ICS11120C05團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1176—2019代替ZYYXH/T1302008中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南重癥肌無(wú)力clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofinternaldiseasesinTCMMyastheniagravis2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布T/CACM11762019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南替代了ZYYXH/T1302008中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分·重癥肌無(wú)力，與ZYYXH/T1302008相比，主要技術(shù)變化如下： 修改了關(guān)于重癥肌無(wú)力的中醫(yī)治療原則(見(jiàn)引言)； 增加了重癥肌無(wú)力中醫(yī)學(xué)的病證范疇(見(jiàn)2)； 修改了先前版本中關(guān)于重癥肌無(wú)力的西醫(yī)診斷(見(jiàn)3.1)； 增加了重癥肌無(wú)力中醫(yī)病名診斷(見(jiàn)3.2.1)； 修改了關(guān)于重癥肌無(wú)力的中醫(yī)證候診斷及分類(lèi)(見(jiàn)3.2.2)； 修改了中醫(yī)證候名稱(chēng)、順序以及推薦方藥的內(nèi)容(見(jiàn)4)； 修改了關(guān)于重癥肌無(wú)力的分證論治(見(jiàn)4.1)； 增加了重癥肌無(wú)力分期"波動(dòng)期"(見(jiàn)4.1.1)； 增加了重癥肌無(wú)力分期"危象期"(見(jiàn)4.1.2)； 增加了重癥肌無(wú)力"兼證"(見(jiàn)4.1.1·5)； 增加了重癥肌無(wú)力辨證論治方劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)(見(jiàn)4.1.1.1~4.1.1.4)； 刪除了先前版本中"單方驗(yàn)方(見(jiàn)2008版中3.1)； 刪除了先前版本中"中成藥(見(jiàn)2008版中3.2)； 刪除了先前版本中"耳針冶(見(jiàn)2008版中3.3.2)； 修改了關(guān)于"其他療法"的"體針"(見(jiàn)4.2.1)； 增加了重癥肌無(wú)力預(yù)防與調(diào)護(hù)(見(jiàn)5)。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本指南主要起草單位：長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、石家莊市第一醫(yī)院(河北省重癥肌無(wú)力醫(yī)院)、河北以嶺醫(yī)院、廣東江門(mén)五邑中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南文山壯族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院(排名不分先后)本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王健、雒曉東、陳志剛、李廣文、乞國(guó)艷、況時(shí)祥、胡軍勇、喬文軍、石青、汪瀚、呂志國(guó)、徐鵬。3T/CACM11762019本指南為國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的"2014年中醫(yī)藥部門(mén)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目"之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門(mén)為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專(zhuān)家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南專(zhuān)家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。修訂過(guò)程與任何單位、個(gè)人無(wú)利益關(guān)系。重癥肌無(wú)力(myastheniagravis，MG)是一種抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴(lài)性、補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭間傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的煙堿型乙酰膽堿受體(acylcholinereceptor,AchR)。本病的年平均發(fā)病率為(8.0~20.0)10萬(wàn)人["。MG在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的重大慢性病、疑難病之一，也給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥辨證論治具有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床療效可靠，但在中醫(yī)藥臨床診療規(guī)范方面尚未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。重癥肌無(wú)力是一種慢性虛損性疾病，以虛為主，除病程中可暫時(shí)出現(xiàn)痰濁阻滯或濕熱蘊(yùn)結(jié)為盛外，一般為正氣虛衰。據(jù)其臨床表現(xiàn)，可辨其屬脾、屬腎、屬肝。脾胃虛損、五臟相關(guān)是本病的主要病理基礎(chǔ)，臨床證候復(fù)雜，應(yīng)分清病勢(shì)緩急、標(biāo)本虛實(shí)及臟腑主次。治療應(yīng)遵循以下原則：辨病論治和辨證論治相結(jié)合；中西醫(yī)結(jié)合；分期論治；補(bǔ)益脾腎貫穿始終；避免燥熱傷陰。重癥肌無(wú)力病情時(shí)有反復(fù)，多由伏痰、伏瘀、毒濁等伏邪，遇誘因(外感邪氣、勞累過(guò)度、情志過(guò)極等)而復(fù)發(fā)，伏邪與正虛交織所致。其治療原則：急則治其標(biāo)，先治其實(shí)，后補(bǔ)其虛，或標(biāo)本兼治。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專(zhuān)家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南專(zhuān)家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。指南工作組采用共識(shí)會(huì)議法和德?tīng)柗品?，?duì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2008年頒布ZYYXH/T1302008中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分·痿病中醫(yī)證候分類(lèi)及名稱(chēng)進(jìn)行進(jìn)一步修訂，同時(shí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重癥肌無(wú)力的中醫(yī)藥診斷與治療方法，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥，加強(qiáng)對(duì)重癥肌無(wú)力患者的管理。4T/CACM11762019中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南重癥肌無(wú)力本指南指出了重癥肌無(wú)力的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于18周歲以上重癥肌無(wú)力患者的診斷和防治。本指南適用于中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)基層單位等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語(yǔ)及定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。2.1重癥肌無(wú)力Myastheniagravis是一種抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴(lài)性、補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭間傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的煙堿型乙酰膽堿受體(AcylcholinereceptorAchR)。重癥肌無(wú)力屬于中醫(yī)學(xué)"痿病"等病證范疇。但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)和疾病的不同階段，可屬于中醫(yī)不同病證。單純眼肌型中的單純上瞼下垂，屬中醫(yī)"瞼廢"或"上胞下垂"范疇；單純眼肌型中出現(xiàn)復(fù)視者，屬中醫(yī)"視歧"范疇；全身肌無(wú)力型、脊髓肌型或延髓肌型中出現(xiàn)頸軟、抬頭無(wú)力者，屬中醫(yī)"頭傾"范疇；西醫(yī)各型中出現(xiàn)呼吸困難至呼吸肌麻痹者屬中醫(yī)"大氣下陷范疇[2]。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷重癥肌無(wú)力的診斷及西醫(yī)的鑒別診斷參照《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南(2015年)》[3]。3.2中醫(yī)診斷3.2.1中醫(yī)病名診斷痿病系由先天稟賦不足或外邪侵襲，情志刺激，勞倦內(nèi)傷，導(dǎo)致臟氣受損，肢體筋脈失養(yǎng)，以肢體筋脈弛緩、軟弱無(wú)力、肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病證[4]。3.2.2證候診斷3.2.2.脾胃虛損眼瞼下垂，朝輕暮重，少氣懶言，肢體無(wú)力，或吞咽困難，納差便溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。3.2.2.2脾腎兩虛四肢倦怠無(wú)力，畏寒肢冷，吞咽困難，口齒不清，腰膝酸軟，腹部冷痛，小便清長(zhǎng)，或浮腫少尿，或便溏，或完谷不化，舌淡胖，苔薄白或白滑，脈沉遲無(wú)力或脈沉細(xì)。3.2.2.3氣陰兩虛神疲乏力，四肢軟弱無(wú)力，行動(dòng)困難，潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，口燥咽干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。3.2.2.4濕邪困脾眼瞼下垂，眼胞腫脹，肢體困重，倦怠無(wú)力，胸膈痞悶，脘腹脹滿(mǎn)，或納呆便溏，或面晦污垢，舌胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩或滑。3.2.2.5元?dú)馓撁撏蝗幻嫔n白，口唇青紫，呼吸微弱，汗出肢冷，四肢松懈癱軟，舌質(zhì)淡，脈微欲絕。5T/CACM11762019注1：指南工作小組以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的ZYYXH/T1302008中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分·重癥肌無(wú)力與ZYYXH/T482008中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分·痿病為藍(lán)本，基于專(zhuān)家共識(shí)結(jié)果，參照中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南、GB/T16751.21997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·證候部分，對(duì)證候分類(lèi)及診斷進(jìn)行了修訂。3.3中醫(yī)鑒別診斷痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類(lèi)似痿病之瘦削枯萎者，但痿病關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則關(guān)節(jié)均有疼痛4]。3.3.2偏枯又稱(chēng)半身不遂。中風(fēng)病人，由于長(zhǎng)期肢體關(guān)節(jié)不用，導(dǎo)致肢體肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，也有關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，但多為偏側(cè)肢體；或由于中風(fēng)病引起，起病急驟，可伴有言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜。而痿病多表現(xiàn)為四肢痿弱不用，尤以雙下肢多見(jiàn)[4]。注2：基于ZYYXH/T482008中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·痿病。4臨床治療及推薦建議4.1分證論治4.1..脾胃虛損證病機(jī)：脾胃不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣升陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)脾胃。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗等。4.1.1.2脾腎兩虛證病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，筋脈失養(yǎng)。治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)合右歸丸(《景岳全書(shū)》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗、熟地黃、炮附片、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、鹽杜仲。4.1.1.3氣陰兩虛證病機(jī)：脾胃氣虛，腎精虧損，氣血乏源，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)合補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗等。4.1..4濕邪困脾證病機(jī)：脾氣虛弱，濕濁內(nèi)停。治法：醒脾化濕。推薦方藥：藿樸夏苓湯(《醫(yī)源》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：防風(fēng)、白芷、廣藿香、厚樸、半夏、茯苓、豆蔻、薏苡仁、陳皮、澤瀉等。 如兼見(jiàn)聲音嘶啞，咀嚼、吞咽困難或呼吸困難，胸悶痰多，胸脘痞悶，頭昏重，全身酸困，6T/CACM11762019口膩，大便稀溏，舌淡胖嫩，舌苔白或厚膩，脈濡或滑，為痰濕內(nèi)阻證。治法：化痰利濕，通利經(jīng)脈。推薦方藥：溫膽湯(《三因極一病證方論》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓等。 如兼見(jiàn)四肢痿軟無(wú)力，吞咽困難，飲水嗆咳，目睛轉(zhuǎn)動(dòng)不靈、復(fù)視嚴(yán)重，口唇青紫，局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗，或舌下脈絡(luò)曲張，脈細(xì)澀，為血瘀證。治法：養(yǎng)血活血，行氣祛瘀。推薦方藥：桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、桃仁、紅花等。 如兼見(jiàn)眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，脅痛，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為肝腎陰虛證。治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)合二至丸(《醫(yī)方集解》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、墨旱蓮，酌加黃芪。 如兼見(jiàn)咳嗽無(wú)力，氣短而喘，動(dòng)則尤甚，吐痰清稀，聲低，或有自汗，畏風(fēng)，舌淡，脈弱等，為肺氣虧虛證。治法：益氣溫陽(yáng)。推薦方藥：保元湯(《博愛(ài)心鑒》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：V)加減。常用藥：人參、黃芪、甘草、肉桂，酌加五味子。4.1.2危象期肌無(wú)力危象：臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，肌肉無(wú)力，瞳孔正?；蜃兇?，吞咽困難，皮膚蒼白可伴發(fā)涼。并且根據(jù)臨床癥狀、膽堿酯酶抑制劑用藥史、騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)而排除膽堿能危象和反拗性危象。應(yīng)確保呼吸道通暢，當(dāng)經(jīng)早期處理病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸，具體參照《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南》(2015年版)[3]。肌無(wú)力危象屬于中醫(yī)元?dú)馓撁撟C范疇。病機(jī)：脾腎衰微，元?dú)馓撁摗Ｖ畏ǎ阂鏆饣仃?yáng)固脫。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)合升陷湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗、知母、桔梗。推薦中成藥：黃芪注射液，每次10～20mL，加入5%葡萄糖注射液250mL,1日1次，靜脈滴注[56](推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)。使用范圍：重癥肌無(wú)力危象期。適應(yīng)證：重癥肌無(wú)力危象出現(xiàn)面色蒼白，口唇青紫，汗出肢冷，呼吸微弱，舌淡脈細(xì)數(shù)者。使用療程：2~3周。4.2其他療法4.2.體針主穴中脘、血海、氣海、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太淵。眼肌型，加攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、四白；單純上瞼下垂者，加陽(yáng)輔、申脈；延髓型，加風(fēng)池、啞門(mén)、天突、廉泉；咀嚼乏力者，加合谷、下關(guān)；全身型，加肩、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、太沖；抬頭無(wú)力者，加風(fēng)池、天柱、列缺[7。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法[4(推薦強(qiáng)度：有選擇性地推薦；證據(jù)級(jí)別：Ⅳ)。7T/CACM117620195預(yù)防與調(diào)護(hù)痿病的發(fā)生常與久居濕地、感受濕邪、熱邪有關(guān)。因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿病的預(yù)防和康復(fù)。病情穩(wěn)定期或慢性期，注意生活調(diào)攝，避免疲勞；適寒溫，避免外感；調(diào)暢情志，避免精神刺根據(jù)疾病的臨床類(lèi)型，加強(qiáng)護(hù)理。雙下肢乏力，行走困難者，應(yīng)注意避免發(fā)生意外；吞咽困難者，注意飲食護(hù)理，避免誤吸，必要時(shí)給予留置胃管；勤拍背，幫助排痰，或吸痰，預(yù)防肺部感染；癱瘓不能隨意活動(dòng)的病人，應(yīng)勤翻身以防褥瘡，被動(dòng)活動(dòng)肢體以預(yù)防肌肉廢用性萎縮。本病是慢性疾病，病情遷延，病人長(zhǎng)期不能堅(jiān)持正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。因此，對(duì)病人和家屬應(yīng)進(jìn)行健康教育，給予耐心、細(xì)致的心理治療，要關(guān)心、體貼病人，幫助病人和家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，爭(zhēng)取病人積極配合是治療疾病的關(guān)鍵。8T/CACM11762019附錄A(資料性附錄)指南修訂方法學(xué)說(shuō)明A.1證候分類(lèi)及名稱(chēng)的修訂工作組檢索CNK、CBM、維普、萬(wàn)方、MEDLINE等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)32670篇，符合涉及中醫(yī)證候、癥狀、治則、用藥、針刺為主要內(nèi)容的文獻(xiàn)共483篇，所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件。提取本病的中醫(yī)證候分型，采用中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)【中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)】(GBT16751.21997)對(duì)其進(jìn)行名稱(chēng)的標(biāo)準(zhǔn)化，分別計(jì)算各個(gè)證候文獻(xiàn)提及率(提及此證候名稱(chēng)的概率，證候提及篇數(shù)/符合要求的文獻(xiàn)數(shù)483篇)，為專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議提供文獻(xiàn)證據(jù)。最后經(jīng)共識(shí)會(huì)議討論及文獻(xiàn)研究中各證候的提及率統(tǒng)計(jì)結(jié)果確定了本指南的中醫(yī)證候分型及名稱(chēng)。A.2臨床證據(jù)的檢索項(xiàng)目工作組分別依據(jù)病名、針對(duì)重癥肌無(wú)力的干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局等方面提取關(guān)鍵詞。某些傳統(tǒng)方藥、治法、特色診療技術(shù)等均可作為檢索詞，如"補(bǔ)中益氣湯""升陽(yáng)舉陷等；本領(lǐng)域或本行業(yè)某些造詣深厚的知名專(zhuān)家姓名也可作為檢索詞，如"鄧鐵濤""吳以嶺""況時(shí)祥"等；檢索中醫(yī)病名時(shí)應(yīng)包括古往今來(lái)該疾病的所有病名，尤其針對(duì)中西醫(yī)病名不完全對(duì)應(yīng)而歷代中醫(yī)病名較多的疾病，如"重癥肌無(wú)力""痿證""瞼廢"等。檢索年限近10年。檢索的電子數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括MEDLINE、COCHRANE圖書(shū)館、clinicalTrial、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(TheNationalGuidelineclearing-houseNGC)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。手工檢索時(shí)，主要檢索教科書(shū)、重要的期刊、重要的學(xué)術(shù)會(huì)議論文集以及發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)化文件和出版的相關(guān)專(zhuān)著等。檢索文獻(xiàn)32670篇，所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，剔重并經(jīng)過(guò)篩選后最終納入372篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析2篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)61篇，病例系列112篇，病例報(bào)告197篇。A.3質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)強(qiáng)度A.3.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)于檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別作出文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。a)Meta分析的評(píng)價(jià)：采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果可以分為"是""否""不清楚"或"未提及"三種，并計(jì)分，如"是"為1分，"否""不清楚"或"未提及"為。分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9~11分為高質(zhì)量，選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。2篇Meta分析質(zhì)量評(píng)分在5～8分之間，屬中等評(píng)分，詳見(jiàn)表A.1。但結(jié)果均說(shuō)明目前中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量較低。表A1系統(tǒng)評(píng)級(jí)或Meta分析類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)分類(lèi)評(píng)價(jià)工具評(píng)分(分)數(shù)量(篇)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析AMSTAR評(píng)價(jià)清單78總計(jì)29T/CACM11762019b)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：結(jié)合cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良Jadad量表評(píng)分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)(Jadad量表見(jiàn)附錄C)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jadad評(píng)分大于3分的有。篇。詳見(jiàn)表A.2。表A.2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果文獻(xiàn)分類(lèi)評(píng)價(jià)工具評(píng)分(分)數(shù)量(篇)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Jadad評(píng)價(jià)量表12332209總計(jì)C)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：可采用MINORS條目評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為0~2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起作為有對(duì)照組的研究，最高分為24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但是信息不充分；2分表示報(bào)道且提供充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，MINORS評(píng)分大于等于13分的文獻(xiàn)。篇。詳見(jiàn)表A.3。非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)：指受試對(duì)象以非隨機(jī)的方式進(jìn)行了分組或者施以某種干預(yù)過(guò)程。對(duì)于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號(hào)等的末尾數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)等情況進(jìn)行分組的情況，定義為非隨機(jī)。表A.3非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果文獻(xiàn)分類(lèi)評(píng)價(jià)工具評(píng)分(分)數(shù)量(篇)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)MINORS評(píng)價(jià)條目89129594742125總計(jì)309d)隊(duì)列研究及病例系列的評(píng)價(jià)：采用NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面的評(píng)價(jià)：病例組與對(duì)照組選擇方法、病例組與對(duì)照組的可比性、接觸暴露評(píng)估方法。評(píng)價(jià)后星數(shù)越多質(zhì)量越好，最好為10顆。本指南的制定選擇評(píng)分大于5顆星的文獻(xiàn)為證據(jù)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，NOS評(píng)分均少于5顆星。A.3.2證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)臨床證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度方法按照劉建平教授在"傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議"中提出的"基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)參考建議"實(shí)施。表A.4基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)參考建議證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別Ⅱb由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列這4種研究中至少2種不同類(lèi)型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究病例對(duì)照研究T/CACM11762019續(xù)表證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別ⅢaⅢbⅣV歷史性對(duì)照的病例系列自身前后對(duì)照的病例系列長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專(zhuān)家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法推薦分級(jí)：推薦使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應(yīng)當(dāng)使用(基于級(jí)證據(jù))；有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù))；建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù))；禁止使用：有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯地弊大于利(基于級(jí)證據(jù))。A.4指南工具評(píng)價(jià)臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(AGREEII)評(píng)測(cè)結(jié)果：課題組遴選評(píng)審人員均是指南制定小組以外的獨(dú)立成員，包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專(zhuān)家，無(wú)患者代表，共計(jì)8名：2位打分給了5分，5位打分給了6分，1位專(zhuān)家給了7分，認(rèn)為指南的總體質(zhì)量很高。T/CACM11762019附錄B(資料性目錄)CONSORT2010聲明清單論文章節(jié)/主題條目號(hào)對(duì)照檢查的條目報(bào)告頁(yè)碼主題和摘要引言背景和目的方法試驗(yàn)設(shè)計(jì)受試者干預(yù)措施結(jié)局指標(biāo)樣本量隨機(jī)方法序列的產(chǎn)生分配隱藏機(jī)制實(shí)施盲法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)果受試者流程la1b2a2b3a3b4a4b56b7a7b8a8b9lla12a12b13a13b文題能識(shí)別是隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)構(gòu)式摘要，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)、方法、結(jié)果、結(jié)論幾個(gè)部分科學(xué)背景和對(duì)試驗(yàn)理由的解釋具體目的或假設(shè)描述試驗(yàn)設(shè)計(jì)(諸如平行設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì))包括受試者分配入各組的比例試驗(yàn)開(kāi)始后對(duì)試驗(yàn)方法所作的重要改變(如合格受試者的挑選標(biāo)準(zhǔn))，并說(shuō) 明原因 受試者合格標(biāo)準(zhǔn)資料收集的場(chǎng)所和地點(diǎn)詳細(xì)描述各組干預(yù)措施的細(xì)節(jié)以使他人能夠重復(fù)，包括它們實(shí)際上是在何 時(shí) 完整而確切地說(shuō)明預(yù)先設(shè)定的主要和次要結(jié)局指標(biāo)，包括它們是在何時(shí)、如何測(cè)評(píng)的試驗(yàn)開(kāi)始后對(duì)結(jié)局指標(biāo)是否有任何更改，并說(shuō)明原因如何確定樣本量必要時(shí)，解釋中期分析和試驗(yàn)中止原則產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法隨機(jī)方法的類(lèi)型，任何限定的細(xì)節(jié)(如怎樣分區(qū)組和各區(qū)組樣本多少)用于執(zhí)行隨機(jī)分配序列的機(jī)制(例如按序編碼的封藏法)，描述干預(yù)措施分 誰(shuí)產(chǎn)生隨機(jī)分配序列，誰(shuí)招募受試者，誰(shuí)給受試者分配干預(yù)措施如果實(shí)施了盲法，分配干預(yù)措施之后對(duì)誰(shuí)設(shè)盲(例如受試者、醫(yī)護(hù)提供者、結(jié)局評(píng)估者)，以及盲法是如何實(shí)施的如有必要，描述預(yù)措施的相似之處用于比較各組主要和次要結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法附加分析的方法，諸如亞組分析和校正分析隨機(jī)分配到各組的受試者例數(shù)，接受已分配治療的例數(shù)，以及納入主要結(jié)局分析的例數(shù)隨機(jī)分組后，各組脫落和被剔除的例數(shù)，并說(shuō)明原因12T/CACM11762019續(xù)表論文章節(jié)/主題條目號(hào)對(duì)照檢查的條目報(bào)告頁(yè)碼招募受試者基線資料結(jié)局和估計(jì)值輔助分析危害討論局限性可推廣性解釋其他信息試驗(yàn)注冊(cè)試驗(yàn)方案資助14a14b1517a17b1819202122232425招募期和隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短，并說(shuō)明具體日期為什么試驗(yàn)中斷或停止用-張表格列出每-組受試者的基線數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)資料和臨床特征各組納入每種分析的受試者數(shù)目(分母)以及是否按最初的分組分析各組每一項(xiàng)主要和次要結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果，效應(yīng)估計(jì)值及其精確性(如95%可信區(qū)間)對(duì)于二分類(lèi)結(jié)局，建議同時(shí)提供相對(duì)效應(yīng)值和絕對(duì)效應(yīng)值所做的其他分析的結(jié)果，包括亞組分析和校正分析，指出哪些是預(yù)先設(shè)定的分析，哪些是新嘗試的分析各組出現(xiàn)的所有嚴(yán)重危害或意外效應(yīng)試驗(yàn)的局限性，報(bào)告潛在偏倚和不精確的原因，以及出現(xiàn)多種分析結(jié)果的原因(如果有這種情況的話)試驗(yàn)結(jié)果被推廣的可能性(外部可靠性，實(shí)用性)與結(jié)果相對(duì)應(yīng)的解釋?zhuān)瑱?quán)衡試驗(yàn)結(jié)果的利弊并且考慮其他相關(guān)證據(jù)臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)和注冊(cè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)如果有的話，在哪里可以獲取完整的試驗(yàn)方案資助和其他支持(如提供藥品)的來(lái)源，提供資助者所起的作用13T/CACM11762019附錄C(資料性附錄)改良的Jadad評(píng)分量表項(xiàng)目(item)評(píng)分(score)依據(jù)(reasons)隨機(jī)序列的產(chǎn)生(randomsuenceproduction)恰當(dāng)(adequate)2計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類(lèi)似方法不清楚(unclear)隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法不恰當(dāng)(inadeuate)采用交替分配的方法如單雙號(hào)分配隱藏(allocationconcealment)恰當(dāng)(adequate)2中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知分配序列的方法不清楚(unclear)只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案不恰當(dāng)(inadequate)交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開(kāi)放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施盲法(blindmethod)恰當(dāng)(adequate)2采用了完全一致的安慰劑片或類(lèi)似方法不清楚(unclear)試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法不恰當(dāng)(inadequate)未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質(zhì)量，4~7分視為高質(zhì)量)14T/CACM11762019附錄D(資料性附錄)AMSTAR量表?xiàng)l目描述及說(shuō)明123456是否提供了前期設(shè)計(jì)方案·在系統(tǒng)評(píng)價(jià)開(kāi)展以前，應(yīng)該確定研究問(wèn)題及納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性·至少要有兩名獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意見(jiàn)達(dá)成一致的方法過(guò)程是否實(shí)施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索·至少檢索2種電子數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索報(bào)告必須包括年份以及數(shù)據(jù)庫(kù)，如central、EMbase和MEDLINE。必須說(shuō)明采用的關(guān)鍵詞/主題詞，如果可能應(yīng)提供檢索策略·應(yīng)咨詢(xún)最新信息的目錄、綜述、教科書(shū)、專(zhuān)業(yè)注冊(cè)庫(kù)，或特定領(lǐng)域的專(zhuān)家，進(jìn)行額外檢索，同時(shí)還可檢索文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)·應(yīng)該說(shuō)明評(píng)價(jià)者的檢索是不受發(fā)表類(lèi)型的限制·應(yīng)該說(shuō)明評(píng)價(jià)者是否根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表情況排除文獻(xiàn)，如語(yǔ)言是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單·應(yīng)該提供納入和排除的研究文獻(xiàn)清單是否描述納入研究的特征·原始研究提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包括受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等信息，并以諸如表格的形式進(jìn)行總結(jié)·應(yīng)該報(bào)告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、疾病情況、病程、嚴(yán)重程度等789是否評(píng)價(jià)和報(bào)道納入研究的科學(xué)性·應(yīng)提供預(yù)先設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)方法，如治療性研究，評(píng)價(jià)者是否把隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、分配隱藏作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其他類(lèi)型研究的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條目一樣要交代納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在結(jié)論的推導(dǎo)上·在分析結(jié)果和推導(dǎo)結(jié)論中，應(yīng)考慮方法學(xué)的嚴(yán)格性和科學(xué)性。在形成推薦意見(jiàn)時(shí)，同樣需要明確說(shuō)明合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)·對(duì)于合成結(jié)果，應(yīng)采用一定的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法確定納入研究是可合并的，以及評(píng)估它們的異質(zhì)性(如chi-squaredtest)。如果存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，和/或考慮合成結(jié)果的臨床適宜程度，如合并結(jié)果是否敏感？是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性·發(fā)表偏倚評(píng)估應(yīng)含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測(cè)方法和/或統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法，如Egger回歸是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突·應(yīng)清楚交代系統(tǒng)評(píng)價(jià)及納入研究中潛在的資助來(lái)源15T/CACM11762019附錄E(資料性附錄)Newcastle-ottawascale(NOS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表D.1NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(隊(duì)列研究)D.1.1.t暴露隊(duì)列的代表性a)很好的代表性b)較好的代表性C)代表性差，如選擇志愿者、護(hù)士等；d)未描述隊(duì)列的來(lái)源。D.1.1.2非暴露隊(duì)列的選擇a)與暴露隊(duì)列來(lái)自同一人群，如同一社區(qū)＊；b)與暴露隊(duì)列來(lái)自不同的人群；C)未描述來(lái)源。D.1.1.3暴露的確定a)嚴(yán)格確定的記錄(如外科的記錄)b)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷調(diào)查C)自己的記錄；d)未描述。D.1.1.4研究開(kāi)始時(shí)沒(méi)有研究對(duì)象已經(jīng)發(fā)生研究的疾病a)是b)否。D.12可比性D.1.2.暴露隊(duì)列和非暴露隊(duì)列的可比性(設(shè)計(jì)和分析階段)a)根據(jù)最重要的因素選擇和分析對(duì)照b)根據(jù)其他的重要因素(例如第二重要因素)選擇和分析對(duì)照＊。注1：可以理解為是否對(duì)重要的混雜因素進(jìn)行了校正D.13結(jié)果D.1.3.1結(jié)果的測(cè)定方法a)獨(dú)立的、盲法測(cè)定或評(píng)估*；b)根據(jù)可靠的記錄C)自己的記錄；d)未描述。D.1.3.2對(duì)于所研究的疾病，隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)a)是的b)否(時(shí)間太短，多數(shù)未發(fā)生所研究的疾病)。D.13.3隨訪的完整性a)隨訪完整，對(duì)所有的研究對(duì)象均隨訪到T/CACM11762019b)隨訪率＞80%(評(píng)價(jià)者自己可以確定一個(gè)合適的隨訪率)，少數(shù)失訪，失訪小并對(duì)失訪者進(jìn)行了描述分析C)隨訪率＜80%，對(duì)失訪者沒(méi)有進(jìn)行描述。d)未描述注2為給分點(diǎn)。NOS量表滿(mǎn)分9顆"＊"，5顆"＊"及以上為相對(duì)高質(zhì)量文獻(xiàn)。每一項(xiàng)研究在"選擇"和"暴露"上的每一個(gè)條目最多可以有一個(gè)，而在"可比性"上的條目最多可以有兩個(gè)D.2NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(病例對(duì)照研究)D.2.1病例組和對(duì)照組的選擇D.2.1.1病例的定義和診斷是否恰當(dāng)a)是的，疾病的定義和診斷是正確、獨(dú)立和有效的(如至少2名醫(yī)生共同對(duì)病