不可任也，非廉潔淳良，不可信也。”——晉·楊泉《物理論》）2024/4/696六、重生原則就是要求醫(yī)學(xué)界珍重服務(wù)對(duì)象的生命?！敖裎嵘疄槲矣校乙啻笠?。論其貴賤，爵為天子，不足以比焉；論其輕重，富有天下，不可易之；論其安危，一曙失之，終身不復(fù)得?！薄秴问洗呵铩ぶ丶骸贰疤旄驳卦裕f(wàn)物悉備，莫貴于人?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》2024/4/697七、自主原則（一）自主原則概述就是要求醫(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對(duì)象的自主權(quán)：“病人最終決定醫(yī)療方案和措施”自主原則與父權(quán)主義（parternalism），即醫(yī)師的特殊干涉權(quán)的矛盾?！搬t(yī)師有一顆仁慈之心，始終把病人的利益放在第一位?！弊鹬夭∪俗灾鬟€是強(qiáng)調(diào)父權(quán)主義？2024/4/698七、自主原則（二）自由原則的貫徹1、尊重病人的自主權(quán)，是否會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性？2、最佳方案遭拒絕怎么辦？3、病人的自主權(quán)是絕對(duì)的嗎？2024/4/699八、保密原則（一）保密原則概述就是要求醫(yī)學(xué)界保守醫(yī)密，即要求醫(yī)學(xué)界不泄露工作中可能造成不良后果的信息。（二）保守醫(yī)密的內(nèi)容1、對(duì)社會(huì)、對(duì)他人保密的信息（1）“病人”的隱私。（2）國(guó)家法律等有關(guān)規(guī)定。2、對(duì)病人保密的信息（1）某些不良病情及不良預(yù)后。（2）胎兒性別。（3）醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)信息。2024/4/6100案例：醫(yī)療保密一位婦女T度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過(guò)去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對(duì)病人負(fù)有保密義務(wù)，沒(méi)有向她或其家庭報(bào)告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進(jìn)精神病院，但沒(méi)有成功。T被該男子殺害。問(wèn)題：（1）這位醫(yī)生做得對(duì)不對(duì)？（2）如果你是這位醫(yī)生，你會(huì)如何處理？為什么？2024/4/6101《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》（1）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。（3）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。（4）廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。（5）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行間的關(guān)系。（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)去，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。（1988年12月15日國(guó)家衛(wèi)生部頒布）

返回2024/4/6102醫(yī)學(xué)生誓詞健康所系，性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛(ài)祖國(guó)，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力，除人類(lèi)之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類(lèi)的身心健康奮斗終生。（國(guó)家教委高等教育司1991年106號(hào)文件附件四）

返回2024/4/6103世界醫(yī)學(xué)會(huì)《日內(nèi)瓦宣言》在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時(shí)，我嚴(yán)肅地保證將我的一生奉獻(xiàn)于為人類(lèi)服務(wù)。我對(duì)我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴(yán)來(lái)行使我的職業(yè)。我的病人的健康將是我首先考慮的。我將尊重病人所交給我的秘密。我將極盡所能來(lái)保持醫(yī)學(xué)的榮譽(yù)和可貴的傳統(tǒng)。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國(guó)籍、政治派別或地位來(lái)干擾我的職責(zé)和我與病人之間的關(guān)系。我對(duì)人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學(xué)知識(shí)用于違反人道主義規(guī)范的事情。我出自?xún)?nèi)心和以我的榮譽(yù)，莊嚴(yán)地作此保證。（世界醫(yī)學(xué)會(huì)1969年修訂《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》形成的）

返回2024/4/6104第一節(jié)器官移植概述

一、器官移植的涵義與類(lèi)型（一）器官移植的涵義器官移植（Organtransplantation），是用健康的器官置換已經(jīng)無(wú)可救藥的衰竭器官，以挽救病人生命的一項(xiàng)高新醫(yī)學(xué)技術(shù)。血管縫合技術(shù)(1902，法國(guó)人A.Carrell提出，美國(guó)人C.Guthrie加以改進(jìn))免疫排斥問(wèn)題的解決（1953，PeterMedwar解決了免疫系統(tǒng)是如何工作的以及被移植器官的排斥壓力這兩方面的問(wèn)題）2024/4/6105（二）器官移植的類(lèi)型

自體移植同種移植原位移植（常位移植）器官移植異體移植異種移植異位移植

2024/4/6106二、器官移植的歷史與現(xiàn)狀（一）器官移植的歷史

古埃及金子塔前的人面獅身像、中國(guó)古代醫(yī)師給兩個(gè)人做交換心臟手術(shù)的幻想故事、公元前600年，印第安醫(yī)師成功地進(jìn)行了皮膚移植手術(shù)

二十世紀(jì)上半葉，人們開(kāi)始了現(xiàn)代意義上的器官移植

1954年以來(lái)，器官移植得到了迅速推廣

2024/4/6107§器官移植史上的第一：第一次成功的器官移植：1954，Merrill在波士頓一對(duì)同卵雙生子之間進(jìn)行的腎移植第一次骨髓移植：1956，唐納爾?托馬斯第一次常位肝移植：1963，斯塔茨爾（T?Starzl）第一次肺移植：1963，哈迪（Hardy）第一次心臟移植：1967，南非的巴納德（C?Barnard）第一次活體肺移植：1990，Stantord第一次胰腺移植：1966，凱利（Kelly）2024/4/6108（二）器官移植的現(xiàn)狀

兩個(gè)角膜；內(nèi)耳、錘骨（hammer）、砧骨（anvil）和鐙骨（stirrup）各兩個(gè)；一個(gè)頷骨（用于整容）；一個(gè)心臟；一個(gè)心包（heartpericardium）(用于手術(shù)后包裹大腦)；四個(gè)獨(dú)立的心臟瓣膜；二個(gè)肺；一個(gè)肝；二個(gè)腎；一個(gè)胰臟（移植該器官可以治療糖尿?。?；一個(gè)胃（至今仍然不是很成功）；二百零六塊骨骼，包括四肢骨（用于四肢修復(fù)）和肋骨（用于整容）；兩個(gè)髖骨（pipjoints）；大約二十七塊韌帶和軟骨（用于修復(fù)膝及肘關(guān)節(jié)等）；大約二十平方英尺的皮膚（用于覆蓋燒傷處）；超過(guò)六萬(wàn)英里長(zhǎng)的血管[主要是靜脈，能用于血管搭橋手術(shù)（bloodaroundbolckage）]；大約九十盎司的骨髓。2024/4/6109（二）器官移植的現(xiàn)狀

（續(xù)）

根據(jù)美國(guó)全球移植中心名錄（WTCD）1996年公布的數(shù)字，在心臟移植方面，到1995年底，全世界已經(jīng)有259個(gè)器官移植中心移植心臟達(dá)39877例，最長(zhǎng)有功能存活已達(dá)21年，心肺兩個(gè)器官同時(shí)移植的最長(zhǎng)存活期已達(dá)13年9個(gè)月。在骨髓移植方面，據(jù)WTCD1996年公布，全世界已經(jīng)做骨髓移植76444例，最長(zhǎng)存活已經(jīng)有22年。2024/4/6110（二）器官移植的現(xiàn)狀（續(xù)）

腎移植是器官移植中開(kāi)展較多的手術(shù)，到1995年，全球已經(jīng)做了腎移植術(shù)381901例，最長(zhǎng)有功能存活已經(jīng)達(dá)33年。我國(guó)腎移植一年有功能存活率率達(dá)86.6%，存活10年以上的已有200多人，最長(zhǎng)已達(dá)19年。腎移植已經(jīng)成為根治慢性腎功能衰竭的唯一方法。肝臟移植困難最大，但是目前1年存活率達(dá)85%—90%。據(jù)WTCD報(bào)道，至1996年全球已做肝移植48967例。2024/4/6111我國(guó)器官移植的現(xiàn)狀1、心臟移植：1978年4月，我國(guó)上海第二醫(yī)院附屬瑞金醫(yī)院做了國(guó)內(nèi)第一例心臟移植，病人存活109天，死于急性排斥。截止2002年，最長(zhǎng)有功能存活的一例是1992年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二附院所做的手術(shù)，術(shù)后十年心功能良好。2、腎移植：我國(guó)從1960年開(kāi)始進(jìn)行腎移植，截止到1995年有88個(gè)單位開(kāi)展此工作。目前，全國(guó)所做的腎移植總數(shù)已經(jīng)超過(guò)10000例。2024/4/6112我國(guó)器官移植的現(xiàn)狀（續(xù)）3、肝移植：我國(guó)于1973年在武漢開(kāi)始進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1977年應(yīng)用于癌癥患者。截止到1995年，我國(guó)有6個(gè)單位進(jìn)行肝移植，做了68例，最長(zhǎng)存活264天。4、脾移植：數(shù)量較少，但是1996年12月17日我國(guó)武漢同濟(jì)醫(yī)院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植協(xié)會(huì)主席夏德生教授主刀為一位34歲的婦女將自己的脾臟移植到9歲的孩子身上，手術(shù)成功。此類(lèi)手術(shù)我國(guó)至少已有4例。此外，我國(guó)還開(kāi)展其他器官移植，共涉及26種以上人體器官。其中應(yīng)用成人器官17種以上，應(yīng)用胚胎器官9種以上。2024/4/6113三、器官移植的發(fā)展趨勢(shì)移植免疫學(xué)將進(jìn)一步發(fā)展移植器官存儲(chǔ)技術(shù)將大大進(jìn)步器官移植將向縱深發(fā)展適應(yīng)器官移植需要，醫(yī)療單位橫向聯(lián)合將加強(qiáng)2024/4/6114第二節(jié)器官移植的倫理分析

一、一般性倫理分析(一)衛(wèi)生資源分配的公平性問(wèn)題器官移植技術(shù)的費(fèi)用極為昂貴，誰(shuí)有權(quán)利得到救命的器官？“奧瑞岡基本健康服務(wù)法案”（OregonBasicHealthServicesAct）。

CobyHoward個(gè)案初級(jí)衛(wèi)生保健需求與特定衛(wèi)生保健需求器官移植的成功率問(wèn)題（二）使用器官的倫理問(wèn)題2024/4/6115二、器官來(lái)源及其倫理分析

自愿捐獻(xiàn)（VoluntaryDonation）推定同意（PresumedConsent）絕對(duì)推定同意相對(duì)推定同意器官買(mǎi)賣(mài)或器官商業(yè)化（廣告與事例）胎兒器官異種器官（BabyFae案例）2024/4/6116三、受者選擇及其倫理分析（一）受體選擇的困難——該把誰(shuí)扔進(jìn)大海？1841年，美國(guó)輪船“威廉·布朗”號(hào)從英國(guó)的利物浦開(kāi)往美國(guó)費(fèi)城，在紐芬蘭島處撞上冰山。24小時(shí)后，船員和一半旅客乘兩只救生艇逃命。然而其中一只船漏水，并且載旅客過(guò)多。為了避免沉沒(méi)，船員把14個(gè)旅客仍入海中，其中一個(gè)男子的兩個(gè)姐妹也要求跳入海中同她們的兄弟一起死去。決定誰(shuí)活著的標(biāo)準(zhǔn)是：不把夫妻分開(kāi)，不把婦女仍進(jìn)海中。幾小時(shí)后其他人得救了?；氐劫M(fèi)城，大多數(shù)船員失蹤，只有霍爾姆斯（Holnes）還在，他被控犯有殺人罪。2024/4/6117三、受者選擇及其倫理分析

（續(xù)）（二）受體選擇標(biāo)準(zhǔn)供者的意愿醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)性標(biāo)準(zhǔn)討論2024/4/6118第三節(jié)器官移植的倫理原則

患者健康利益至上原則唯一性原則知情同意原則保密原則尊重和保護(hù)供者原則2024/4/6119思考與討論

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某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進(jìn)行腎移植，孩子的父母都愿意為其孩子捐獻(xiàn)自己的腎臟，雙方進(jìn)行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗(yàn)，結(jié)果孩子的父親適合移植，但此時(shí)，這位父親突然改變主意，不愿承擔(dān)摘除一個(gè)腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，而且自己的工資是這個(gè)家庭的來(lái)源，但又擔(dān)心讓孩子及其母親知道，會(huì)影響家庭關(guān)系，讓他人知道，會(huì)使自己非常被動(dòng)，故要求醫(yī)師給予保密。如果你是這位患兒的醫(yī)師，怎樣處理這一系列問(wèn)題？為什么？2024/4/6120謝謝！2024/4/6121誰(shuí)有權(quán)利得到救命的器官？?jī)蓚€(gè)病人需要肝移植。病人Z，45歲，男性，因多年酗酒患嚴(yán)重肝硬化。另一病人L，25歲，男性，待業(yè)青年，在購(gòu)物時(shí)因協(xié)助捉拿歹徒被歹徒刺傷，肝臟破裂，危在旦夕。只好醫(yī)院有一個(gè)可供移植的肝臟。因檢查兩者的組織配型均符合。Z

有錢(qián)，能付全部費(fèi)用，但L付不起移植費(fèi)用。問(wèn)題：（1）應(yīng)該移植給誰(shuí)？（2）為什么？

返回2024/4/6122器官買(mǎi)賣(mài)的廣告

出售腎臟——22歲白種女性，身體健康。需者請(qǐng)寫(xiě)信給郵政信箱654，萊茨頓，新澤西州08562?！?983年12月25日，新澤西州《巴林頓縣時(shí)報(bào)》

出售或移植眼睛，每只5萬(wàn)美圓——幫助你恢復(fù)視力，便于你幫助他人，有意者請(qǐng)聯(lián)絡(luò)……

——洛杉磯時(shí)報(bào)

返回2024/4/6123器官買(mǎi)賣(mài)事例：

英國(guó)和加拿大合拍的一部新聞?dòng)涗浧度梭w器官交易》，披露了一名俄羅斯醫(yī)生從事人體器官出口的勾當(dāng)，因此大發(fā)橫財(cái)：俄羅斯的一家公司，在不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，就出售了700個(gè)腎臟、心臟和肺臟，1400個(gè)肝臟，2000個(gè)眼球，3000對(duì)睪丸。1995年，洪都拉斯失蹤的800名兒童，據(jù)說(shuō)都是被一個(gè)專(zhuān)門(mén)出售人體器官的黑社會(huì)組織綁架走的。在阿根廷中部的一家醫(yī)院里，有66名意外事故的受害者，在未進(jìn)行認(rèn)真檢查和被正式確認(rèn)死亡之前，器官就被莫名其妙地摘除了。

返回2024/4/6124BabyFae案例1984年10月26日，美國(guó)加利福尼亞州洛瑪?琳達(dá)（LomaLinda）大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的貝利（L．Bailey）醫(yī)生和他的同事為一個(gè)兩公斤多重的女?huà)隖ae做手術(shù)。這個(gè)女?huà)牖加凶笮陌l(fā)育不全綜合癥。此病的發(fā)生率為1/12000，占全部新生兒的心臟病死亡數(shù)的1/4。貝利摘除了Fae的有缺陷的心臟，代之以一顆狒狒的心臟。20天以后，F(xiàn)ae死于她的身體排斥狒狒心臟引起的并發(fā)癥。此前，Hardy醫(yī)生、Barnard醫(yī)生、Reemtsma醫(yī)生等都做過(guò)類(lèi)似手術(shù)，均告失敗。返回2024/4/6125“奧瑞岡基本健康服務(wù)法案”1989年，奧瑞岡州立法院通過(guò)[奧瑞岡基本健康服務(wù)法案]（OregonBasicHealthServicesAct），成立一個(gè)“健康服務(wù)委員會(huì)”，負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)全體州民最重要到最不重要的健康服務(wù)的優(yōu)先秩序清單。此一清單之?dāng)M訂，涉及了保健服務(wù)的“限額分配”（Rationing）的做法。

——LeonardM．Fleck《公平的照護(hù)：奧瑞岡、保健限額分配，以及知情的民主考量》

返回2024/4/6126第一節(jié)科學(xué)的生育觀2024/4/6127一、人的生育本質(zhì)

（一）兩種生產(chǎn)的理論物的生產(chǎn)人的自身生產(chǎn)

（二）生育是人類(lèi)的自身生產(chǎn)生育的本質(zhì)：生命是人類(lèi)的自身生產(chǎn)和再生產(chǎn)，它既是一種自然現(xiàn)象，又是一種社會(huì)現(xiàn)象。

（三）人的生產(chǎn)的特點(diǎn)人的生產(chǎn)周期比物的生產(chǎn)周期要長(zhǎng)

人的生產(chǎn)具有慣性

2024/4/6128二、人的生育具有社會(huì)影響（一）歷史上兩種典型的人口論1、“人口越多越好”是典型的傳統(tǒng)人口價(jià)值觀政治方面：“天下之本在國(guó)，國(guó)之本在家”（《孟子·離婁上》）經(jīng)濟(jì)方面：“地有余而民不足，君子恥之?！保ā抖Y記·雜記下》）思想文化方面：“地大國(guó)富，人眾兵強(qiáng)，此霸王之本也?！保ā豆茏印ぶ亓睢罚?、“人口保持適度為宜”：韓非：“今人有五子不為多，子又有五子，大父未死而有二十五孫，是以人民眾而貨財(cái)寡，事力勞而供養(yǎng)薄。”（《韓非子·五蠢》）馬爾薩斯2024/4/6129二、人的生育具有社會(huì)影響（續(xù)）（二）人類(lèi)應(yīng)該而且能夠控制自己的生育

1、人的生育控制的必要性人是有條件的生產(chǎn)者和無(wú)條件的消費(fèi)者的統(tǒng)一作為大自然的組成部分，人口數(shù)量必須與大自然保持和諧關(guān)系2、人的生育控制的可能性

2024/4/6130第二節(jié)計(jì)劃生育與醫(yī)學(xué)倫理——計(jì)劃生育，功在當(dāng)今，利在后世。2024/4/6131一、計(jì)劃生育概述（一）計(jì)劃生育的內(nèi)涵所謂計(jì)劃生育，就是有計(jì)劃地控制生育的時(shí)機(jī)、數(shù)量、密度等來(lái)生育子女。與我國(guó)“控制人口數(shù)量，提高人口質(zhì)量”的人口政策相適應(yīng)，我國(guó)正穩(wěn)定現(xiàn)行的生育政策，“鼓勵(lì)公民晚婚晚育，提倡一對(duì)夫妻生育一個(gè)子女；符合法律法規(guī)規(guī)定條件的，可以要求安排生育第二個(gè)子女?！彪S著計(jì)劃生育工作的深入，我國(guó)計(jì)劃生育工作的重點(diǎn)正在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)移：由控制人口數(shù)量逐步轉(zhuǎn)向提高人口質(zhì)量和家庭幸福；由生育調(diào)節(jié)逐步轉(zhuǎn)向以生殖健康為中心；由社會(huì)控制逐步轉(zhuǎn)向家庭和個(gè)人控制。2024/4/6132一、計(jì)劃生育概述（續(xù)）（二）人類(lèi)計(jì)劃生育的歷史與現(xiàn)實(shí)人類(lèi)從很早就開(kāi)始有計(jì)劃地控制自己的生育，這包括鼓勵(lì)生育和避孕兩方面。二戰(zhàn)后，許多國(guó)家迫于人口壓力而開(kāi)始控制人口的增長(zhǎng)。中國(guó)歷代王朝一般都鼓勵(lì)生育，如：齊桓公曾下令：“丈夫二十而室，婦人十五而嫁”（《韓非子·外儲(chǔ)說(shuō)右下》）。漢惠帝下詔規(guī)定，將15歲到30歲的婦女分為5等，每超過(guò)一等不嫁，就加1倍賦稅，30歲不嫁則加5倍賦稅。到封建社會(huì)末期，開(kāi)始有思想家認(rèn)識(shí)到人口過(guò)多的危害。如：洪吉亮以家庭為單位計(jì)數(shù)，“則視三十年以前增五倍焉，視六十年以前增十倍焉，視百年、百數(shù)十年以前不啻增二十倍焉”。提出了解決問(wèn)題的方法是“天地調(diào)劑之法”和“君相調(diào)劑之法”，并主張反對(duì)奢侈、浪費(fèi)，“禁其淫靡”。2024/4/6133二、計(jì)劃生育的倫理價(jià)值（一）計(jì)劃生育有利于使人口與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、資源和環(huán)境等協(xié)調(diào)發(fā)展（二）計(jì)劃生育有利于公眾的健康和幸福2024/4/6134三、計(jì)劃生育的的倫理原則（一）樹(shù)立科學(xué)的生育觀和人口觀“多子多?！保俊皞髯诮哟?？“人丁興旺”？“子孫滿(mǎn)堂”？（二）遵守執(zhí)行法律政策原則（三）提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則（四）貫徹知情同意原則2024/4/6135第三節(jié)優(yōu)生與醫(yī)學(xué)倫理2024/4/6136一、優(yōu)生概述（一）優(yōu)生的涵義：優(yōu)生就是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段改良人的遺傳素質(zhì)，提高人們的體力和智力質(zhì)量。預(yù)防性?xún)?yōu)生，又叫消極優(yōu)生，是指防止有遺傳性疾病和先天性缺陷的個(gè)體出生；演進(jìn)性?xún)?yōu)生，又叫積極優(yōu)生，是指促使體力、智力更加優(yōu)秀的個(gè)體出生。（二）優(yōu)生的歷史與現(xiàn)實(shí)：“優(yōu)生學(xué)（eugenics）”的最早提出者是英國(guó)生物學(xué)家弗朗西斯·高爾頓（FrancisGlolton）2024/4/6137一、優(yōu)生概述（續(xù)）（三）我國(guó)的優(yōu)生措施1、結(jié)婚管理：通過(guò)禁止結(jié)婚、暫緩結(jié)婚等具體措施可以保證優(yōu)生。（1）禁止結(jié)婚。（2）暫緩結(jié)婚。2、生育控制：通過(guò)可以結(jié)婚，禁止或限制生育，也可以?xún)?yōu)生。（1）可以結(jié)婚，但禁止生育。（2）可以結(jié)婚，但限制生育。3、生育保?。?）婚前保健。（2）孕產(chǎn)期保健。

2024/4/6138二、倫理討論（一）倫理意義1、有利于提高人口素質(zhì)2、有利于節(jié)約有限的社會(huì)資源3、有利于家庭幸福（二）倫理疑問(wèn)1、優(yōu)生給人類(lèi)帶來(lái)的不一定是好處2、優(yōu)生政策是對(duì)個(gè)人生育權(quán)利的過(guò)度干預(yù)非自愿絕育能否得到倫理學(xué)辯護(hù)？3、優(yōu)生政策曾經(jīng)給人類(lèi)帶來(lái)災(zāi)難2024/4/6139三、優(yōu)生醫(yī)學(xué)倫理原則（一）公益與個(gè)人利益有機(jī)結(jié)合的原則（二）知情同意的原則（三）精益求精的原則2024/4/6140第四節(jié)生殖技術(shù)與醫(yī)學(xué)倫理2024/4/6141一、生殖技術(shù)概述（一）生殖技術(shù)的含義及分類(lèi)1、生殖技術(shù)的涵義：是指替代自然生殖過(guò)程的某一步驟或全部步驟的醫(yī)學(xué)技術(shù)。人的自然生殖，由性交、輸卵管受精、植入子宮、子宮內(nèi)妊娠、分娩等步驟組成。生殖技術(shù)就是替代上述自然生殖的一個(gè)步驟或全部步驟的醫(yī)學(xué)手段。2生殖技術(shù)的類(lèi)型（1）人工授精（AI，artificialinsemination）。

（2）體外受精（IVF，invirtofertilization）。

（3）無(wú)性生殖（clone）

2024/4/6142一、生殖技術(shù)概述（續(xù)）（二）生殖技術(shù)的歷史與現(xiàn)實(shí)1、人工授精的歷史與現(xiàn)實(shí)2、體外受精的歷史與現(xiàn)實(shí)3、無(wú)性生殖的歷史與現(xiàn)實(shí)2024/4/6143二、關(guān)于生殖技術(shù)的倫理討論（一）生殖技術(shù)的倫理價(jià)值1、生殖技術(shù)可以治療、彌補(bǔ)不育，有利于婚姻家庭2、生殖技術(shù)可以用于優(yōu)生3、生殖技術(shù)可以有利于計(jì)劃生育4、生殖技術(shù)可以有利于農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、醫(yī)藥業(yè)，有利于搶救瀕危動(dòng)植物（二）生殖技術(shù)引起的社會(huì)倫理問(wèn)題1、生殖技術(shù)能否商品化2、生殖技術(shù)導(dǎo)致人類(lèi)倫理關(guān)系的混亂3、生殖技術(shù)破壞自然法則4、生殖技術(shù)可能被錯(cuò)用或?yàn)E用2024/4/6144三、關(guān)于我國(guó)的生殖技術(shù)倫理現(xiàn)狀（一）人工授精和體外受精—胚胎植入倫理原則1、目的純正的原則2、知情同意的原則3、所生子女與婚生子女權(quán)利平等的原則4、供精者、攻卵者條件受到限制的原則5、避免近親婚配和保守醫(yī)密的原則6、確定技術(shù)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的原則（二）關(guān)于代孕技術(shù)和無(wú)性生殖2024/4/6145討論：是否應(yīng)允許克窿人？聲稱(chēng)“支持克隆人”引起嘩然，何祚庥與四川學(xué)者辯論：意大利醫(yī)生安蒂諾里日前宣布，全球第一個(gè)“克隆人”將在2003年1月誕生，反對(duì)之聲接連不斷，“克隆人”再次成為人們關(guān)注的話(huà)題。

2002年12月13日四川《天府早報(bào)》刊登《何祚庥：克隆幾個(gè)我也沒(méi)啥》的報(bào)道后，在當(dāng)?shù)匾饛?qiáng)烈反響。讀者在對(duì)何院士支持克隆人研究的觀點(diǎn)疑惑不解的同時(shí)，四川學(xué)術(shù)界也是一片嘩然。15日，何祚庥院士正式表示有意赴川與持反對(duì)意見(jiàn)的學(xué)者進(jìn)行觀點(diǎn)交鋒。這是迄今為止，中國(guó)學(xué)術(shù)界第一次面對(duì)面激辯克隆人研究。昨天，何院士與蓉城學(xué)者圍繞需不需要克隆人？支不支持克隆人？克隆人對(duì)我們到底意味著什么？等話(huà)題展開(kāi)了針?shù)h相對(duì)的激烈辯論。

2024/4/6146討論：是否應(yīng)允許克窿人？（續(xù)）支持者的觀點(diǎn)：技術(shù)發(fā)展阻擋不住人類(lèi)需要無(wú)性生殖技術(shù)我們不做就會(huì)落后2024/4/6147討論：是否應(yīng)允許克窿人？（續(xù)）反對(duì)者的觀點(diǎn)：一、現(xiàn)在社會(huì)還不具備接納克隆人的條件1、血緣生育構(gòu)成了社會(huì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)關(guān)系。2、身份和社會(huì)權(quán)利難以分辨。3、支持克隆人的人有一個(gè)觀點(diǎn)：解決無(wú)法生育的問(wèn)題。但一個(gè)沒(méi)有生育能力的人克隆的下一代還會(huì)沒(méi)有生育能力。二、克隆人會(huì)引起家庭倫理混亂三、無(wú)性生殖廣泛運(yùn)用，還可能引起