第三節(jié)護理診斷健康評估第三節(jié)-護理診斷學(xué)習(xí)目標說出護理診斷的定義陳述護理診斷的組成明確護理診斷的陳述方式明確書寫護理診斷的注意事項區(qū)分護理診斷和醫(yī)療診斷根據(jù)所搜集的資料確定患者的護理診斷健康評估第三節(jié)-護理診斷護理診斷的概念護理診斷的組成護理診斷的陳述護理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別學(xué)習(xí)內(nèi)容健康評估第三節(jié)-護理診斷一、護理診斷的概念

是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護士為達到預(yù)期目標選擇護理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標是通過護理措施能夠達到的。健康評估第三節(jié)-護理診斷二、護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素健康評估第三節(jié)-護理診斷（一）名稱名稱是對護理對象健康問題的概括性描述，一般常用改變、受損、缺陷、無效或低效等特定描述語。4種類型

健康評估第三節(jié)-護理診斷1.現(xiàn)存的：指患者目前已經(jīng)存在的健康問題。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼健康評估第三節(jié)-護理診斷

2.潛在的：

指有危險因素存在，若不采取護理措施，就會在將來發(fā)生問題，用“有……的危險”進行描述。

如：有皮膚完整性受損的危險有感染的危險健康評估第三節(jié)-護理診斷3.可能的：指有可疑因素存在，但缺乏資料支持或有關(guān)原因不明，需進一步收集資料以確認或否認的問題。陳述形式：“有……可能”。

健康評估第三節(jié)-護理診斷4.健康的：是個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展?jié)撃艿淖o理診斷?！皾撛诘摹鰪姟?，“執(zhí)行……有效

如：執(zhí)行治療方案有效母乳喂養(yǎng)有效潛在的精神健康增強健康評估第三節(jié)-護理診斷（二）定義

是對護理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.體溫過高：個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。健康評估第三節(jié)-護理診斷（三）診斷依據(jù)1、主要依據(jù)：是指形成某一特定診斷所應(yīng)具有的癥狀和體征及相關(guān)病史，是診斷成立的必要條件。2、次要依據(jù)：是指形成護理診斷時，多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征及相關(guān)病史，對診斷的形成起支持作用，為診斷成立的輔助條件。

是作出護理診斷的臨床判斷標準健康評估第三節(jié)-護理診斷（四）相關(guān)因素是指影響個體健康狀況、導(dǎo)致出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。

1、病理生理方面的因素

2、治療方面的因素

3、情境方面的因素

4、年齡方面的因素健康評估第三節(jié)-護理診斷睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜老年人健康評估第三節(jié)-護理診斷[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率、呼吸頻率增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。應(yīng)用舉例：健康評估第三節(jié)-護理診斷[相關(guān)因素]

病理生理方面的因素各種感染性和非感染性疾病。

治療方面的因素藥物或麻醉影響散熱過程。

情境方面的因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

年齡方面的因素新生兒。健康評估第三節(jié)-護理診斷三、護理診斷的陳述（一）護理診斷的陳述方式：包括3個結(jié)構(gòu)要素：

健康問題P(Problem)

癥狀或體征S(Signsorsymptoms)

相關(guān)因素E(Etiology)

健康評估第三節(jié)-護理診斷三部分陳述：(P+S+E)二部分陳述：(P+E或S+E)一部分陳述：(P)健康評估第三節(jié)-護理診斷1.三部分陳述法PSE公式

（P+S+E）多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱，與肺部感染有關(guān)

氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)健康評估第三節(jié)-護理診斷2.兩部分陳述PE或SE公式(P+E或S+E)

用于現(xiàn)存的、潛在的和可能的護理診斷

有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)P+E

有受傷的危險：與頭暈有關(guān)P+E便秘：與生活方式改變有關(guān)S+E健康評估第三節(jié)-護理診斷3.一部分陳述一部分陳述：多用于健康的護理診斷的陳述(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效尋求健康行為健康評估第三節(jié)-護理診斷（二）書寫護理診斷的注意事項●1.護理診斷應(yīng)簡明、準確、規(guī)范，書寫時使用統(tǒng)一的護理診斷名稱。●2.護理診斷書寫時必須列出相關(guān)因素或危險因素，對引起問題的相關(guān)因素、癥狀和體征的描述，用“與……有關(guān)”作為連接詞?！?.有關(guān)“知識缺乏”護理診斷的陳述，應(yīng)使用“知識缺乏：缺乏……方面的知識”?！?.護理診斷的陳述應(yīng)使用護理術(shù)語而不是醫(yī)療術(shù)語。健康評估第三節(jié)-護理診斷（二）書寫護理診斷的注意事項●5.護理診斷應(yīng)描述護理對象的反應(yīng)，避免把醫(yī)療診斷、預(yù)期結(jié)果、護理措施、某項檢查或治療的名稱作為問題，導(dǎo)致護理診斷的錯誤。●6.護理診斷應(yīng)是護理職責范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的?！?.確定護理診斷應(yīng)貫徹整體觀念。●8.護理診斷的描述應(yīng)避免引起法律糾紛的陳述。健康評估第三節(jié)-護理診斷五、護理診斷與合作性問題、醫(yī)療診斷的區(qū)別（一）護理診斷與合作性問題健康評估第三節(jié)-護理診斷合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年卡波尼提出了“合作性問題”這一概念，她認為需要護士提供護理干預(yù)的問題可分為兩大類：一類是護理人員直接通過護理措施解決的問題，屬于護理診斷；另一類是需要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)師共同合作解決的問題，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。健康評估第三節(jié)-護理診斷合作性問題是指需要護理人員與其他健康保健人員共同合作才能完成解決的問題，一般是由于機體的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。是護理人員不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題1.合作性問題的概念健康評估第三節(jié)-護理診斷2.合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即：

潛在并發(fā)癥：……

或簡寫為PC：……如：潛在并發(fā)癥：出血性休克或PC：出血性休克健康評估第三節(jié)-護理診斷

表6-1護理診斷與合作性問題的區(qū)別

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題處理決策者護理人員與其他健康保健人員共同處理陳述的方式PES公式或PE、SE公式用潛在并發(fā)癥描述護理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)生后與他人共同進行干預(yù)預(yù)期目標確定預(yù)期目標，作為非護理職責范圍能達到的結(jié)評價護理效果的標準果，一般不需要確定預(yù)期目標

3.合作性問題與護理診斷的區(qū)別健康評估第三節(jié)-護理診斷（二）護理診斷與醫(yī)療診斷

明確護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別對區(qū)分護理和醫(yī)療兩個專業(yè)，確定各自的工作范疇非常重要。

健康評估第三節(jié)-護理診斷項目護理診斷醫(yī)療診斷診斷對象對個人、家庭或社區(qū)健康問題及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷對個體病理生理變化的一種臨床判斷診斷核心健康問題的反應(yīng)（生理、心理、社會）疾?。ú±砩碜兓﹩栴}狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的