國(guó)家心力衰竭指南2023（精簡(jiǎn)版）指南解讀指南指出，我國(guó)近年來(lái)心衰的診療水平雖有所提升，臨床實(shí)踐中仍然存在診療不足及治療不當(dāng)現(xiàn)象，不同等級(jí)醫(yī)院差距較大，與美國(guó)比較仍有一定差距。心衰患者總體住院結(jié)局指標(biāo)尚可，但地區(qū)和醫(yī)院間的差異仍較顯著，且仍面臨30天再住院率相對(duì)較高的問(wèn)題。指南也指出，今后將建立健全國(guó)心衰醫(yī)療質(zhì)量控制組織體系，促進(jìn)心衰診療過(guò)程規(guī)范化，提高心衰及其相關(guān)疾病的臨床診療能力，提升區(qū)域間心衰診療同質(zhì)化水平。心衰定義和新分類指南指出，心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個(gè)方面：（1）心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；（2）產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和（或）體征；（3）通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。指南介紹了不同的心衰分類。其中根據(jù)LVEF水平，可分為不同類型的心衰，增加了射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（heartfailurewithdecreasedejectionfraction，HFdecEF）、改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（improvedheartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpimpEF），具體定義見圖1。心衰分4期：控制危險(xiǎn)因素和保持健康生活方式有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生指南將心衰的發(fā)生發(fā)展分為4期：A期為心衰風(fēng)險(xiǎn)期，B期為心衰前期，C期為癥狀性心衰期，D期為晚期心衰。心力衰竭分期（階段）針對(duì)心衰患者的一級(jí)預(yù)防，指南建議，主要通過(guò)控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式來(lái)減少或延緩心衰的發(fā)生。心衰的診斷和評(píng)估心衰的評(píng)估包括臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、容量狀態(tài)評(píng)估等方面。其中臨床評(píng)估除了考慮病史、臨床表現(xiàn)，還應(yīng)注中家族史，對(duì)于可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集。不同LVEF水平分型的心衰的治療關(guān)于HFrEF的治療，目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)（quadruple）”。指南推薦，患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無(wú)禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1~2種藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。表2.HFrEF患者藥物治療的推薦匯總HFmrEF的治療多與HFrEF患者類似。表3.HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總HFpEF患者，多合并有高血壓、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、房顫及慢性腎臟病，常缺乏體力活動(dòng)，缺血性心臟病比例相對(duì)較低，診斷流程、藥物治療推薦見下。表4HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；芾硪庖娙缦?。表5.HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見匯總晚期心衰：心臟移植仍是無(wú)禁忌癥者治療金標(biāo)準(zhǔn)晚期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在優(yōu)化GDMT、器械或外科治療情況下，必須同時(shí)滿足4點(diǎn)：(1)存在嚴(yán)重的進(jìn)行性或持續(xù)性心力衰竭癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)）；(2)存在嚴(yán)重心臟功能障礙，滿足以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)：①LVEF≤30%；②孤立性右心衰竭；③存在不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜性心臟?。虎艽嬖诓荒苁中g(shù)的嚴(yán)重先天性心臟??；⑤LVEF≥40%，利鈉肽水平持續(xù)升高(或較前升高)，存在嚴(yán)重的心臟舒張功能不全或左心室結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)。(3)過(guò)去1年內(nèi)發(fā)生>1次由于下列原因引起的計(jì)劃外門診或急診就診或住院：①肺循環(huán)或體循環(huán)淤血需要高劑量靜脈應(yīng)用利尿劑或利尿劑聯(lián)合治療；②心輸出量降低導(dǎo)致低血壓需要應(yīng)用(或依賴)正性肌力藥或血管活性藥；③惡性心律失常。(4)估計(jì)由心臟原因引起的活動(dòng)耐量嚴(yán)重受損導(dǎo)致不能運(yùn)動(dòng)，或6分鐘步行距離<300m，或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示峰值耗氧量<12~14ml/（kg?min）或<50%預(yù)計(jì)值。對(duì)于晚期心衰患者，指南建議及時(shí)轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行更嚴(yán)格的治療。藥物治療方面首先優(yōu)化GDMT，其次應(yīng)考慮間斷應(yīng)用正性肌力藥。首選左西孟旦，也可以應(yīng)用米力農(nóng)。如果仍有持續(xù)性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素。對(duì)于優(yōu)化藥物治療仍不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的晚期心衰患者，考慮短期給予機(jī)械循環(huán)支持，對(duì)于依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物或短期機(jī)械循環(huán)支持者，如果不適合心臟移植或存在禁忌證，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持。右心衰竭：優(yōu)化前負(fù)荷、降低負(fù)荷和增強(qiáng)心肌收縮力治療原則：積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時(shí)，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。治療措施包括優(yōu)化前負(fù)荷、降低負(fù)荷和增強(qiáng)心肌收縮力。推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負(fù)荷；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰竭，推薦應(yīng)用靶