干眼的診斷與治療新進展2023前言干眼已成為眼科臨床最常見的疾病之一,我國干眼患病人數(shù)居世界首位。隨著近年來科學技術的進步,干眼檢查技術發(fā)展迅速,目前與淚膜和視力的動態(tài)分析相關的無創(chuàng)設備可以實現(xiàn)干眼的診斷、亞型分析和嚴重程度評估。本ppt系統(tǒng)性總結(jié)了國內(nèi)外最新的干眼診斷技術如功能性視力測量系統(tǒng)、淚膜穩(wěn)定性分析系統(tǒng)、條狀半月板測量管、淚液干涉成像、臉板腺形態(tài)成像、活體共聚焦生物顯微鏡等檢查設備:分析了最新的觀點和研究熱點為干眼的診斷與治療提供參考。此外,本ppt總結(jié)了國內(nèi)外治療進展,包括神經(jīng)生長因子、干細胞療法,強脈沖光治療、加濕加熱護目鏡、熱脈動治療等現(xiàn)代物理治療方法,為臨床治療提供參考。CONTENTS0

1背景0

2干眼的診斷0

3干眼的治療0

4總結(jié)目錄

背景20230

1淚液滲透壓升高眼表炎性反應組織損傷及神經(jīng)異常背景其特征是由淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，繼而導致干眼(dryeyediease,DED)是由于多種因素導致的慢性眼表疾病從而造成眼部各種不適癥狀及視功能障礙全球干眼發(fā)病率為5.5%~33.7%我國發(fā)病率為21%~30%我國干眼患者已占眼科門診患者的30%以上我國干眼患病人數(shù)居世界首位。干眼常見的眼部癥狀包括干眼的診斷20230

2功能性視力測量系統(tǒng)此外,還包括歐卡斯雙通道視覺質(zhì)量分析儀(OQASII,西班牙，Visiometrics公司)評估高階像差(higher-orderaberrations,HOA)和客觀散射指數(shù)(objectivescatterindex.OSI);Wei等人后續(xù)研究顯示,DED患者可能會經(jīng)歷HOA和客觀OSI的短暫增加;并且,DED患者的OSI波動顯著增加,波動程度與DED的嚴重程度相關。國際上還有對比敏感度眩光測試儀CGT-1000(日本,TakagiSeiko公司)等測量動態(tài)視覺質(zhì)量。傳統(tǒng)的視力檢查是在給定的檢查時間內(nèi)的最高視力。但由于淚膜不穩(wěn)定,干眼患者經(jīng)常抱怨視力波動以及視覺質(zhì)量下降。FVA是持續(xù)睜眼至少10s不眨眼后的視力測量值,它模擬日常生活中的持續(xù)視力;測量動態(tài)FVA可以檢測出傳統(tǒng)視力檢測正常的干眼患者的視覺功能受損.。Kaido等人開發(fā)的FVA測量系統(tǒng),不僅評估干眼患者淚液穩(wěn)定性相關的視覺功能和反映與快速識別目標相關的視覺功能,還可以評估干眼治療后的療效。FVA測量系統(tǒng)用于視覺功能分析白內(nèi)障相關疾病隱形眼鏡弱視老花眼和車輛駕駛視網(wǎng)膜疾病屈光手術青光眼functionalvisualacuity,FVA膜穩(wěn)定性分析系統(tǒng)

目前，淚膜穩(wěn)定性檢測方法最常用的是熒光素染色淚膜破裂時間(fluoresceinbreakuptime,FBUT),但屬于侵入性檢查,且熒光素會降低淚膜的穩(wěn)定性，一定程度地會影響淚膜的真實性,對處于臨界范圍的干眼,診斷會存在偏差。非接觸式淚膜破裂時間(noninvasivebreakuptimeNIBUT)在臨床實踐和研究中都變得越來越流行。包括基于Placido環(huán)投射原理,開發(fā)了多種自動分析軟件可無創(chuàng)、重復測量NIBUT

Keratograph5M眼表綜合分析儀(德國,Oculus公司)LacryDiag眼表分析儀(法國，QuantelMedical公司)

Sirius三維角膜地形儀(意大利,CSO公司)Tearscope-Plus眼表分析儀(英國,Keeler公司)NIBUT是觀察淚膜穩(wěn)定性的可靠指標但不同機器之間NIBUT測量目前尚未觀察到明顯差異。Kojima等人通過連續(xù)角膜地形圖拍攝分析TSAS可觀察淚膜的變薄情況表面規(guī)則性指數(shù)(surfaceregularityindices,SRI)表面不對稱指數(shù)(surfaceasymmetryindices,SAI)變化膜穩(wěn)定性分析系統(tǒng)

tearstabilityanalysissystem,TSAS干眼患者FVA和TSAS的下降,提示患者視疲勞可能與淚膜不穩(wěn)定引起睜眼后屈光變化有關。NIBUT的敏感性和特異性根據(jù)所使用的具體技術而有所不同,現(xiàn)有數(shù)據(jù)報道,敏感性和特異性分別為檢查需進一步提高準確性、敏感性和可重復性,有望成為反映淚膜穩(wěn)定性的主要指標敏感性特異性

82%~84%NIBUT淚液分泌實驗淚液分泌實驗一般采用國產(chǎn)的標準5mmX40mmWhatmann41號濾紙;SchirmerI試驗測量患者無表面麻醉狀態(tài)下濾紙5min的濕長,反映主淚腺的分泌功能(生理分泌);SchirmerI試驗是表面麻醉后測試,反映的是副淚腺分泌功能(基礎分泌)。酚紅棉線檢查:酚紅棉線放置結(jié)膜囊15s后測量淚液濕潤棉線后的變色長度，長度一20mm提示淚液分泌減少。并且，項動物研究發(fā)現(xiàn),在區(qū)分正常眼與淚液缺乏眼的篩查中,SMTub較SchirmerI試驗酚紅棉線檢查更敏感,SMTube的高靈敏度可用作初步診斷工具,以在較短的測試時間內(nèi)排除無淚液缺乏的眼睛。Shinzawa等人用條狀半月板測量管(StripMeniscometryTube.SMTube),一種特殊吸水材料(人造絲和紙漿)測量淚液，可在裂隙燈下5s內(nèi)測量淚液凹面處淚液體積，且條帶只需接觸淚河,無需插入至結(jié)膜囊:條帶顏色變?yōu)樗{色,表示淚液體積。5s結(jié)束時,取出試紙條,測量藍染柱長。正常人染色柱的長度等于或大于5mm,而干眼患者小于5mm;有研究結(jié)果顯示,SMTube結(jié)果與SchirmerI試驗的結(jié)果相關;TBUT和SMTube測量之間顯著相關。淚河高度測量tearmeniscusheight,TMH通過測量淚液儲留高度，間接反映了淚液的分泌量。但每個設備應規(guī)范臨界值和標準化采集方法。并且現(xiàn)已有人工智能輔助下眼表綜合分析儀OCT的自動TMH測量,減少了手動標識測量的誤差。臨床常用方法包括:裂隙燈顯微鏡下觀察淚液與臉緣交接處形成的內(nèi)凹形弧面高度≤0.35mm,考慮為淚液分泌減少;Keratograph5M眼表綜合分析儀的分析軟件測量下臉緣淚河高度,高度≤0.2mm作為干眼診斷的臨界值:以及光學相干斷層成像術(opticalcoherencetomography,OCT)測量TMH淚河凹橫處面積(tearmeniscusarea,TMA)有助于診斷早期DED。淚液干涉成像一項橫斷面觀察研究了LipiViewI和IDRA眼表分析儀測量的LLT、臉板腺缺失面積和眨眼頻率，發(fā)現(xiàn)LipiViewII和IDRA測量的LLT沒有顯著差異;與LipiViewT相比，IDRA的臉板腺缺失百分比顯著降低,眨眼頻率更高,建議這些設備不應互換用于評估臉板腺缺失面積和眨眼頻率。臨床常用的設備是2011年發(fā)布的

LipiViewII(美國，TEARSCIENCE公司)可自動分析患者眨眼頻率和眨眼完全度，自動測量淚膜脂質(zhì)層厚度(lipidlayerthickness,LLT;2018年新發(fā)布的:IDRA眼表分析儀(意大利，SBMSISTEMI公司)可測量LLT臉板腺缺失面積8NITBUT、TMH和眨眼頻率并有臨床試驗顯示測量指標嚴重程度與干眼顯著相關Markoulli等人證明使用Tearscope-Plus眼表分析儀與LipiViewII測量的LLT沒有顯著相關性臉板腺形態(tài)成像因此,開發(fā)了一種定制的高速頻城OCT(highspeedFourier-DomainOCT,FD-OCT)來重建臉板腺的3D圖像,后續(xù),也有用各種OCT設備觀察臉板腺形態(tài)學改變。紅外線臉板腺成像技術是一種非侵入性成像技術可在1min內(nèi)對臉板腺進行可視化,而不會給患者帶來任何不適,可根據(jù)臉板腺腺體的有無變形和缺失進行形態(tài)學分類,是評估臉板腺形態(tài)改變的客觀檢查方法。密度長度厚度傳統(tǒng)紅外線臉板腺成像的二維圖像不能展示腺泡和導管的詳細解剖結(jié)構(gòu)?；铙w共聚焦生物顯微鏡invivoconfocalmi-croscopy,IVCMIVCM還可從細胞水平上對臉板腺腺泡單位密度、腺泡單位最長直徑、腺泡單位最短直徑以及淚腺及炎癥細胞密度等進行評估:同時，人工智能也逐漸應用于各種儀器下臉板腺輔助識別和分類。有研究提出,角膜基底神經(jīng)纖維的改變以及分級與干眼的主觀癥狀存在一定程度的相關性。近年來,IVCM在細胞水平上評估多種眼表疾病的體內(nèi)結(jié)構(gòu)變化。在干眼領域ICVM已被應用于角膜角膜上皮細胞角膜神經(jīng)變化炎癥細胞等球結(jié)膜和眼臉結(jié)膜、臉板腺和淚腺的檢查IVCM自帶軟件可計算出為干眼的炎癥分級提供依據(jù)角膜上皮基底細胞密度杯狀細胞的數(shù)量炎癥細胞密度IVCM還可以評估細胞形態(tài)變化包括細胞邊界結(jié)膜的核漿比等為細胞功能異常提供依據(jù)包括干眼的治療20230

3藥物治療神經(jīng)生長因子nervegrowthfactor,NGFSacchetti等人進行了一項rhNGF滴眼液在DED患者中的安全性和有效性的II期臨床觀察研究結(jié)果顯示,20ug/mL和4ug/mL的rhNGF滴眼液雙治療，DED癥狀和眼表損傷的頻率和嚴重程度均有顯著改善,但淚液功能改善僅在高濃度組表現(xiàn)出來。NGF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中第一個被識別和最知名的成員,在調(diào)節(jié)發(fā)揮著至關重要的作用2017年，重組人神經(jīng)生長因子(recombinanthumanNGF,rhNGF)滴眼液治療中度和重度神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎獲得上市批準。內(nèi)分泌中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)免疫和視覺系統(tǒng)藥物治療維生素對細胞分化、發(fā)育和正常功能至關重要在眼表穩(wěn)態(tài)中,維生素起著至關重要的作用維生素A、C和E在生理上存在于眼表中維生素D和B分別具有免疫和神經(jīng)系統(tǒng)的關鍵調(diào)節(jié)活性。維生素A缺乏會導致眼表變化,包括進行性杯狀細胞丟失直至完全缺失、嚴重的DED和角膜點狀角膜病變。嚴重受累會導致上皮化生和角化,可能導致干眼和角膜軟化。但目前尚無維生素A治療DED的長期療效觀察。一項Meta分析指出,維生素D缺乏與DED患者更嚴重的主觀癥狀和更少的淚液分泌有關。維生素D在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)活動和炎癥方面發(fā)揮著關鍵作用維生素D的抗炎作用角膜新生血管暴露于防腐劑毒性損傷高滲劑臉板腺損傷藥物治療干細胞療法目前，血液衍生物可用于治療各種眼部疾病。血液來源可以來自自體血清、異體外周血和臍帶血。血清型眼藥水含有高濃度的生長因子、細胞黏附分子和生化成分，使其更接近天然淚液；它們具有潤滑、抗菌和抗炎功能，已廣泛應用于臨床。間充質(zhì)干細胞（mesenchymalstemcells，MSCs）是多能干細胞，能夠分化成多種細胞類型。在炎癥誘導的DED小鼠模型中，通過眶周注射人或小鼠MSCs能夠抑制眼表炎癥，并誘導淚液產(chǎn)生和結(jié)膜杯狀細胞的恢復。非藥物治療刺激淚液分泌療法刺激淚液分泌療法淚腺功能單位（lacri?malfunctionalunit，LFU）是一個復雜的系統(tǒng)，包括淚膜，還包括整個眼表（角膜和結(jié)膜），以及淚腺、瞼板腺、杯狀細胞和復雜的傳入和傳出神經(jīng)元網(wǎng)絡。LFU的神經(jīng)刺激是一種基于成熟生理學原理的方法，用于DED的治療。非藥物治療熱脈動治療該裝置在上下眼瞼的瞼結(jié)膜上施加熱量，同時提供脈動的外部壓力，現(xiàn)逐漸應用于瞼板腺功能障礙（meibo?mianglanddysfunction，MGD)的治療。LipiFlow?是一種將瞼板腺按壓與熱量相結(jié)合的設備iLUX熱脈動系統(tǒng)通過LED加熱瞼板腺，溫度在38~42℃之間，若眼瞼內(nèi)表面達到44℃或外表面達到45℃，LED將自動關閉。矢量熱脈沖療法非藥物治療熱敷熏蒸眼瞼加溫治療是MGD治療的關鍵方法。通過提高眼瞼的溫度，黏度降低，瞼板腺的瞼酯分泌變得更容易。但在家中使用溫濕毛巾進行治療無法有效地提供或維持該溫度。為了解決這個問題，已經(jīng)開發(fā)了多種設備供辦公室使用。市面上常見的加熱眼瞼裝備還包括眼瞼加熱面罩、Blephasteam。瞼酯的流動性對于其有效排出和輸送到眼表至關重要。研究發(fā)現(xiàn)健康者的瞼酯的相變溫度約為28℃，而MGD患者的瞼酯需要32℃才能達到相同的流動性。非藥物治療瞼板腺按摩MGD最常見的原因是阻塞性MGD（obstructiveMGD，o?MGD），瞼板腺功能喪失是由腺體或?qū)Ч茏枞鸬摹３Ｒ姷闹委煼椒ㄐ柰ㄟ^機械