醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)評價考核標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分 .質(zhì)量管理(12)31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。①科主任不了解全面質(zhì)量與安全管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量與安全管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及工作制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效順管理活動④科室質(zhì)量安全存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)10.50.5132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程嶼管理，有記錄。①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及相關(guān)記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11123.科室組織對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，有記錄和考核記錄。①缺培訓(xùn)記錄②缺考核記錄1144.制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新項目，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程。全員參與質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。①缺全員培訓(xùn)計劃②科室人員對質(zhì)量安全管理要求不熟悉③無開展新技術(shù)新項目工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新項目的討論記錄和操作規(guī)程1111二、醫(yī)療規(guī)范(8)51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄1111112.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施。①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)切合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51

1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理①科室人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了18條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，科室落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記。解②缺科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)記錄③醫(yī)護(hù)人員未掌握緊急封存病歷及物品的程序④未落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告”制度、醫(yī)療風(fēng)險管理方案⑤醫(yī)護(hù)人員不了解醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑥未建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，未登記⑦醫(yī)療安全（不良）事件未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分0.51111.52醫(yī)療安全（20）42.確保查對制度，識別患者身份。①未對就診^施行唯一標(biāo)識（住院號、醫(yī)?？ǖ龋┕芾恝谖磮?zhí)行“查對制度”核對患者身份③未執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科身份識別④無使用“腕帶”作為識別身份的標(biāo)識111123.確立在特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序和步驟①未按規(guī)定開據(jù)完整的醫(yī)囑和處方②“危急值”未復(fù)核和準(zhǔn)確記錄1124.落實評估制度，保障醫(yī)療安全①缺住院評估、危重病人評估、住院再評估，出院前評估，營養(yǎng)和疼痛評估。225.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.536.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，治療替代方案，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作應(yīng)取得其書面同意。有保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的措施并落實到位。①對告知內(nèi)容及項目不了解每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益（空白告知書僅有患者簽字每例扣1分，未填寫授權(quán)委托書每例扣1分，病情出現(xiàn)變化未進(jìn)行書面告知每例扣1分）1112診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)①缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分②確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。

四、病種質(zhì)量控制（30）52.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé);疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定;診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容;病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序。①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次扣0.5分②疑難危重的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）。醫(yī)技科室檢查項目久丁，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作項目與疾病診治要適宜。①醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作項目與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院《處方集》或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），重點監(jiān)控藥品的合理使用，嚴(yán)格按照《重點監(jiān)控藥品指南》使用?？股貞?yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)而，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報。①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待⑧重點監(jiān)控藥品使用不合理0.510.50.5110.5185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的人員緊急替代安排并保證通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位。①缺科室處理急危重癥居應(yīng)急預(yù)案②科室人中對處理急危重癥^應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不!能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代安排或替代人員不明確或通訊工具不暢通11.510.5121

26.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）2五、醫(yī)療核心制度（30）81.三級查房制度:嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密。①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了^思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172.首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」”及“?？茖Ｖ巍痹瓌t，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流,^。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143.死亡病例討論制度:應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例討論、會診制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在48h內(nèi)完成。①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診（會診執(zhí)行）、討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111

5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療彳行為，落實“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療①非急診手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)特殊人員手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時限要求1111（手術(shù)、麻醉）都必須有方案。1.術(shù)前討論制度:非急診手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)特殊人員手術(shù)要填寫《重大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)科。落實急診手術(shù)綠色通道管理措施。0.50.52.手術(shù)簽字知情同意制度：患者①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字。②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書1六、圍手術(shù)期管理制度（40）3知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答。113.手術(shù)醫(yī)師分級管理制度:科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大①科室未落實手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍14中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單。②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單1114.術(shù)中管理制度:科室要遵循常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。①科室未遵循常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作114③未落實術(shù)中查對制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11

25.術(shù)后管理制度:術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行風(fēng)險評估和早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。①術(shù)后未及時隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度。①運送時未進(jìn)行確認(rèn)②無識別標(biāo)志腕帶③患者交接時無記錄及簽字0.510.5107.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。手術(shù)部位標(biāo)識正確、三方核查、評估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度不知曉3112111108.有“非計劃再手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。落實“非計劃再手術(shù)”報告，對“非計劃再手術(shù)”進(jìn)行原因分析并有改進(jìn)措施。開展對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。①缺“非計劃再手術(shù)”制度與流程②未落實“非計劃再手術(shù)”制度與流程③未對“非計劃再手術(shù)”進(jìn)行原因分析和報告④無改進(jìn)措施，未對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并無記錄2332備注：滿分為140分

2、非手術(shù)科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分 .質(zhì)量31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量與安全管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量與安全管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及工作制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量安全存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)10.50.51管理(12)32.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及相關(guān)記錄③未體現(xiàn)全面、全過程皿管理11123.科室組織對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，有記錄和考核記錄。①缺培訓(xùn)記錄，②缺考核記錄1144.制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新項目，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程。全員參與質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃②科室人員對質(zhì)量安全管理要求不熟悉③無開展新技術(shù)新項目工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新項目的討論記錄和操作規(guī)程1111二、醫(yī)療規(guī)氾(8)51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄1111112.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.5

23.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理0.50.51或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用醫(yī)療安全（20）81.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，科室落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記。①科室人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷物品的程序④未落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告”制度。醫(yī)療風(fēng)險管理方案⑤醫(yī)護(hù)人員不了解醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑥未建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，未登記、⑦醫(yī)療安全（不良）事件未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分10.51111.5242.確保查對制度，識別患者身份。①未對就診患者施行唯一標(biāo)識（住院號、醫(yī)?？ǖ龋┕芾恝谖磮?zhí)行“查對制度”核對患者身份③未執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科身份識別④無使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識111123.確立在特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序和步驟①未按規(guī)定開據(jù)完整的醫(yī)囑和處方②“危急值”未復(fù)核和準(zhǔn)確記錄1124.落實評估制度，保障醫(yī)療安全①缺住院患者評估、危重病人評估、住院患者再評估，出院前評估，營養(yǎng)和疼痛評估。225.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.5

36.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，治療替代方案，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作應(yīng)取得其書面同意。有保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的措施并落實到位。①對告知內(nèi)容及項目不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③未維護(hù)和尊重^的權(quán)益（空白告知書僅有患者簽字每例扣1分，未填寫授權(quán)委托書每例扣1分，病情出現(xiàn)變化未進(jìn)行書面告知每例扣1分）1112診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分②確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11四、病種質(zhì)52.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)違背1次扣0.5分②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺紡方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄11111量控制（30）63.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項目久丁，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作項目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作項目與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整2224.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院《處方集》或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），重點監(jiān)控藥品的合理使用，嚴(yán)格按照《重點監(jiān)控藥①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不0.510.50.5

6品指南》使用?？股貞?yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報。良反應(yīng)監(jiān)測報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待⑧重點監(jiān)控藥品使用不合理110.5185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的人員緊急替代安排并保證通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室人中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無*章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不t熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代安排或替代人員不明確或通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）2五、醫(yī)療核心制度（30）81.三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172.首診負(fù)責(zé)制」度：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專科專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室21211

43.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2114.疑難危重病例討論、會診制度：①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或26由科主任或副主任醫(yī)師以上人員邀請院外專家會診主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記②會診、討論不及時1錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治③病歷中缺會診（會診執(zhí)行）、討1醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在48h內(nèi)完成論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分25.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙2要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告交接班15知值班人員去向，科室要建立醫(yī)②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗1師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況1總分：100分

3、急診醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制①科主任不了解全面質(zhì)量與安全管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量與安全管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性21度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改②缺科室?guī)Z管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA17進(jìn)循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動留觀病歷甲級率三90%,院前急救④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不1記錄完成率100%要求傳染病漏夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改報率0,急救物品完好率100%。進(jìn)⑤留觀病歷甲級率，院前急救記錄完成率，傳染病漏報率，急救物品完好率。達(dá)不到規(guī)定要求，每項扣0.5分2 .2.每月召開1次科室質(zhì)量與安全①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全1.5質(zhì)工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、工:作會議2量5全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年②缺改進(jìn)工作措施及記錄1管征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理0.5理作的意見④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室(27的J意見)3.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急①缺人員培訓(xùn)計劃25救知識及操作培訓(xùn)，有計劃，有記②缺培訓(xùn)記錄2錄。和考核（記錄）③缺考核14.制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和醫(yī)護(hù)人1培訓(xùn)規(guī)劃。積極引進(jìn)新技術(shù)新項員業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃目，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和②醫(yī)護(hù)人員對質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師對急診危重患者救治1操作規(guī)程，有臨床工作統(tǒng)計資料。流程不熟悉1全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的④急診科醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能10全過程。達(dá)不到」規(guī)定要求，每人次扣0.53分⑤無開展新技術(shù)新項目工作培訓(xùn)1⑥無開展新技術(shù)、新項目的討論2記錄和操作規(guī)程⑦缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料1

醫(yī)療規(guī)范（24）811.有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)癥先診療檢查等服務(wù)。急會診要求病區(qū)醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診制搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24h不得少于1次，急、危、重癥患者隨時記到錄，24h內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見規(guī)①缺臨床、醫(yī)技科室支持制度（重得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等1度）②未落實臨床、技科室支持制度③急會診病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限【達(dá)④病歷書寫與搶救記錄，不符合!范要求⑤無24h上級醫(yī)師查房記錄221212.有急診工作流程，保持“綠色①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程13228通道”暢通，落頭急診手術(shù)管理措施，從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在5分鐘內(nèi)；10分鐘內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）3.有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且醫(yī)護(hù)人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5分鐘到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄1118④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥醫(yī)護(hù)人員不能熟練操作設(shè)備111⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急萬案1⑧應(yīng)急萬案落實不到位1三醫(yī)療安全（29）811.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛和預(yù)防處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，科室落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記。建立急危重癥病人”危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載。①科室人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及物品的程序④未落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告”制度、醫(yī)療風(fēng)險管理方案⑤醫(yī)護(hù)人員不了解醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑥未建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，未登記、⑦醫(yī)療安全（不良）事件未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分10.51111.52222.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。有安全保衛(wèi)制度①醫(yī)護(hù)人員對“醫(yī)療信息請示報告制度'不了解②異常信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報一次扣0.5分③缺安全保衛(wèi)制度0.510.5

33.落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀內(nèi)察，對“三無”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班①未落實“危重患者管理制度”1容要求②值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過12失，彳每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分34.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保護(hù)，^隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的措施并落實到位。.對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分.未落實告知程序，每例次扣0.5分.室未到出告知項目目錄.維護(hù)和尊重患者的權(quán)益（空白告知書僅有患者簽字每例扣1分，未填寫授權(quán)委托書每例扣1分，病情出現(xiàn)變化未進(jìn)行書面告知每例扣1分）110.50.595.有處理急危重癥^的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者案處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進(jìn)行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重癥居的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺②醫(yī)』應(yīng)急;③缺「害事《④醫(yī)』發(fā)意悉⑤缺1模擬）⑥缺“診號⑦醫(yī)』不熟彳方案）“急危重癥"處理應(yīng)急預(yù)護(hù)人員對處理急危重癥^預(yù)不熟悉中毒、外傷等“突發(fā)意外傷件搶救預(yù)案”護(hù)人員對中毒、外傷等“突外卜傷害事件搶救預(yù)案”不熟應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行演練針對各種急危重癥患者的療常規(guī)”護(hù)人員處置急危重癥患者時悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療混亂11.511.51.511.546.有明確的人員緊急替代安排并保證通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位①缺科室人員緊急②替代人員不明確暢通或不能及時到③缺替代人員急救替代安排或通訊工具不位:培訓(xùn)記錄121四、核心醫(yī)療制度（20）61.急診首診負(fù)責(zé)制度：落實“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治,^。根據(jù)病情診斷應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重^應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制」”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘現(xiàn)象③首診醫(yī)師將收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室11.51.511

42.晨會與值班交接制度：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記情錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外交出要告知值班人員去向①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接：況②危重^未進(jìn)行書面及床頭雙［接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗111153.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實，保證接診工作的及時、迅速①缺搶救工作制度②未落實搶救工作制度③因搶救不及時，導(dǎo)致不良后果12254.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序"，值班醫(yī),師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點觀察核實急性心先肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時間（5分鐘彳二內(nèi)），含必要檢查及治療項目實施’一時間救①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的蟀”②醫(yī)師未對急危重癥^進(jìn)行優(yōu):診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進(jìn):優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者〔治延時1211

4、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目一分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分41.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量與安全管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量與安全管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及工作制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量安全存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1111一、質(zhì)量管理(20)231.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及相關(guān)記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理111353.建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價?？剖医M織對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有記錄和考核記錄。①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺培訓(xùn)記錄，⑤缺考核記錄1111184.制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新項目，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程。全員參與質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。①缺全員培訓(xùn)計劃②科室人員對質(zhì)量安全管理要求不熟悉③無開展新技術(shù)新項目工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新項目的討論記錄和操作規(guī)程2222二、醫(yī)療規(guī)范(25)71.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄33132.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施。有術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程。鎮(zhèn)痛效果有評價、有記錄。①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施③無鎮(zhèn)痛效果評價記錄111

73.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②醫(yī)護(hù)人員不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足122284.嚴(yán)格落實醫(yī)院感染控制管理制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄①未落實醫(yī)院感染控制管理制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案②缺針對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序③每項制度落實不到位扣1分④未對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控2231制教育或缺相關(guān)記錄81.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《瀘州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛及責(zé)任追究制度》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，科室落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記。①科室人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及物品的程序④未落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告”制度、醫(yī)療風(fēng)險管理方案⑤醫(yī)護(hù)人員不了解醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑥未建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，未登記、⑦醫(yī)療安全（不良）事件未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分1112111醫(yī)療安全（40）82.有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)程定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鳍谌甭樽磲t(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵嵚樽磲t(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行32111按照住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成63.麻醉復(fù)蘇室管理措施到位，實施全程監(jiān)測，防范麻醉并發(fā)措施到位。有麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。①管理措施、防范措施不到」位無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。未落實標(biāo)準(zhǔn)與流程。③無監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理記錄22244.落實“急、危重患者搶救及報告”制度，對科室難以處置的急、危重患者應(yīng)及時報告上報醫(yī)務(wù)科。①缺“急、危重患者搶救及報告”制度②科室對難以處置的急、危重患者未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣1分22

25.建立“新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度堤①缺“新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理制：”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度116.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的Mw樁不n曰的乃III生俎生登土4n①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分112必要性和目的及利害得失等告知4內(nèi)谷，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。7.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②醫(yī)護(hù)人員對處理急危重癥患2能力。制定“科室處理急危重癥患28者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有人員緊急替代安排，并保證通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代安排或替代人員不明確或通訊工具不暢通112131.重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員了解并得到落實①重要制度不健全②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分③工作人員對科室重要制度內(nèi)容不了解111)凡醫(yī)療核心制度(1562.術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn)1111屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊,^。⑤缺術(shù)刖麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度1123.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及并發(fā)癥和改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資椅的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進(jìn)行談話及簽字④未落實手術(shù)安全查對制度0.50.50.50.5

44.術(shù)后管理：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項，項防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)②未監(jiān)測患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時限查看患者④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事⑤缺術(shù)后隨訪記錄⑥未落實手術(shù)安全查對制度110.50.50.50.5

5、醫(yī)學(xué)檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分 .質(zhì)量管理(15)41.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性。②缺科室?guī)Z管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤缺實驗室信息系統(tǒng)10.50.51142.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程嶼管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及相關(guān)記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理21123.制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程?？剖胰藛T知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計劃②醫(yī)護(hù)人員對質(zhì)量管理要求不熟悉1154.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢測項目和新技術(shù)新項目實施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容和操作規(guī)程。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理制度③無開展特殊檢驗項目的審批報告及批準(zhǔn)文件和工作培訓(xùn)、操作規(guī)程④缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料1121二工規(guī)范(55)121.開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準(zhǔn)入程序⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況12222111

82.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序21122203.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行①缺室內(nèi)質(zhì)控制度②缺室內(nèi)質(zhì)評記錄③缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄④缺對EQA回報不及格項目的討論及整改措施⑤缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄⑥缺實施室間質(zhì)評記錄⑦缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄⑧檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定2343222274.有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（5萬元及以上）相關(guān)資料。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，應(yīng)人個人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設(shè)備（5萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1221185.對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢W24h，免疫W24h①未對檢查結(jié)果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實相應(yīng)措施1.521.521

1.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并①缺應(yīng)急預(yù)案或醫(yī)護(hù)人員對《預(yù)1進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《瀘州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛及責(zé)任追究制度》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件?？剖衣鋵崱搬t(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)案》、《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、相關(guān)法律法規(guī)記錄，或安全制度、措施不到位③未落實醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、醫(yī)療風(fēng)險管理方案④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑤未建立差錯及事故登記本⑥差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科⑦未登記、討論發(fā)生的差錯或事故22111212險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記。⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度及使用記錄，保管使用不力242.應(yīng)有能夠提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①醫(yī)護(hù)人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置并未及時報告③缺提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序④不能及時提供檢查結(jié)果1111醫(yī)療安全43.建立檢驗危急值報告制度及流程，及時報告危急情況，有完善的報告登記記錄。①缺檢驗危急值報告制度及流程，②對檢驗危急值項目及范圍不了解③危急值報告率未達(dá)到100%④危急值報告登記記錄不完善1111(30)64.建立規(guī)范的急診檢驗制度，急診檢驗人員符合執(zhí)業(yè)資格，開展適合本院急診工作的服務(wù)項目并公示，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢W30分鐘，生化、免疫W120分鐘①急診檢驗項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診檢驗工作制度④急診檢驗人員不符合執(zhí)業(yè)資格221145.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代安排”并保證通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代安排②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗112

6、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分51.在臨床用藥過程中貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實法律法規(guī)的重點措施④缺效果評定與改進(jìn)措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施0.50.5111⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求1 .依法執(zhí)業(yè)(19)102.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求人員組成符后規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥對申請新藥程序不了解222211藥劑科主持藥事委員會日常工①藥劑科未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施24作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況2二服與安全(28)101.門診：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患者(如傷殘)的服務(wù)，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，處方合格率三95%。①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教資料③未給特殊提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率達(dá)不到100%，處方合格率三90%。2222242.門診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，確保藥品供應(yīng)，藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制①藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足②未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練22

63.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時性，藥品供應(yīng)種類滿足臨床需要達(dá)98%以上。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的發(fā)藥管理流程。①藥品供應(yīng)滿足臨床需要達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)②未制定質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程③不能安全、有效、及時的發(fā)藥41184.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《瀘州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛及責(zé)任追究制度》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，科室落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論。①醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存藥品及處方的程序④未落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告”制度、醫(yī)療風(fēng)險管理方案⑤醫(yī)護(hù)人員不了解醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑥未建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，未登記、⑦醫(yī)療安全（不良）事件未及時報告醫(yī)務(wù)科。1121111121.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥苜U科有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的應(yīng)急措施（換藥、召回）和實施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應(yīng)急措施④質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)⑤科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉33222藥品質(zhì)量監(jiān)控（25）102.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲存適當(dāng)，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對處方進(jìn)行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補救措施22222

33.對合理用藥及質(zhì)量安全的各種影響因素進(jìn)行監(jiān)控，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能對合理用藥及質(zhì)量安全的各種影響因素進(jìn)行監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12四、合理用藥管理(28)121.建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機制，有藥物不良反應(yīng)報告制度和程序，開展臨床合理用藥管理，有合理用藥管理制度與貫徹措施，有藥師對處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原則時拒絕調(diào)配的制度與程序，對臨床用藥情況進(jìn)行處方點評；并能將有關(guān)信息向醫(yī)師與相著部門進(jìn)行通報，促進(jìn)臨床合理用藥。①對藥物不良反應(yīng)漏報相關(guān)部門②藥師對處方、醫(yī)囑違反治療原則時未給予有效干預(yù)③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進(jìn)行報告或報告后未采取有效制約措施④藥劑科未定期進(jìn)行處方點評未及進(jìn)將臨床用藥情況分析報告向臨床醫(yī)師通報3333142.定期或不定期出版《藥訊》，舉辦講座，與院感、檢驗部門聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗I(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動下臨床科室征求意見，并及時改進(jìn)工作缺陷。應(yīng)為臨床提供藥品使用注意事項及相關(guān)信息，特殊藥品、新采購藥品應(yīng)提供詳細(xì)的說明書。應(yīng)與檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門定期、不定期發(fā)布抗菌藥物使用信息①未能開展多種形式的合理用藥教育②《藥訊》出版不及時或內(nèi)容無指導(dǎo)作用③不能及時下臨床征求意見或?qū)εR床用藥要求無改進(jìn)措施④未給臨床提供藥品使用注意事項及相關(guān)信息⑤不能保證臨床用藥需求或常頓物出現(xiàn)缺藥⑥未發(fā)布抗菌藥物使用信息22323223.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工作計劃與制度，保證本科醫(yī)護(hù)人員知識更新①無繼續(xù)教育工作計劃與制度②繼續(xù)教育計劃與制度未能有效落實或本科工作人員對新知識了解不多11

7、血液透析室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理(15)41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，全員參與質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室?guī)Z管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)111132、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管量，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及相關(guān)記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1.510.533、科室組織對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，有記錄和考核記錄。①缺全員培訓(xùn)計劃②醫(yī)護(hù)人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③缺培訓(xùn)記錄11154、制定醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育計戈U，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格，有相關(guān)培訓(xùn)證明資料。做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新項目，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程。有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有科室臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。①無醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育計劃②無人員繼續(xù)教育內(nèi)容和培訓(xùn)記錄③缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目④缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑤缺醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格證明資料11111二、醫(yī)療規(guī)范(45)201、有“診療常規(guī)”及“操作規(guī)程”，能熟練運用“診療常規(guī)”和“操作規(guī)程”指導(dǎo)臨床工作。有設(shè)備運行記錄與設(shè)施安全管理制度，有血液透析患者登記及病歷管理制度，透析區(qū)視野開闊、通道通暢、明亮通風(fēng)，每個透析單元裝備情況符合要求①缺“診療常規(guī)”②未落實“診療常規(guī)”③缺“操作規(guī)程”④未落實“操作規(guī)程”⑤缺少“操作規(guī)程”和“操作規(guī)程”內(nèi)容培訓(xùn)情況⑥缺設(shè)備運行與設(shè)施安全管理制度及落實記錄⑦透析單元裝備情況不符合要求，每個扣1分⑧透析病歷書寫不規(guī)范，缺透析登記2323322362、有血液透析適應(yīng)證規(guī)定，認(rèn)定過程合理①缺血液透析患者適應(yīng)證的規(guī)定②適應(yīng)證認(rèn)定過程不合理3343、有質(zhì)量安全管理制度，有執(zhí)行記錄，能為患者提供適宜的治療技術(shù)服務(wù)及檢查和用藥①缺質(zhì)量安全管理制度②缺執(zhí)行記錄③未向患者提供適宜的治療，檢查和用藥服務(wù)112

74、有感染控制制度和一次性醫(yī)療用品使用與管理制度，落實到位。有傳染病患者隔離制度與具體措施，有感染緊急情況的處理預(yù)案。有患者進(jìn)入血液透析前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測①缺感染控制制度或未落實②缺一次性醫(yī)療用品使用與管理制度或未落實③缺傳染病患者隔離制度與具體措施，缺感染緊急情況的處理預(yù)案。④患者進(jìn)入血液凈化室前未進(jìn)行血液傳播性疾病檢測1.521.5285、透析區(qū)布局合理，水處理室符合制水機規(guī)范要求，消毒室符合醫(yī)院感染監(jiān)控要求。有透析機和水處理機性能資料與運行記錄，有透析液監(jiān)測記錄。①透析區(qū)布局不合理②水處理室不符合制水機規(guī)范要求③消毒室不符合感染監(jiān)控要求④缺透析機和水處理機性能資料⑤缺透析機和水處理機運行記錄22211醫(yī)療安全（40）121.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《瀘州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛及責(zé)任追究制度》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，科室落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”、醫(yī)療風(fēng)險管理方案。建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論。①醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)計劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及物品的程序④未落實“醫(yī)療安全（不良）事件報告”制度、醫(yī)療風(fēng)險管理方案⑤醫(yī)護(hù)人員不了解醫(yī)療安全（不良）事件報告處理程序⑥未建立醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本，未登記、⑦醫(yī)療安全（不良）事件未及時報告醫(yī)務(wù)科。212122232.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。①醫(yī)護(hù)人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報③缺緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案0.50.5293.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理觀察，進(jìn)行科內(nèi)討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科①缺“危重"管理制度”②危重患者搶救未進(jìn)行科內(nèi)討論③科室對危重患者難以處置時未及進(jìn)上報醫(yī)務(wù)科432

94、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)、充分尊重患者權(quán)益，為患者提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)。需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的措施并落實到位。①對告知內(nèi)容不了解②未落實告知程序③科室未列出告知項目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益⑤未提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)221.51.5235、醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向①未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗②有事外出未告知值班人員去向2146.有明確的人員緊急替代安排并保證通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突出事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代安排②替代人員不明確③通訊工具不暢通211

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分 .質(zhì)量管理(20)81、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。建立影像信息管理系統(tǒng)。①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室?guī)Z管理小組及制度③缺科室的控制標(biāo)準(zhǔn)④缺定期進(jìn)行質(zhì)量評價的記錄⑤科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動⑥科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑦影像信息管理系統(tǒng)有效管理111112132、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及相關(guān)記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11143、制定全員培訓(xùn)年度計劃，有記錄，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)年度計劃②醫(yī)護(hù)人員對總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施③缺培訓(xùn)記錄11254、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計戈U，做到知識不斷更新。開展新技術(shù)新項目要進(jìn)行事先培訓(xùn)。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料。①無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料③新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進(jìn)行事先培訓(xùn)122二、工作規(guī)范(50)51、有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務(wù)項目清單②缺急診服務(wù)項目清單③不能提供24h急診服務(wù)④不能滿足臨床工作需要111262、有報告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時間、書面形式出具正確報告。急診報告時限W30分鐘報告，值班期間出具臨時診斷報告，簽發(fā)人具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。①缺報告簽發(fā)制度②未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告③出具報告時間超過規(guī)定時限④未以書面形式出具報告⑤報告、簽發(fā)人資質(zhì)不符合規(guī)定1211183、診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片制度并落實到位。有影像診斷與臨床病例討①診斷報告的內(nèi)容和書寫不符合基本規(guī)范②缺影像診斷與臨床病例討論22

論會記錄。為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符合率有專人會的記錄③缺集體讀片制度并未落實2管理，有記錄④未向提供咨詢服務(wù)⑤缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄11144、建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。影像資料的質(zhì)量指標(biāo)符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄。對錯誤報告有上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告制」度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負(fù)責(zé)臨床陽性率的統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。普通X線甲片率三60%,廢片率W1%,普通X線陽性率三50%,CT/MRI陽性率三70%①未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)②未落實影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)③醫(yī)護(hù)人員不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤對錯誤報告未落實上級醫(yī)師更正重新報告制度⑥上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進(jìn)行復(fù)核、更正報告⑦未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑧臨床陽性率的管理不到位⑨甲片率、廢片率、陽性率等指標(biāo)不達(dá)標(biāo)1211.51.51.51.51355、有臨床病例隨訪追蹤制度，定期下臨床科室征求意見，有為臨床提供咨詢服務(wù)?？浦魅闻c各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄。①缺臨床病例隨訪追蹤制度并未落實②定期未下臨床科室征求意見缺相關(guān)記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄③未為臨床提供咨詢服務(wù)④未定期召開影像診斷與臨床11.511.5病例討論會或缺有關(guān)記錄126、認(rèn)真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實到位，有市CDC、技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告，有人員體驗合格上崗證，有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)制度和記錄。有設(shè)備出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正，有記錄。①科室環(huán)境與防護(hù)不符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施落實不到位②缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告③缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)制度并無紀(jì)錄④缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維護(hù)記錄⑤缺設(shè)備應(yīng)急保障制度⑥缺放射安全方案或未落實放射安全方案⑦缺定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正的記錄⑧人員存在無資格上崗情況21211221醫(yī)療安全（20）91、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《瀘州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛及責(zé)任追究