PAGEPAGE1風(fēng)險(xiǎn)勘查問卷學(xué)校名稱：所屬區(qū)縣：學(xué)校地址：學(xué)生人數(shù)：填卷日期：郵政編碼：學(xué)校風(fēng)險(xiǎn)管理員：聯(lián)系電話：一、教學(xué)樓：（一）建筑物狀況：1、建筑結(jié)構(gòu)：□鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)□混合結(jié)構(gòu)□磚木結(jié)構(gòu)□木結(jié)構(gòu)2、教學(xué)樓的樓層：，建筑面積：3、教學(xué)樓建造年份：4、建筑物有無明顯缺陷及損壞？□有□無若有，請描述：（二）教室：1、教室內(nèi)課桌椅等是否有裂縫、松動(dòng)、尖角等危險(xiǎn)因素？□

有□無若有，請描述：2、教室窗戶玻璃是否有破損、松動(dòng)？□有□無若有，請描述：3、教室內(nèi)的電源開關(guān)、插座、電閘刀距地面的高度：4、教室內(nèi)的燈具：□日光燈□白熾燈□其他5、教室內(nèi)是否有除燈具以外懸掛物？□有□無若有，牢固程度如何：（三）通道：1、每個(gè)教室是否有兩個(gè)出口？□是□否2、教學(xué)樓是否有兩個(gè)以上的出口？□是□否，是否有門檻？□是□否3、室內(nèi)疏散樓梯間是否是封閉樓梯間？□是□否4、樓梯間的采光是否良好？□是□否5、樓梯間底樓是否設(shè)直通室外的出口？□是□否6、樓梯、走廊地面是否過于光滑？□是□否7、樓梯間、走廊內(nèi)是否有影響疏散的凸出物、或堆放的雜物？□是□否8、教室出口距外部出口和樓梯間的最大距離分別為：米9、安全疏散門采用的形式是□側(cè)拉門□吊門□彈簧門10、安全疏散門開啟方向是□向外開啟□向內(nèi)開啟11、教學(xué)樓的主要出入口的寬度：米，12、教學(xué)樓是否有大面積玻璃門？□是□否若是，是否在玻璃上有明確標(biāo)識(shí)？□是□否

二、實(shí)驗(yàn)室：（一）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)是否使用電爐？□是□否是否固定位置使用？□是□否（二）所有化學(xué)物品是否均貼上標(biāo)簽？□是□否（三）是否使用化學(xué)危險(xiǎn)品？□有□無若有，請說明其品種：數(shù)量：存放處：（四）是否有過期化學(xué)物品？□有□無若有，處理途徑：（五）化學(xué)殘余物的處理途徑請描述：（六）化學(xué)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)是否有通風(fēng)設(shè)施？□有□無（七）易燃易爆、劇毒和放射性物品是否單獨(dú)存放在專用的安全柜中？□是□否（八）是否嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖和危險(xiǎn)品領(lǐng)用登記制度，并定期檢查安全情況？□是□否（九）化學(xué)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的電氣設(shè)備是否為防爆型？□是□否（十）是否建立實(shí)驗(yàn)室管理制度？□是□否三、體育場所：（一）操場的面積：平方米，同時(shí)一次使用操場的最多人數(shù)：人（二）操場、跑道的材質(zhì)：（三）操場地面的平整程度：（四）體育器材的完好程度，是否有松動(dòng)、裂縫、尖角、缺損等危險(xiǎn)因素？□有□無若有，請描述：（五）是否制定運(yùn)動(dòng)場地、器材、設(shè)備的管理維修制度？□有□無（六）是否有專人對運(yùn)動(dòng)器材進(jìn)行維護(hù)，保養(yǎng)？□有□無（七）學(xué)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，是否有專職體育教師進(jìn)行保護(hù)？□有□無（八）學(xué)校是否有游泳池？□有□無若有，請描述：（1）游泳池水的深度：，水質(zhì)狀況：（2）有無對池水作定期的衛(wèi)生檢查？□有□無水質(zhì)是否達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)？□是□否（3）游泳池開放期間有無救生員值班？□有□無四、食堂：（一）學(xué)校是否有食堂？□有□無（二）學(xué)校自辦食堂有無衛(wèi)生許可證？□有□無（三）如果外送盒飯1、盒飯公司有無相關(guān)經(jīng)營許可證？□有□無2、盒飯公司有沒有投保相關(guān)的責(zé)任險(xiǎn)？□有□無3、送貨單有無妥善保存？□有□無（四）廚房：1、廚房的衛(wèi)生狀況是否良好？□優(yōu)□良□一般2、盛放食物的容器的清潔程度？□優(yōu)□良□一般3、用于保存食品的冷藏設(shè)備，是否貼有標(biāo)志？□是□否4、生食品、半成品和熟食品是否分柜存放？□是□否5、儲(chǔ)存食物的容器是否蓋好？□是□否6、食物有無24小時(shí)留樣?□是□否7、冷凍設(shè)備是否完好？□是□否8、冷凍設(shè)備的檢驗(yàn)和維護(hù)頻率：9、垃圾的清除頻率：10、是否配備有足夠的照明、通風(fēng)、排煙裝置和有效的防蠅、防塵、防鼠，污水排放設(shè)施？□是□否若否：請祥述（五）餐廳：1、餐廳的面積平方米，可供同時(shí)就餐的學(xué)生人數(shù)2、餐廳的桌椅的完好程度？□是□否3、餐廳布局的通道是否暢通？□是□否4、玻璃門上有無明確標(biāo)識(shí)？□是□否5、餐廳內(nèi)地面是否過于光滑？□是□否（六）工作人員：1、食堂工作人員是否持有健康證？□是□否2、食堂從業(yè)人員是否有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣？□是□否

（七）管理：1、是否建立衛(wèi)生管理規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度？□是□否2、若是，相關(guān)的衛(wèi)生管理?xiàng)l款是否在用餐場所公示，接受用餐者的監(jiān)督？□是□否3、有無建立保安制度，防止非食物加工人員進(jìn)入食品加工場所？□是□否五、學(xué)生宿舍：（一）是否有學(xué)生宿舍？□有□無（二）學(xué)生宿舍的建筑結(jié)構(gòu)：□鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)□磚混結(jié)構(gòu)□磚木結(jié)構(gòu)□木結(jié)構(gòu)宿舍樓的樓層：，建筑面積：宿舍樓建造年份：建筑物有無明顯缺陷及損壞？□有□無若有，請描述：（三）寢室：1、寢室內(nèi)床、桌椅等是否有裂縫、松動(dòng)、尖角等危險(xiǎn)因素？□

有□無若有，請描述：2、寢室內(nèi)雙層床上鋪的護(hù)欄是否完好？□是□否3、寢室窗戶玻璃是否有破損、松動(dòng)？□有□無若有，請描述：4、寢室內(nèi)的電源開關(guān)、插座、電閘刀距地面的高度：5、寢室內(nèi)的燈具：□日光燈□白熾燈□其他6、寢室內(nèi)是否有大功率電器使用(比如熱得快)？□有□無若有，請描述：（四）通道：1、宿舍樓是否有兩個(gè)以上的出口？□是□否是否有門檻？□是□否2、室內(nèi)疏散樓梯間是否是封閉樓梯間？□是□否3、樓梯間的采光是否良好？□是□否4、緊急通道是否有明確的疏散指示和應(yīng)急照明？□是□否5、樓梯間底樓是否設(shè)直通室外的出口？□是□否6、樓梯、走廊地面是否過于光滑？□是□否7、樓梯間、走廊內(nèi)是否有影響疏散的凸出物、或堆放的雜物？□是□否8、寢室出口距外部出口和樓梯間的最大距離分別為：米9、安全疏散門采用的形式是□側(cè)拉門□吊門□彈簧門10、安全疏散門開啟方向是□向外開啟□向內(nèi)開啟11、宿舍樓的主要出入口的寬度：米，12、教學(xué)樓是否有大面積玻璃門？□是□否若有：是否在玻璃上做標(biāo)識(shí)?□是□否（五）管理：1、是否配備教師或管理人員專門負(fù)責(zé)管理學(xué)生宿舍？□是□否2、是否落實(shí)夜間值班、巡查制度？□是□否3、是否對寄宿學(xué)生實(shí)行晚點(diǎn)名和定時(shí)查鋪？□是□否六、校園及周邊環(huán)境：（一）校門口的環(huán)境狀況：是否有亂停車、亂設(shè)攤、亂堆物現(xiàn)象？□是□否（二）校園內(nèi)是否有高聳構(gòu)筑物，如：廣告牌等？□有□無若有，請描述：（三）校園圍墻是否完整、完好？□是□否（四）校園內(nèi)是否有在建工程？□有□無若有，請描述：（五）鍋爐房、變壓器室、配電間與學(xué)生集中場所如教室、寢室的分別最近距離：（六）校園中有無人防工程？□有□無若有，請說明用途：（七）學(xué)校的門衛(wèi)的人數(shù)：，值班時(shí)間：（八）門衛(wèi)輪班有無空白時(shí)段？□有□無（九）門衛(wèi)是否有上崗證？□有□無（十）是否有出入登記制度？□有□無若有，是否嚴(yán)格執(zhí)行？□是□否（十一）學(xué)校110報(bào)警按鈕是否完好？□是□否（十二）學(xué)校各類預(yù)案是否齊全？□是□否（十三）學(xué)校是否有接送學(xué)生上下學(xué)班車？□是□否若是，駕駛?cè)藛T資格及校車安全狀況是否有定期全面檢查？□是□否（十四）校車是否經(jīng)過交通管理部門審核合格？□是□否（十五）學(xué)校是否有場地出租？□有□無若有，請描述：（十六）學(xué)校的校門是否開向城鎮(zhèn)干道或機(jī)動(dòng)車流量每小時(shí)超過300輛的道路？□是□否若是校門處是否留有一定的緩沖距離？□是□否七、教學(xué)、實(shí)習(xí)（一）是否有安全管理制度□有□無如果有，執(zhí)行情況□優(yōu)□良□一般（二）對特殊情況學(xué)生的了解照顧情況□好□一般□不了解（三）教學(xué)大綱執(zhí)行情況□優(yōu)□良□一般（四）勞動(dòng)、實(shí)習(xí)的安全措施□優(yōu)□良□一般（五）意外傷害救護(hù)措施□有□無八、消防設(shè)施（一）最近的政府消防隊(duì)：距校園的距離：千米，到標(biāo)的物通道：□暢通無阻□間有阻塞□困難（二）學(xué)校是否有兼職消防員？□是□否若有，有人（三）是否有自動(dòng)報(bào)警、噴淋系統(tǒng)？□是□否若是：火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)：種類：□感煙□感溫□火焰設(shè)置場所：