老年期譫妄Delirium1編輯版ppt概述流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)分類診斷及鑒別診斷治療病程及預(yù)后2編輯版ppt譫妄（delirium）是一組可以由多種因素導(dǎo)致的臨床綜合征，其實(shí)質(zhì)是一種意識(shí)障礙狀態(tài)。譫妄可以發(fā)生在任何年齡人群，但最常見于老年人。譫妄可以見于綜合醫(yī)院各臨床科室，尤其是神經(jīng)和精神專科?！吨袊裾系K分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》《CCMD－3》中，將器質(zhì)性精神障礙中的常見類型：急性腦病綜合征稱為譫妄綜合征，用以描述腦部急性病變引起的起病急驟，以意識(shí)障礙為主的綜合征。由于起病急、病程短暫、病變發(fā)展迅速，以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，故又稱為急性腦綜合征(acutebrainsyndrome)。3編輯版ppt流行病學(xué)住院老年患者中，譫妄的患病率10％～60%，發(fā)病率在4％～10%。綜合醫(yī)院65歲以上為15%～30%。癡呆患者中約1／3出現(xiàn)過譫妄。而Fick等統(tǒng)計(jì)20家醫(yī)院老年患者譫妄患病情況后發(fā)現(xiàn)，患病率為60％，發(fā)病率為30％，譫妄與新出現(xiàn)的尿失禁、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)分值低、抑郁、體重下降及合并疾病有關(guān)。Martin等報(bào)道65歲以上的住院老人中出現(xiàn)譫妄17.9%，約占1／5。盡管大多數(shù)譫妄患者能痊愈，但部分預(yù)后不佳，20％～30％譫妄患者死亡，可能因部分患者為癌癥等疾病晚期或嚴(yán)重軀體器質(zhì)性疾病、并發(fā)癥之故。譫妄合并癡呆者中63%的患者出院30d內(nèi)又重新入院，且不容易被識(shí)別。4編輯版ppt病因譫妄的易患因素包括大腦老化，腦器質(zhì)性疾病，機(jī)體調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的能力降低，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)，視覺和聽覺損害，抵抗能力下降，藥物影響，失眠，感覺喪失以及身心緊張，環(huán)境不適應(yīng)等等。大多數(shù)患者是在易患素質(zhì)的基礎(chǔ)上，由一種或多種誘發(fā)因素所致。5編輯版ppt腦器質(zhì)性因素——病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲等所致的顱內(nèi)感染；工傷和交通事故導(dǎo)致腦外傷；急性腦血管疾病，癲癇發(fā)作等急性腦部器質(zhì)性病變。

軀體疾病醫(yī)源性因素——手術(shù)后譫妄和藥物所致譫妄

酒精依賴——Virskii等報(bào)道酗酒者中酒精依賴發(fā)生率約12.9％，譫妄震顫（deliriumtremor）發(fā)生率約8.1％。

代謝紊亂和中毒因素年齡——老人、兒童和青少年易發(fā)生譫妄。70歲以前譫妄發(fā)生率（0.9％）與70歲以后老人譫妄發(fā)生率（2.5％）

心理因素——內(nèi)向性格、人際關(guān)系緊張、生活事件刺激等創(chuàng)傷性心理和社會(huì)因素容易產(chǎn)生譫妄。

其他原因6編輯版ppt臨床表現(xiàn)譫妄是一組不同病因引起的急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的急性腦病綜合征，尤其以意識(shí)障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，呈現(xiàn)晝輕夜重的波動(dòng)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性?，F(xiàn)國內(nèi)學(xué)者強(qiáng)調(diào)注意力障礙是老年人譫妄的必有癥狀，其他癥狀依次是思維松散、破裂，語言凌亂不連貫，意識(shí)障礙，定向力障礙，睡眠覺醒周期紊亂和行為異常。7編輯版ppt廣泛的認(rèn)知功能障礙——損害具有全面性的特點(diǎn)知覺障礙記憶障礙思維障礙

注意力障礙——全面的注意力失調(diào)

意識(shí)障礙睡眠—覺醒周期障礙——晝輕夜重

情緒和行為障礙8編輯版ppt譫妄的類型根據(jù)患者的警覺水平高低——活躍型和安靜型根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)性興奮的特征——活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型和混合型按照持續(xù)時(shí)間不同——持續(xù)型（prevalent）譫妄和一過型（incident）譫妄O’Keeffe等曾調(diào)查住院老年譫妄患者，高活動(dòng)型譫妄為21％、低活動(dòng)型29％、混合型43％、精神活動(dòng)紊亂型7％。9編輯版ppt譫妄的類型

覺醒水平特點(diǎn)及表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)特征活躍型安靜型又稱為機(jī)敏度高活動(dòng)增多型?；颊哂幸庾R(shí)障礙但警覺性較高，表現(xiàn)煩躁不安，激動(dòng)，說話似乎緊張，語調(diào)高，吵鬧，活動(dòng)增多，可以伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)；又可稱為機(jī)敏降低活動(dòng)減少型，患者意識(shí)障礙，但警覺性降低，表現(xiàn)冷漠昏睡，回答問題慢，語音低，活動(dòng)少，活動(dòng)過多型活動(dòng)過少型混合型10編輯版ppt診斷步驟病史特點(diǎn)——急性起病，短暫而波動(dòng)的病程癥狀特點(diǎn)——廣泛認(rèn)知障礙，癥狀具有晝輕夜重的特點(diǎn)輔助檢查——如：DRS，腦電圖等一旦確定譫妄的存在，進(jìn)一步需要明確的是導(dǎo)致譫妄的原因。11編輯版ppt譫妄分級(jí)量表(Deliriumratingscale,DRS)該量表共分為兩部分:3個(gè)診斷項(xiàng)目包括“癥狀發(fā)生時(shí)間”、“癥狀波動(dòng)性”和“軀體病因”,用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度,其中涵蓋了言語、思維過程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容。

12編輯版pptDRS目前已證實(shí)DRS-R-98具有良好的效度和信度,其總分為46分,嚴(yán)重程度分最高為39分。臨床上一般將DRS-R-98量表總分和嚴(yán)重程度分界值分別確定為17.75和15.25,即總分≥18或嚴(yán)重程度分≥15即診斷為譫妄。DRS-R-98量表不僅對(duì)譫妄癥狀做了更精確的定義,而且從言語、思維過程、行為運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知等不同角度進(jìn)行了評(píng)估,使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程,以及藥物治療的反應(yīng)。同時(shí)還能有效地與其他精神障礙、特別是癡呆等進(jìn)行鑒別。13編輯版ppt14編輯版ppt《DSM-Ⅲ-R》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）保持對(duì)外界刺激的注意力下降（由于注意力不集中必須反復(fù)提問），適時(shí)轉(zhuǎn)向新刺激的能力下降（如反復(fù)重復(fù)問答前一個(gè)提問）。（2）思維紊亂，表現(xiàn)為散漫、不切合實(shí)際或不連貫。（3）需具備以下各項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①意識(shí)水平下降，如在檢查中患者難以保持清醒；，②感知障礙，誤解、幻覺或錯(cuò)覺；③睡眠·覺醒周期紊亂，夜間失眠或白天嗜睡；④精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)增多或減少；⑥對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)或人物定向不全。（4）臨床征象持續(xù)時(shí)間不長（通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天），癥狀在一天中有波動(dòng)傾向。（5）病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查有器質(zhì)性疾病的證據(jù)，并且在病因上與譫妄發(fā)生有關(guān)?；蛘?，雖然缺少這些檢查證據(jù)，而臨床征象又不能以非器質(zhì)性精神疾患來解釋時(shí)（如躁狂發(fā)作引起的激越和睡眠障礙）則可假定具有器質(zhì)性因素。15編輯版ppt國內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）感覺閾值增高，對(duì)外界刺激反應(yīng)減退。知覺清晰度降低，對(duì)周圍環(huán)境感知模糊。（2）注意轉(zhuǎn)移（尤其是主動(dòng)注意）、集中和維持注意的能力減退。（3）時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向障礙。（4）至少具有以下癥狀之一：①幻覺或錯(cuò)覺；②理解困難或錯(cuò)誤，或言語不連貫，或思維結(jié)構(gòu)解體，或問答不切題；③精神運(yùn)動(dòng)性興奮或黏滯，或緊張綜合征；④睡眠一覺醒節(jié)律紊亂，有失眠或嗜睡；⑤瞬間銘記或回憶困難。（5）起病急，癥狀持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，且在一天內(nèi)輕重有波動(dòng)，病情緩解后，對(duì)病中的經(jīng)歷常有部分或全部遺忘。16編輯版ppt鑒別診斷癡呆——持久性全面智能減退，通常意識(shí)清楚阿爾茨海默病血管性癡呆遺忘綜合征

功能性精神障礙急性腦器質(zhì)性疾病各種原因引起的腦損害—青壯年好發(fā)年齡，有發(fā)熱、頭痛和嘔吐癥狀和體征急性顱腦外傷—腦外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)體征和輔助檢查癲癇17編輯版ppt18編輯版ppt治療病因治療對(duì)癥治療支持治療——給予充足的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)特殊護(hù)理19編輯版ppt病毒性腦炎

阿昔洛韋抗病毒、地塞米松抗炎和干擾素、轉(zhuǎn)移因子免疫治療

癲癇發(fā)作

控制抽搐，根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癇藥腦外傷和急性腦血管病

根據(jù)病情，積極采用手術(shù)脫水和腦保護(hù)等治療主要有膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊、石杉?jí)A甲等

癡呆患者

明確并去除引起譫妄的潛在因素是首要的治療原則和治療成敗的關(guān)鍵

20編輯版ppt精神癥狀較輕者

可選用地西泮或氯硝安定

嚴(yán)重興奮躁動(dòng)的老年患者

奮乃靜、氟哌定醇、舒必利也可使用新型抗精神病藥物腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑催醒劑

氫化麥角堿和茴拉西坦醒腦靜針劑苯二氮草藥物，如三唑侖、甲基安定、羅拉或阿普唑侖禁用：巴比妥類藥物、抗膽堿藥物、抗組胺藥或酚噻嗪類藥物。睡眠障礙

藥物應(yīng)用原則要根據(jù)患者有腦部器質(zhì)性損傷、老年患者對(duì)藥物耐受性差等特點(diǎn)，用藥要小心謹(jǐn)慎。21編輯版ppt護(hù)理措施行為紊亂——室內(nèi)不宜多放不需要的物品，關(guān)好門窗，不宜用高床。情緒波動(dòng)——專人護(hù)理，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防自殺、自傷或沖動(dòng)傷人。意識(shí)障礙——監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓及瞳孔等生命體征。遺忘和癡呆——標(biāo)示醒目，防止患者走失，訓(xùn)練自理能力。22編輯版ppt住院患者發(fā)生譫妄的比率內(nèi)科住院患者中譫妄的比率10%～30%；癌癥住院患者為25％艾滋病（AIDS）患者為30％～40％51%的術(shù)后患者發(fā)生譫妄——特別是心臟手術(shù)、髖骨手術(shù)，移植手術(shù)，以及燒傷、透析或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者

23編輯版ppt譫妄的病程與預(yù)后一些患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，例如靜坐不能、焦慮、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊亂。在1～3天內(nèi)前驅(qū)癥狀可能進(jìn)展為典型的譫妄表現(xiàn)。譫妄癥狀的持續(xù)時(shí)間可能從1周以下到2個(gè)月以上。老年譫妄患者病程更長，癥狀的持續(xù)時(shí)間通常超過1個(gè)月。大部分患者可完全康復(fù)，譫妄可進(jìn)展為木僵、昏迷、癲癇發(fā)作或死亡，特別是未經(jīng)治療的患者。老年患者完全康復(fù)較困難，據(jù)估計(jì)出院時(shí)的完全康復(fù)率為4％～40％。24編輯版ppt譫妄的死亡率譫妄導(dǎo)致死亡的不利因素：老年患者軀體并發(fā)癥例如肺炎和褥瘡長期住院者術(shù)后譫妄有癲癇發(fā)作者住院老年患者發(fā)生譫妄的死亡率據(jù)估計(jì)在住院期間為22％～76%。數(shù)項(xiàng)研究支持高達(dá)25%的譫妄患者在6個(gè)月內(nèi)死亡；其診斷3個(gè)月后的死亡率是情感障礙患者死亡率的14倍。25編輯版ppt26編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt30編輯版ppt《CCMD－2－R》譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)老年患者的譫妄病因分別為肺部感染（41.72）、藥源性（20.51%）、合并腦梗死（16．67％）、睡眠障礙（12.53％）、便秘和前列腺肥大（10.43％）、骨折（8.44％）、尿路感染（4.2％）、應(yīng)激反應(yīng)（2.08％）和合并顳葉腫瘤（2．08%）。老年住院患者中引起譫妄的軀體疾病概率分別是感染（27％）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?7%）、藥物過量和心血管疾?。?5％）以及代謝疾病、消化系統(tǒng)