循證醫(yī)學(xué)概論一.循證醫(yī)學(xué)的概念及特征二.循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景三.循證醫(yī)學(xué)典型案例分析四.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別五.循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外的發(fā)展六.循證醫(yī)學(xué)的局限性1.1循證醫(yī)學(xué)的地位循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)）的概念最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初的歐美。此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個醫(yī)學(xué)界與全世界，英國著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作臨床醫(yī)學(xué)的人類基因組計劃，美國《紐約時報》則將循征醫(yī)學(xué)稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。1.1循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。1.1循證醫(yī)學(xué)概念解讀循證醫(yī)學(xué)是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地、深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進(jìn)行健康服務(wù)時的決策，使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程碑:經(jīng)驗醫(yī)學(xué)→實驗醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)。1.2循證醫(yī)學(xué)的特征l．將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況這三大要素緊密結(jié)合在一起尋找和收集最佳臨床證據(jù)，旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭使患者獲得最佳治療結(jié)果。1.2循證醫(yī)學(xué)的特征2．重視確鑿的臨床證據(jù)

。這是和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗，遵從上級或高年資醫(yī)師的意見，參考來自教科書和醫(yī)學(xué)刊物的資料等為患者制定治療方案。顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處理患者的最主要的依據(jù)是個人或他人的實踐經(jīng)驗。1.3學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免亂醫(yī)亂治，浪費資源；促進(jìn)臨床醫(yī)生知識更新的效率和業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高；促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)能適應(yīng)新世紀(jì)發(fā)展的高素質(zhì)人材；提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化，同時也有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益；

二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景第一、人類疾病譜的改變。第二、臨床科研方法學(xué)的興起——隨機(jī)對照試驗的廣泛應(yīng)用（randomizedcontrolledtrial,

RCT)。第三、Meta分析引入臨床研究。二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景第四、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播。第五、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對臨床醫(yī)療實踐提出新的要求第六、制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑第七、醫(yī)療模式發(fā)生改變。由過去的以疾病為中心轉(zhuǎn)為以病人為中心。二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景第八、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出。第九、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾。第十、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析病例:

男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:慢性乙肝，肝硬化胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

1.提出問題慢性乙肝及肝硬化在我國具有較高的流行率，一部分發(fā)展為肝癌，一部分在漸進(jìn)的過程中并發(fā)其他病變，其中消化道出血就是很危險的一種。因此，醫(yī)生要考慮：患者具有食管靜脈曲張，而食管靜脈曲張首次破裂出血的危險性有多少？截至目前什么預(yù)防措施最好？三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

2.尋找證據(jù)關(guān)鍵詞:

門脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.百度檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館、Cochrane圖書館、EMbace、PubMed等電子信息資源。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

3.分析評價結(jié)果(1)首次出血危險性（既往無出血史者）:

破裂出血的發(fā)生率---4.4%

首次出血的病死率---25%-50%

首次出血的危險因子(riskfactors)---

肝功能損害程度曲張靜脈的大小內(nèi)鏡下存在紅色特征肝靜脈壓力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

3.分析評價結(jié)果(2)預(yù)防首次出血的臨床隨機(jī)對照試驗

分流手術(shù)與無特殊治療間的比較:不理想

Meta-分析（4項RCT）:

出血的發(fā)生率明顯降低(OR0.31)，但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0)

硬化劑治療與無特殊治療間的比較

:無結(jié)果

Meta-分析（20項臨床試驗）：各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

3.分析評價結(jié)果曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較

:好最新Meta-分析（5項臨床試驗）:

首次出血的OR(95％CI)為0.36(0.26~0.50)，NNT為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好

Meta-分析（9項臨床試驗）:

排除1項異質(zhì)性研究后，減少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)

。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

4.證據(jù)評價

用治療性實驗研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對上述研究進(jìn)行評價，結(jié)果是文章的真實性和可靠性都很好。補(bǔ)充：實驗性研究的原則：隨機(jī)、對照、重復(fù)、雙盲法。評價還有實驗的真實性、可靠性等。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

4.證據(jù)評價選擇防止初次出血發(fā)生擬采用的措施：1.β受體阻滯劑:首選:

便宜，簡單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜脈套扎術(shù):

安全的治療，β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術(shù):預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療:療效較差，費用昂貴，有潛在危險性。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

5.證據(jù)應(yīng)用1.該患者與實驗研究中患者的各方面條件相似，因此檢索的試驗結(jié)果可以應(yīng)用到該患者身上。

2.醫(yī)師將這些最新研究結(jié)果告知患者后，患者感到很滿意。

3.最后，醫(yī)生、患者、證據(jù)三方共同擬定治療方案。循證醫(yī)學(xué)案例應(yīng)用舉例

針對病例提問Ⅱ型糖尿病患者，56歲，高血壓(158/94mmHg)，未系統(tǒng)使用降壓藥，僅使用強(qiáng)化降壓治療，能否降低心腦血管事件發(fā)生率和病死率?循證醫(yī)學(xué)案例應(yīng)用舉例

將問題輸入數(shù)據(jù)庫檢索詞：糖尿病、高血壓治療/RCT或Meta分析使用Mediline，（MEDLINE是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館生產(chǎn)的國際性綜合生物醫(yī)學(xué)信息書目數(shù)據(jù)庫，是當(dāng)前國際上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。）查出RCT、Meta分析文獻(xiàn)多篇，其中以英國1998年前瞻性糖尿病研究(UKPDS)為佳。

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用舉例

評價選擇結(jié)論結(jié)論：對輕、中度高血壓2型糠尿病，用低劑量利尿劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或β-阻滯劑降壓，可降低與糖尿病有關(guān)的死亡以及腦卒中和微血管病變的發(fā)生率，血壓控制在平均為144/82mmHg組較155/87mmHg組為佳；死亡率分別降低32%(P=0.019)，腦卒中降低44%(P=0.013)，微血管病變降低37%(P=0.092)，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56%(P=0.038)，視力惡化降低47%(P=0.0036)。該項試驗納入病例為4209例，始于20世紀(jì)70年代，完成于1998年，所收病例情況與患者相似，以此結(jié)果告知患者后，醫(yī)患合作，同意用ACEI治療。三、循證醫(yī)學(xué)典型案例分析

病例反思這是很實際的循證醫(yī)學(xué)的案例，由此大家可以大致感知到循證醫(yī)學(xué)的思想和以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)實踐有著大大的不同。這樣的醫(yī)療實踐在目前的醫(yī)院多見嗎？目前的醫(yī)療實踐大致是什么情況？將來你做臨床醫(yī)生，你愿意這樣做嗎？四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別一、評價結(jié)果的指標(biāo)不同1.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)(或不滿意的終點指標(biāo))為主。2.EBM倡導(dǎo)以滿意的終點指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)。二、證據(jù)的來源不同1.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)是以個人經(jīng)驗、理論推理為主。2.EBM提倡個人經(jīng)驗與臨床外部最佳證據(jù)的結(jié)合。三、對研究方法的要求不同四、對樣本量的要求不同四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的特點而決定，但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，而是兩種模式互相依存、互相補(bǔ)充、共同發(fā)展。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別臨床證據(jù)的來源不同傳統(tǒng)模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學(xué)成果，解釋疾病的發(fā)病機(jī)制和生化指標(biāo)等，并用這些指標(biāo)評價臨床療效。循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，掌握疾病發(fā)病機(jī)制和觀察各種臨床指標(biāo)的變化是必要的，但更強(qiáng)調(diào)來自臨床隨機(jī)對照試驗及Meta分析的最佳證據(jù)。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別臨床證據(jù)的來源不同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于教科書和零散的臨床研究，而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)則完全來源于臨床研究，且多為前瞻性研究。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別評價結(jié)果的指標(biāo)不同即終點指標(biāo)的不同。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點指標(biāo)，即病人的生存能力、生活質(zhì)量和工作能力，而非中間指標(biāo)，因而更接近病人的需求。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別對臨床醫(yī)生的要求不同

傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識、技能和臨床經(jīng)驗積累為臨床實踐基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)除此以外，還強(qiáng)調(diào)掌握臨床科研方法，強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)，利用科學(xué)方法正確評價和使用證據(jù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很難做到系統(tǒng)與全面，而循證醫(yī)學(xué)則一定要求系統(tǒng)與全面，并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)保證其系統(tǒng)與全面。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別臨床決策依據(jù)不同傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識和個人臨床經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)模式既重視臨床經(jīng)驗，又特別強(qiáng)調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)，認(rèn)為“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”是專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和最佳證據(jù)的結(jié)合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無要求評價證據(jù)，而循證醫(yī)學(xué)則要求對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，而且有一套嚴(yán)格的評價方法。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別一般而言，臨床經(jīng)驗有三個不同層面，一是進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐活動的基本能力，如問診、體檢、與病人的溝通；二是綜合判斷及決策能力；三是關(guān)于干預(yù)效果的經(jīng)驗積累，這部分是原始的、未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)驗證的證據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)著重要研究的。臨床經(jīng)驗也是證據(jù)，特別是在最好的證據(jù)不存在的情況下。因此，臨床經(jīng)驗是做好循證實踐的基礎(chǔ)，但要反對僅僅滿足于經(jīng)驗之上的實踐，強(qiáng)調(diào)開展科學(xué)研究，對臨床經(jīng)驗加以整理、分析。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別治療方案的選擇不同傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心，病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心，考慮病人自己的愿望和選擇。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別衛(wèi)生資源配置和利用不同

傳統(tǒng)模式很少考慮成本—效益問題，循證醫(yī)學(xué)則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據(jù)。四、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展1980年，McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)中心DrSackett循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，在學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)原理與方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)－出現(xiàn)“EvidenceBasedMedicine”一詞循證醫(yī)學(xué)的名稱于1992年由加拿大McMaster大學(xué)的GordonGuyatt博士正式提出。1992年起GordonGuyatt相繼在JAMA等雜志上，作為對臨床醫(yī)生一種新型培訓(xùn)措施—“循證醫(yī)學(xué)”發(fā)表了系列總結(jié)性文獻(xiàn)，正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念，認(rèn)為它是“一種臨床實踐新范例（newparadigm）”，受到了臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。到1996年為止，全世界已成立了13個Cochrane中心。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展1995年Sackett受聘于英國牛津大學(xué)，建立了英國循證醫(yī)學(xué)中心（Evidence－BasedMedicineCenter），相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著及由英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院聯(lián)合主辦的循證醫(yī)學(xué)雜志。20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展目前，多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學(xué)列入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。

–

美國70％以上的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程；澳大利亞將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課；在Internet上涉及循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容更是十分豐富。國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實踐。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護(hù)理(Evidence-basednursing)等分支學(xué)科。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；WHO倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物（2）英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)師在實踐EBM中與醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

1.在國外的發(fā)展五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

2.在國內(nèi)的發(fā)展中國的循證醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，從20世紀(jì)80年代起我國連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)生到加拿大、美國、澳大利亞學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，并在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華西醫(yī)科大學(xué)成立了臨床流行病培訓(xùn)中心，開展這方面的工作。90年代以來，開始大力宣揚(yáng)EBM思想，有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

2.在國內(nèi)的發(fā)展1996年，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院王吉耀教授將evidence-basedmedicine翻譯成“循證醫(yī)學(xué)”，并在“臨床”雜志上發(fā)表了我國第一篇關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的文章“循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐”。以后幾年陸續(xù)有相關(guān)的文章發(fā)表。1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

2.在國內(nèi)的發(fā)展王吉耀，女，1944年12月24日出生。內(nèi)科學(xué)教授、博士后導(dǎo)師，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系主任、臨床流行病學(xué)培訓(xùn)中心/循證醫(yī)學(xué)中心主任。王吉耀教授對推動我國臨床流行病的發(fā)展作出了重大的貢獻(xiàn)，尤其對我國循證醫(yī)學(xué)體系的建立和普及作出了開拓性工作?！?/p>

五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

2.在國內(nèi)的發(fā)展中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的六項關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點扶持，五、EBM在國內(nèi)外的發(fā)展

2.在國內(nèi)的發(fā)展2000年7月，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。2001年，廣東省成立循證醫(yī)學(xué)科技中心2002