臨床靜脈導管維護操作專家共識臨床靜脈導管維護操作專家共識第1頁共識編寫背景年全國743家醫(yī)院調(diào)查全院住院輸液人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)：79.62%住院患者人均輸液量：3.4袋臨床靜脈導管維護操作專家共識第2頁

共識編寫背景輸液相關(guān)并發(fā)證臨床靜脈導管維護操作專家共識第3頁

共識編寫背景

靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率靜脈炎30~70%滲出/外滲2.4~12.27%導管堵塞11.54~33.3%導管相關(guān)性血流感染2.3~7.4%脫管4.29%導管尖端移位6~10%導管相關(guān)性靜脈血栓0.32~8.4%臨床靜脈導管維護操作專家共識第4頁共識編寫方法——推薦等級A類己證實/一致公認有效，能夠指導實踐B類C類D類相關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和有效，大多數(shù)情況下能夠指導實踐相關(guān)證據(jù)/觀點提供了一些支持，但應注意其應用局限證據(jù)微弱，僅基于教授共識。臨床靜脈導管維護操作專家共識第5頁

整體評定①評定患者身體情況：患者普通人口學資料、疾病種類、嚴重程度、意識、出凝血功效、自我護理能力等。（Ⅱ，A）②評定患者導管情況：導管留置時間、維護間隔，穿刺局部是否存在靜脈炎、堵管、導管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥或者并發(fā)癥史[1]。（Ⅰ，A）③評定患者治療方案：是否實施輸液、輸血治療；輸入藥品種類、性質(zhì)、用藥量、用藥頻率、輸入方式等，輸血種類、量、頻率等。（Ⅰ，A）

局部評定①評定導管穿刺血管局部情況：評定穿刺局部皮膚完整性，上肢有沒有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，臂圍有沒有改變，以判斷是否存在感染、血栓、外滲/滲出等并發(fā)癥。（Ⅰ，A）②評定導管功效：評定導管管腔內(nèi)有沒有血液殘留：評定導管是否存在脫出、移位、打折、折斷等情況;經(jīng)PVC輸注藥品前宜經(jīng)過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；宜冋抽PICC、CVC、PORT有沒有回血，確定導管是否通暢[1]。（Ⅰ，A）3.1.1護理評定沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓感染預防與控制臨床靜脈導管維護操作專家共識第6頁（1）間斷輸液及每次輸液（血）前，及治療結(jié)束后，應回抽并沖洗導管，以評定導管功效，并將附著在管腔內(nèi)藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風險[1]采取正壓封管方式進行封管，以降低血液反流入管腔，降低堵管、導管相關(guān)感染等風險[2]（Ⅰ，A）（2）輸液（血）治療過程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對血管刺激較大液體后，宜進行沖管；連續(xù)輸注藥液不相容時，應在兩種藥品輸注之間進行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導管。（Ⅰ，A）（1）應使用不含防腐劑生理鹽水進行沖封管（Ⅰ，A）不應使用無菌注射用水沖洗導管。（V，A）（2）沖管液宜使用一次性單劑量生理鹽水。特殊情況下需使用袋裝生理鹽水時，應確保有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，預防交叉感染，嚴格一人一用一棄。（Ⅰ，A）（3）輸注藥品與生理鹽水不相容時，應先使用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。（Ⅱ，A）（4）外周靜脈導管：宜使用生理鹽水封管，尤其是對于凝血功效異常、血液系統(tǒng)疾病及肝功效異?；颊?。（Ⅰ，A）（5）中心靜脈導管：PICC/CVC可用0~10U/ml肝素溶液封管。依據(jù)PORT導管結(jié)構(gòu)選擇封管液種類，可用lOOU/ml肝素溶液封管。（法規(guī)，A）3.1.2時機與目標3.1.3溶液與濃度沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓感染預防與控制臨床靜脈導管維護操作專家共識第7頁（1）—般選擇10ml注射器或10ml管徑預充式導管沖洗器。一次性預充式導管沖洗器可降低導管相關(guān)感染和回血率，但不應使用其稀釋藥品。（Ⅰ，A）（2）應采取脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導管。（Ⅰ，A）（3）無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖管效果最正確。（Ⅳ，B）（4）采取正壓封管方法，預防導管內(nèi)血液返流。（Ⅱ，A）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.1.4工具與操作臨床靜脈導管維護操作專家共識第8頁（1）導管沖管液量應以沖凈導管及附加裝置腔內(nèi)藥品為目標，標準上應為導管及附加裝置內(nèi)腔容積總和2倍以上。（Ⅰ，A）（2）封管液最應為導管及附加裝置管腔容積1.2倍。（V，B）（3）暫不使用外周靜脈導管，應間隔24h沖封管1次（11，B）用治療間歇期PICC，最少1周沖封管1次，治療間歇期PORT，普通4周沖封管1次。（法規(guī)，A）（4）雙腔及多腔導管宜單手同時沖封管。（Ⅲ，A）（1）當出現(xiàn)導管相關(guān)血流感染時，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預防使用。（Ⅳ，A）（2）聯(lián)合使用抗生素可延長導管留置時間，降低封管液更換次數(shù)。（Ⅳ，B）（3）對長久使用中心靜脈通路、屢次CLABSI病史、化療致中性粒細胞降低革蘭氏陽性菌感染等CLABSI高?；颊呒安扇☆A防辦法后CLABSI發(fā)生率仍較高患者，可預防性使用抗生素封管。（Ⅰ，B）（4）封管期結(jié)束后應將中心血管通路裝置內(nèi)腔中全部抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。（Ⅱ，A）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.1.5量與頻次3.1.6抗菌性封管液臨床靜脈導管維護操作專家共識第9頁（1）評定患者病情、局部情況和過敏史。（Ⅳ，B）（2）評定患者自我管理導管能力和向醫(yī)護人員匯報穿刺處異常意愿。（V，B）（3）每日評定敷料/固定裝置完整性，患者皮膚情況、舒適度及皮膚損傷潛在風險。（Ⅳ，A）（1）應依據(jù)敷料種類確定敷料及固定裝置更換頻率。紗布敷料最少每2d更換1次，透明敷料最少每5?7d更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應及時更換。（Ⅰ，A）（2）輔助外固定裝置一人一用一更換。（Ⅳ，B）（1）選取濃度＞0.5%葡萄糖酸氣己定（CHG）乙醇溶液（年紀＜2個月應慎用）、有效碘濃度不低于0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干。（Ⅰ，A）（2）對于皮膚完整性受損患者，先用無菌生理鹽水消洗，再用0.5%碘伏消毒，自然干燥。（Ⅱ，B）（3）皮膚消毒面積應大于敷料面積（法規(guī)，A）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.2.1評定3.2.2更換指征/時機3.2.3皮膚消毒臨床靜脈導管維護操作專家共識第10頁（1）應使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋穿刺點，注明敷料使用日期或更換日期（Ⅰ，A）（2）患者出汗較多、穿刺點出血或滲液時可用紗布覆蓋，待出汗、出血和（或）滲液問題處理后再使用其它類型敷料（Ⅰ，A）（3）對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損患者，可選取紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料（Ⅱ，B）（1）導管固定應不影響觀察穿刺點和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應遵照產(chǎn)品使用說明。（Ⅰ，A）（2）敷料或固定裝置應與皮膚緊密貼合。透明敷料采取以穿刺點為中心無張力放置、塑形、撫壓方法固定。（Ⅰ，A）（3）外周靜脈導管和輸液港無損傷針使用透明敷料固定;中心靜脈導管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋；經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（PICC）可使用含有粘膠劑固定裝置固定，透明敷料覆蓋。（Ⅰ，A）（4）皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑患者，可使用紗布敷料保護穿刺點，管狀紗網(wǎng)固定導管。（Ⅱ，B）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.2.4敷料選擇3.2.5固定方法臨床靜脈導管維護操作專家共識第11頁（1）必要時可使用輔助固定裝置（部位保護用具或物理固定裝罝）來增加導管固定牢靠度，但不提議常規(guī)使用。（Ⅱ.B）（2）應明確輔助固定裝置使用指征，定時評定并統(tǒng)計，使用時應不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。（Ⅱ，B）（3）向患者及家眷解釋物理固定裝置必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書。（Ⅱ，B）（4）應對攜帶靜脈導管患者做好健康教育。（Ⅴ，B）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.2.6穿刺部位保護臨床靜脈導管維護操作專家共識第12頁輸液接頭包含無針接頭、肝素帽和三通接頭。無針接頭按內(nèi)部機制可分為分隔膜接頭和機械閥接頭;按其功效可分為正壓接頭、恒壓接頭和負壓接頭。另外還有新型抗菌涂層接頭，如：帶有納米銀涂層無針接頭。（1）應以螺口設計確保血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。（Ⅰ，A）（2）外周靜脈導管末端宜使用無針接頭。（Ⅱ，B）（3）宜選擇結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明無針接頭連接導管。（Ⅱ，B）（4）CRBSⅠ高?；颊呖墒褂眯滦涂咕繉咏宇^（Ⅴ，B）（5）加壓輸注液體時（3~5ml/s），應評定輸液接頭能承受壓力范圍（參考產(chǎn)品說明書）（Ⅴ，B）（6）應依據(jù)輸液接頭功效類型決定沖管、夾閉以及斷開注射器次序（參考產(chǎn)品說明書）。（Ⅳ，A）（7）需要快速輸液時，不宜使用無針接頭，因其能夠降低輸注速度（包含晶體液及紅細胞懸液等）。（Ⅳ，B）（8）為降低感染風險，應降低三通接頭使用。（Ⅳ，B）（9）可用預連接無針接頭三通接頭或用帶無針輸液接頭多通路連接管，代替三通接頭。（Ⅳ.C）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.3.1種類3.3.2應用臨床靜脈導管維護操作專家共識第13頁（1）適當消毒劑包含：75%乙醇、濃度＞0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液。（Ⅰ，A）（2）每次連接前應用機械法用力擦拭消毒輸液接頭橫截面和外圍。（Ⅰ，A）①無針接頭應選取消毒棉片多方位用力擦拭5?15s并待干，消毒和待干時間依據(jù)無針接頭設計和消毒劑性質(zhì)決定（可參考產(chǎn)品說明書）（Ⅱ，A）②抗菌性無針接頭應一樣采取機械法用力擦拭。（Ⅳ，B）（3）使用含有酒精或異丙醇消毒帽能夠降低中心導管相關(guān)血流感染風險（CLABSI），消毒帽應一次性使用。（Ⅱ，B）（1）外周靜脈留置針附加肝素帽或無針接頭宜隨靜脈留置針一同更換:PICC、CVC、PORT附加肝素帽或無針接頭應最少5d更換1次。（V.A）（2）更換無針輸液接頭頻率不應過于頻繁，普通5-7天更換一次（詳細產(chǎn)品應參考產(chǎn)品說明書）。（1V，B）(3)以下情況應馬上更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。（Ⅳ，A）(4)三通接頭應與輸液裝置一起更換感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.3.3消毒3.3.4更換臨床靜脈導管維護操作專家共識第14頁（1）臨床治療不需要使用靜脈導管時，應及時拔除（Ⅰ.A）（2）不宜僅以留罝時間長短作為靜脈導管拔除依據(jù)（Ⅳ，B）（3）中心靜脈導管出現(xiàn)不能處理并發(fā)癥，應拔除。（Ⅰ，A）（4）外周靜脈導管出現(xiàn)并發(fā)癥時應拔除（Ⅰ，A）（1）外周靜脈導管應由含有執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)護人員拔除（V，C）（2）中心靜脈導管（包含PICC、CVC、PORT）應由接收專業(yè)培訓醫(yī)護人員拔除。（Ⅰ，A）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.4.1拔除時機3.4.2拔除人員資質(zhì)臨床靜脈導管維護操作專家共識第15頁（1）拔管時應將導管出口部位（如頸部、手臂）置于低于患者心臟水平。（V，B）（2）拔管時宜將病人置于頭低仰臥位或仰臥位。（V，B）（3）拔管時指導患者屏住呼吸，在拔除導管最終個別時進行VAlsAlvA操作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作），或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。（V，B）（1）應用無菌敷料密閉穿刺點最少二十四小時，二十四小時后評定穿刺點愈合情況（V，B）（2）應評定拔除導管完整性，必要時與置管統(tǒng)計導管長度比較（V，B）（3）患者拔管后保持平臥30分鐘（V，B）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.4.3中心靜脈導菅拔除時體位3.4.4中心靜脈導管拔除后處置臨床靜脈導管維護操作專家共識第16頁護理人員應在維護導管同時對留罝靜脈導管患者及其家眷進行健康教育，交代留置導管期間注意事項、相關(guān)護理辦法及存在風險等，提升患者依從性。護理人員可依照靜脈導管維護健康教育清單指導患者。（1）健康教育對象包含患者及家眷或照護者（1，A）（2）為留置導管患者提供連續(xù)健康教育（Ⅰ，A）（3）依據(jù)患者年紀、病情、治療方案、導管類型、文化程度、經(jīng)濟水平等情況給予個性化健康教育（Ⅱ，A）（4）采取各種路徑（如口頭解釋、示教和回復、書面說明、視頻包含網(wǎng)絡平臺）傳輸和提供靜脈導管健康教育內(nèi)容，方便患者及家眷獲取健康教育知識。（Ⅱ，A）（5）為留置導管患者提供導管維護相關(guān)知識。（Ⅳ，A）詳細內(nèi)容包含但不限于：①靜脈導管應定時進行維護;②觀察穿刺點有沒有滲血滲液等異常情況，周圍皮膚有沒有發(fā)紅、腫脹、疼痛、有沒有分泌物。觀察全身不適情況，有沒有發(fā)燒等不適：③觀察導管外露長度改變，以及是否有打折、破損；④觀察貼膜有沒有出現(xiàn)潮濕、脫落、卷邊情況；⑤置管側(cè)手臂能夠進行適宜運動，如握拳松拳，防止做肩關(guān)節(jié)大幅度甩手或向上伸展動作，不應提舉重物；⑥沐浴時防止置管部位潮濕，能夠使用防水套或保護膜包裹:⑦穿脫衣服時應小心注意保護導管，預防脫出，衣服袖口不宜過緊。（感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.5.1健康教育臨床靜脈導管維護操作專家共識第17頁（6）對患者及家眷或照護者進行階段性健康教育效果評定。（Ⅲ，A）（1）導管維護人員應經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓。（Ⅲ，B）詳細內(nèi)容包含但不限于：①導管裝罝評定、護理；②敷料更換與導管固定；③沖管和封管；④附加裝置更換與消毒；⑤穿刺部位保護：⑥感染預防與控制；⑦導管拔除：⑧患者健康教育：⑨護理統(tǒng)計。（2）導管維護人員應具備識別導管相關(guān)并發(fā)癥癥狀和體征能力。（Ⅳ，B）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.5.2維護人員培訓臨床靜脈導管維護操作專家共識第18頁（1）建立健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作標準，明確職責。（V，A）（2）操作人員須經(jīng)過專業(yè)培訓且考評合格，熟練掌握管路置入、維護和導管相關(guān)性感染預防與控制。（Ⅳ，A）（3）有條件醫(yī)療機構(gòu)應建立靜脈置管及管路維護專業(yè)靜療團體。（Ⅳ，B）（4）操作環(huán)境清潔、寬大、明亮；落實物表、空氣消毒規(guī)范。（V，A）（5）最大程度建立操作環(huán)境無菌區(qū)域。（Ⅳ，B）（6）醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門應逐步開展導管相關(guān)性感染目標性監(jiān)測（Ⅳ，B）（7）醫(yī)務人員依據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取感染預防與質(zhì)量改進辦法。（Ⅱ，A）感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓3.6.1管理要求臨床靜脈導管維護操作專家共識第19頁感染預防與控制沖管與評定敷料更換導管固定輸液接頭靜脈導管拔除教育培訓（1）設施種類、數(shù)量、安放位置及手消毒劑應符合規(guī)范要求。（法規(guī)，A）（2）在管路置入、使用與維護操作前、后，須執(zhí)行手衛(wèi)生。（V，A）