胺酶、氨基糖苷類鈍化酶等抗菌滅活酶和修飾酶，形成生物耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅和17.6%,本文就1例CRPA感染患者的抗感染方案優(yōu)化進(jìn)行分析，探討臨床藥究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批件號(hào)：(2023)醫(yī)研倫審(213)號(hào)],患者已1病例資料1.1基本信息患者，女，88歲，身高150cm,體重35kg,因“反復(fù)右上腹痛伴低熱2年，再發(fā)加重伴乏力2周”入院。患者3年前多于進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹痛，疼維生素制劑等支持治療，治療后好轉(zhuǎn)。1年前4月23日，患者腹痛再發(fā)加重，有惡心感，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫至38.5℃,1d,并建議繼續(xù)使用10d,同時(shí)以慶大霉素沖洗肝內(nèi)膽管引流管。4月23日至5月1日期間給予“美羅培南1g,2次/d”治療。治療期間體溫正常，且血常規(guī)(4月28日)WBC3.97×10°/L,N%58.3%,CRP<6mg/L,均屬于正常范圍內(nèi)。(4月28日)送膽汁培養(yǎng)：培養(yǎng)為CRPA。并于5月1日起停止使用美羅培南。停用后患者營養(yǎng)狀況較差，低血容量，持續(xù)低熱。血常規(guī)(5月3日)WBC4.97×10°/L,N%64.7%,CRP44.49mg/L個(gè)。同時(shí)(5月9日)繼續(xù)送膽汁培養(yǎng)。5月10日，患者4年余，4年前行“支架植入術(shù)”,規(guī)律服用酒石酸美托洛爾及阿司匹林腸溶片。1.2主要用藥過程入院后，根據(jù)病史和外院的相關(guān)檢查及治療，考慮：藥物敏感，外院給予美羅培南1g,2次/d治療后病情改善。停藥后又出現(xiàn)持續(xù)性低熱，因此，5月9日繼續(xù)留取膽汁培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為CRPA,綜合患者的肌酐清除率及現(xiàn)有的藥敏數(shù)據(jù)，給予靜脈滴注頭孢他啶阿維巴坦2.5g/12h聯(lián)合甲硝唑100mL/12h治療，至5月19日治療期間，患者仍反復(fù)間斷低熱，肝區(qū)有隱痛，其膽汁引流液有腥臭味。同時(shí)病原學(xué)檢查仍然為CRPA,臨床藥師建議停用頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合甲硝唑，更換為美羅培南并加大劑量為1g/8h,延長(zhǎng)輸注時(shí)間為3h。抗感染治療10d后，患者一直未發(fā)熱，雙側(cè)肝內(nèi)膽管引流狀態(tài)，精神狀態(tài)較之前好轉(zhuǎn)。并予5月31日停用抗菌藥物。但于6月5日又開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.5℃,余未見異常。血常規(guī)指標(biāo)：WBC3.61×10°/L,N%65.3%;CRP對(duì)CRPA及患者目前現(xiàn)有的情況，建議使用噬菌體療法，并在6月8日起，加用噬菌體1單位/d,給藥10d?；颊咔闆r慢慢好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，精神狀態(tài)較好(患者入院后抗感染治療方案如表1所示)。6月18日病原學(xué)檢查：并未有銅綠假單胞菌。患者病情平穩(wěn)出院，1個(gè)月后隨訪，患者體溫正常，各方面情況較時(shí)間抗感染治療方案5.10-5.19頭孢他啶阿維巴坦(2.5g/12h,靜脈滴注)聯(lián)合甲硝唑注射液(100mL/12h,,靜脈滴注)6.8-6.17美羅培南(1g/8h,靜脈滴注)聯(lián)合噬菌體(1單位/d)2藥物治療分析2.1初始抗感染方案分析且長(zhǎng)期抗菌藥物的使用，導(dǎo)致適應(yīng)性耐藥，繼而對(duì)碳青霉烯于耐藥PA,指南及耐藥革蘭陰性菌診療手冊(cè)均推薦[4-5]使用以多黏菌素、抗PA的β-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星、氨基糖苷類藥物的兩藥或三藥聯(lián)合，雖然藥敏中經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率，且其存在明顯的異質(zhì)性耐藥[6-8],常需聯(lián)合應(yīng)用其他h聯(lián)合甲硝唑100mL/12h治療。2.2優(yōu)化抗菌藥物方案考是否可將頭孢他啶阿維巴坦換為初始治療的美羅培南?患者膽汁培養(yǎng)均提示為CRPA,藥敏結(jié)果顯示對(duì)美羅培南的最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconce輸注給藥是否仍具有臨床療效?一項(xiàng)來源于10個(gè)國家的68個(gè)ICU科、納入182降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道當(dāng)美羅培南MIC為8μg/mL,可通過加大劑量和延長(zhǎng)滴注時(shí)間，能更好的提高藥物濃度高于最小果。根據(jù)患者體重為35kg,故藥師建議使用美羅培南1g/8h延長(zhǎng)滴注時(shí)間為3h。另美羅培南相比頭孢他啶阿維巴坦，其在此患者中的效果如何?查找4篇多中心的RCT研究[13-16],涉及患者均為腹腔感染，納入1729例患者，結(jié)果表明頭孢3討論2.3噬菌體治療78%[18]。Rossitto等[19]報(bào)道了一例74歲男性黑色素瘤患者，因多重耐藥銅的耐藥譜與特征[J].中華疾病控制雜志，2020,24(9):1046-1050,1062.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)(2022年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2022,45(8):739-752.DOI:10.3760/112147-20220407-00290.yofAmerica2022guidanceonthetreatmentofextenactamaseproducingenterobacterales(ESBL-E),carbapenemresistantenterobacterales(CRE),atresistance(DTR-P.aeruginosa)[J].ClinInfe[5]王明貴.耐藥革蘭氏陰性菌感染診療手冊(cè)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022.[6]中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),等.中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2021,44(4):292-310.DOI:10.3760/112147-20201109-01091.[7]中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染性疾病循證與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì).多黏菌素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019,28(10):1218-1222.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2蘭陰性菌(CRO)重癥肺炎的療效觀察:一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列觀察性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2023,32(8):1066-1069.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.08.010.[9]ChenJ,LiangQ,ChenX,etal.CeftazidmyxinBinthechallengeofcarbapenem-re[10]MikhailS,SinghNB,Kebrinam,colistin,orfosfomycinagainsantklebsiellapneumoniaeandpseudomonasaeruginosa[J].AntimicrobAgentsChemother,2019,63(8):e00779-19.DOI:10.1128/AAC.007fpiperacillin/tazobasociatedwithimprovedpharmacokinetic/pharmacodynamicvecareunitpatients(dali)cohort[J].JAntimicrobChemother,2016,71(1):196-207.DOI:10.1093/jac/dkv288.[12]PeaF,DellaSiegakinetic/pharmacodynamicoptimisationofhigh-dosecontinuous-infusionmeropenemimprovegklebsiellapneumoniae?[J].IntJAntimicrobAgents,2017,49(2):25[13]LucastiC,PopescuI,Rameshefficacyandsafetyofceftazidime/avibactamplusmetrusmeropeneminthetreatmentofcomplicatednsinhospitalizedadults:resultsofarandomeItrial[J].JAntimicrobChemother,2013,68(5):1183-1192.DOI:ofceftazidime-avibactamplusmetronidazoleversusmeropeneminthetreatmentofcomplicatedintra-abdominaldomized,controlled,dous,2016,62(11):1380-1389.DOI:10.1093/cid/casecharacterizationofaerobicomplicatedintra-abdominalinfections,withefficaciesanaly2017,61(6):e02447-e02416.DOI:10.1128/AAC.02447-16.[16]QinXY,TranBG,KimMJ,etaplusmetronidazoleversusmeropenemforcomplicatedint[17]王韌韜,劉又寧.噬菌體治療細(xì)菌感染的臨床應(yīng)用與進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020,43(6):539-543.DOI:10.3760/112147-201rst10consecutivecasesofintravenousbacteriophaatmultidrug-resistantbacterialinUnitedStates[J].OpenForumI[19]RossittoM,FiscarelliEV,RosatiP.Challengesandpromisesforplanningfutureclinicalresearchpseudomonasaeruginosaincystic[J].FrontMicrobiol,2018,9:775.DOI:10.3389/fmicb.2018.00775.sabiofilms[J].PLoSOne,2017,12(1):e0168615.DOI:10.1371plant-relatedinfections:anexperimeofthenovelT4-likebacteriophageKARL-1incombinationwithantibioticsagainstmulti-drugresis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