二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第1頁(yè)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)情況

采取標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審結(jié)果表示方式

結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（年版）

評(píng)審結(jié)果采取A、B、C、D、E五檔表示方式

要到達(dá)“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔要求，要到“Ａ-優(yōu)異”，必須先符合“Ｂ-良好”檔要求

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第2頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)結(jié)果監(jiān)管

Ｐ即plan評(píng)分說(shuō)明制訂遵照ＰＤＣＡ循環(huán)原理實(shí)施計(jì)劃Ｄ即doＣ即checkＡ即action改進(jìn)經(jīng)過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃制訂及組織實(shí)現(xiàn)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)藥事質(zhì)量和安全連續(xù)改進(jìn)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第3頁(yè)藥事和藥品使用管理與連續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)方法迎查材料二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第4頁(yè)

檢驗(yàn)內(nèi)容（1）查看藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織正式文件、人員組成、章程或組織管理方法，醫(yī)務(wù)部門(mén)怎樣進(jìn)行藥品治療相關(guān)行政事務(wù)管理工作（包含與藥學(xué)部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)抗菌藥品管理等相關(guān)藥事管理組織正式文件、人員組成，查看對(duì)應(yīng)工作制度、職責(zé)等。（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況檢驗(yàn)主要包括藥學(xué)部門(mén)、教育部門(mén)、醫(yī)務(wù)科二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第5頁(yè)檢驗(yàn)醫(yī)院藥事管理及藥劑科相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。（2）藥品類易制毒化學(xué)品使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混同藥品管理制度。（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包含ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等造成人身?yè)p害藥害事件監(jiān)測(cè)匯報(bào)管理制度與程序等）。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第6頁(yè)（6）抗腫瘤藥品、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。（7）處方管理制度（包含處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說(shuō)明書(shū)用藥管理制度。（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包含抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥品分級(jí)管理制度，抗菌藥品暫時(shí)采購(gòu)管理制度等）。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第7頁(yè)（13）藥品遴選管理制度（包含優(yōu)先使用國(guó)家基礎(chǔ)藥品管理?xiàng)l款）。（14）突發(fā)事件藥品供給與藥事管理應(yīng)急管理方法及其預(yù)案。（15）藥品采購(gòu)供給管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。（19）臨床科室（病區(qū)）搶救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第8頁(yè)（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。（22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度。（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度。（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考評(píng)和管理制度等。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第9頁(yè)檢驗(yàn)文字材料及統(tǒng)計(jì)：（1）藥事會(huì)會(huì)議統(tǒng)計(jì)；查看藥事會(huì)近1年年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。（2）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和統(tǒng)計(jì)：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度宣傳、教育、培訓(xùn)資料和統(tǒng)計(jì)（或由教育部門(mén)提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和統(tǒng)計(jì)；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和統(tǒng)計(jì)；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和統(tǒng)計(jì)；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和統(tǒng)計(jì)；質(zhì)量和安全管理基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技能培訓(xùn)教育資料和統(tǒng)計(jì)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第10頁(yè)（3）“藥品處方集”、“基礎(chǔ)用藥供給目錄”。（4）藥學(xué)部門(mén)責(zé)任人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包含學(xué)歷、職稱及其百分比組成、相關(guān)證書(shū)等）。（5）醫(yī)師處方署名或簽章式樣立案情況。（6）醫(yī)院藥品遴選相關(guān)資料與統(tǒng)計(jì)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第11頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看與考評(píng)：查看藥學(xué)部門(mén)功效設(shè)置與分區(qū)布局是否符合《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理要求》等要求二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第12頁(yè)追蹤檢驗(yàn)：藥事會(huì)工作開(kāi)展情況抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有沒(méi)有對(duì)應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有對(duì)應(yīng)工作執(zhí)行資料與統(tǒng)計(jì)→是否表達(dá)連續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況資料與統(tǒng)計(jì)→是否表達(dá)連續(xù)改進(jìn)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第13頁(yè)（二）藥品采購(gòu)供給、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況

（檢驗(yàn)主要包括中西藥庫(kù)）查看文字材料與統(tǒng)計(jì)：（1）藥品供給企業(yè)資質(zhì)檔案。（2）列入“藥品處方集”和“基礎(chǔ)用藥目錄”中藥品貯備情況，查看增減調(diào)整藥品率材料。（3）藥品（包含中藥）采購(gòu)供給制度執(zhí)行相關(guān)資料，包含藥品出入庫(kù)登記本或HIS統(tǒng)計(jì)等。（4）特殊管理藥品驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等統(tǒng)計(jì)。（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品貯備情況定時(shí)評(píng)定分析匯報(bào)。（6）不合格藥品處理相關(guān)統(tǒng)計(jì)，出庫(kù)藥品合格率。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第14頁(yè)（7）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行統(tǒng)計(jì)（溫濕度統(tǒng)計(jì)等）。（9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理相關(guān)統(tǒng)計(jì)。（10）高危藥品目錄。（11）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究統(tǒng)計(jì)。（12）“國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基礎(chǔ)用藥供給目錄情況。（13）《國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄》品種和金額百分比。（14）促進(jìn)《國(guó)家基礎(chǔ)藥品目錄》優(yōu)先使用方法或方法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第15頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備情況。（2）藥品貯存區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混同、易燃、易爆等藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功效區(qū)域設(shè)置情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第16頁(yè)（5）藥品采購(gòu)、貯存、供給等計(jì)算機(jī)管理情況，賬物相符情況。（6）藥庫(kù)管理人員資質(zhì)。（7）應(yīng)急藥品供給及貯備情況。（8）藥品管理資料完整性及可追溯辦法。（9）抽查基礎(chǔ)用藥供給目錄中藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第17頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)：抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考評(píng)：（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混同藥品、中藥飲片等管理。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第18頁(yè)追蹤檢驗(yàn)：藥品采購(gòu)供給管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供給商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)→藥品貯存養(yǎng)護(hù)統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)統(tǒng)計(jì)→調(diào)劑部門(mén)領(lǐng)用情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第19頁(yè)（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢驗(yàn)主要包括門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）

查看文字材料與統(tǒng)計(jì)：（1）特殊管理藥品管理統(tǒng)計(jì)（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登記等）。（2）本部門(mén)高危藥品目錄、易混同藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。（4）藥品效期管理統(tǒng)計(jì)。（5）不合格藥品管理統(tǒng)計(jì)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第20頁(yè)（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、搶救等備用藥品目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作統(tǒng)計(jì)。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用藥品退藥統(tǒng)計(jì)。（9）藥品拆零、分裝統(tǒng)計(jì)。（10）藥品調(diào)劑人員資質(zhì)。（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)統(tǒng)計(jì)。（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理統(tǒng)計(jì)，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率。（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究統(tǒng)計(jì)。（14）定時(shí)盤(pán)點(diǎn)、賬物相符相關(guān)統(tǒng)計(jì)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第21頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）各調(diào)劑部門(mén)面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度統(tǒng)計(jì)等）。（3）藥品貯存區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混同、易燃、易爆等藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝環(huán)境、條件和操作過(guò)程。（6）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。（8）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第22頁(yè)（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門(mén)急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按要求審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出藥品標(biāo)有使用方法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)施單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（10）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師門(mén)診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開(kāi)具藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基礎(chǔ)用藥供給目錄”是否一致。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第23頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)：（1）考評(píng)藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混同藥品管理要求知曉情況。（2）考評(píng)藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)劑、查對(duì)相關(guān)要求掌握情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第24頁(yè)追蹤檢驗(yàn)：藥品調(diào)劑管理：抽查1名門(mén)診或出院帶藥患者→查看所取藥品→問(wèn)詢是否接收用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有使用方法用量和特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑查對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有沒(méi)有差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不宜情形→問(wèn)詢藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門(mén)對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢驗(yàn)、追蹤評(píng)價(jià)、連續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程統(tǒng)計(jì)中是否有明確用藥依據(jù)及分析二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第25頁(yè)藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人處理過(guò)程→查看改進(jìn)辦法統(tǒng)計(jì)→必要時(shí)追溯藥學(xué)部依據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專員負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第26頁(yè)特殊管理藥品管理抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開(kāi)具是否符合要求→查看調(diào)劑部門(mén)對(duì)該品種管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門(mén)對(duì)特殊管理藥品督查統(tǒng)計(jì)、連續(xù)改進(jìn)管理辦法→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量檢驗(yàn)與干預(yù)管理情況二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第27頁(yè)(四）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢驗(yàn)主要包括臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室等部門(mén)）查看文字材料和統(tǒng)計(jì)：（1）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和咨詢服務(wù)資料與統(tǒng)計(jì)。（2）以適當(dāng)形式為全院醫(yī)務(wù)人員提供適時(shí)藥品信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選參考資料和統(tǒng)計(jì)。（3）臨床藥師專職專科參加臨床藥品治療相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)。（3）臨床藥師參加臨床路徑與單病種質(zhì)控工作統(tǒng)計(jì)及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤患者”建立藥歷情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第28頁(yè)（4）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。（5）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作統(tǒng)計(jì)、改進(jìn)與干預(yù)辦法。（6）每個(gè)月對(duì)門(mén)急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)相關(guān)資料與統(tǒng)計(jì)。（7）特定藥品或特定疾病藥品使用情況專題點(diǎn)評(píng)資料與統(tǒng)計(jì)。（8）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥品使用專題點(diǎn)評(píng)資料與統(tǒng)計(jì)。（9）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果處理、對(duì)不合理用藥干預(yù)管理與連續(xù)改進(jìn)資料與統(tǒng)計(jì)。（跟蹤點(diǎn)評(píng)）二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第29頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）臨床藥師按要求配置與設(shè)崗情況是否相符。（2）臨床藥師參加臨床藥品治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第30頁(yè)追蹤檢驗(yàn)：藥品安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）匯報(bào)中抽取1例住院患者ADR/ADE匯報(bào)→調(diào)閱該患者住院病歷是否有對(duì)應(yīng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)→核實(shí)ADR/ADE逐層上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→問(wèn)詢1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)匯報(bào)管理制度與程序知曉，有沒(méi)有勉勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件匯報(bào)辦法→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報(bào)情況→查看藥學(xué)部門(mén)對(duì)臨床出現(xiàn)輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后嚴(yán)重不良反應(yīng)分析匯報(bào)、改進(jìn)辦法等相關(guān)統(tǒng)計(jì)→查看藥品不良事件匯報(bào)信息平臺(tái)建設(shè)情況二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第31頁(yè)追蹤檢驗(yàn)：臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常見(jiàn)藥品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)→查看處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)辦法→查看藥事管理組織和相關(guān)部門(mén)依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)辦法→追溯該品種在下次點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定時(shí)公布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第32頁(yè)（七）抗菌藥品監(jiān)測(cè)管理（檢驗(yàn)主要包括醫(yī)務(wù)科、教育科、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門(mén)）

查看文字資料和統(tǒng)計(jì)：（1）抗菌藥品管理工作組會(huì)議統(tǒng)計(jì)。（2）每個(gè)月最少要抽查使用抗菌藥品100份門(mén)急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與統(tǒng)計(jì)完整。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥品合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。（4）按衛(wèi)生行政部門(mén)要求向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。（5）抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第33頁(yè)（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥品臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持業(yè)績(jī)情況。（7）“特殊管理抗菌藥品”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況。（8）醫(yī)院抗菌藥品采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門(mén)立案資料。（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥品“暫時(shí)采購(gòu)”資料。（10）反抗菌藥品購(gòu)用進(jìn)行專題監(jiān)督與干預(yù)管理資料。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第34頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門(mén)急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門(mén)急診和住院患者抗菌藥品使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接收限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥品治療病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）抽查近六個(gè)月Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥品使用率及藥品選擇、療程是否合理。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第35頁(yè)追蹤檢驗(yàn)：抗菌藥品分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥品分級(jí)目錄，選取一個(gè)特殊使用級(jí)抗菌藥品→抽查門(mén)診處方有沒(méi)有使用，同時(shí)抽查一例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥品審批程序推行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥品分級(jí)管理制度知曉情況→追查會(huì)診統(tǒng)計(jì)中是否確定使用該藥品→查看病程統(tǒng)計(jì)中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用全部處方及醫(yī)囑用藥統(tǒng)計(jì)，護(hù)理人員給藥統(tǒng)計(jì)是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第36頁(yè)（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理

檢驗(yàn)主要包括臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室查看文字資料和統(tǒng)計(jì)：（1）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑查對(duì)制度。（3）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理相關(guān)制度與工作統(tǒng)計(jì)。（4）執(zhí)行給藥醫(yī)囑護(hù)理人員資質(zhì)。（5）特殊管理藥品、搶救等備用藥品目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充統(tǒng)計(jì)。（6）特殊管理藥品使用與交接班統(tǒng)計(jì)。（7）患者自帶藥品使用與知情通知相關(guān)統(tǒng)計(jì)。（8）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理資料與統(tǒng)計(jì)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第37頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）抽查最少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考查其搶救等備用藥品儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專員負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品管理。（2）備用特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混同藥品存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)。（3）抽查1名患者用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師和護(hù)理人員各5名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行查對(duì)制度情況。（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第38頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢：（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混同藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度、超說(shuō)明書(shū)用藥管理知曉情況。（2）問(wèn)詢1-2名患者，了解其用藥前對(duì)所使用藥品是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過(guò)程中反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說(shuō)明使用方法。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第39頁(yè)（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理檢驗(yàn)主要包括藥劑科及其相關(guān)部門(mén)、臨床科室等查看文字資料與統(tǒng)計(jì)：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作獨(dú)立性。（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定時(shí)對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)（特殊管理藥品每個(gè)月檢驗(yàn)一次）。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定時(shí)對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢統(tǒng)計(jì)及抽檢合格率。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第40頁(yè)（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果分析、總結(jié)，落實(shí)整改辦法資料與統(tǒng)計(jì)。（5）藥品召回統(tǒng)計(jì)或藥品質(zhì)量問(wèn)題上報(bào)統(tǒng)計(jì)，原因分析、處理和整改統(tǒng)計(jì)。（6）醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混同藥品等藥品干預(yù)管理情況。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第41頁(yè)（十）藥學(xué)信息管理檢驗(yàn)主要包括藥學(xué)部相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功效。（3）藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)施藥品定額和數(shù)量化管理。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事管理和持續(xù)改進(jìn)第42頁(yè)（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（5）反抗菌藥品等實(shí)施計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能確保在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品