變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南（，天津）變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第1頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容臨床定義臨床分類(lèi)臨床診療判別診療治療變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第2頁(yè)變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis,AR）是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。是一個(gè)多基因調(diào)控與環(huán)境原因親密相關(guān)變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床定義變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第3頁(yè)Clickheretoaddyourtitle.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性間歇性AR：癥狀發(fā)作<4天／周，或<連續(xù)4周。按變應(yīng)原種類(lèi)分類(lèi)常節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈常年性按癥狀發(fā)作時(shí)間分類(lèi)連續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4天／周，且≥連續(xù)4周。臨床分類(lèi)變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第4頁(yè)

輕度AR：癥狀輕微，對(duì)生活質(zhì)量（包含睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)；下同）未產(chǎn)生顯著影響。按疾病嚴(yán)重程度分類(lèi)中－重度AR：癥狀較重或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。臨床分類(lèi)變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第5頁(yè)診療依據(jù)：①癥狀：打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，天天癥狀連續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測(cè)：最少一個(gè)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）和／或血清特異性IgE陽(yáng)性。臨床診療AR診療應(yīng)依據(jù)經(jīng)典過(guò)敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果而作出。變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第6頁(yè)體征：①雙側(cè)鼻粘膜蒼白、水腫，鼻腔有水樣分泌物；②可伴有結(jié)膜充血、水腫；③病程較長(zhǎng)者可有中鼻甲水腫、息肉樣變。④伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎患者有對(duì)應(yīng)肺部、皮膚體征。臨床診療AR診療應(yīng)依據(jù)經(jīng)典過(guò)敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果而作出。變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第7頁(yè)變應(yīng)原種類(lèi)應(yīng)該是當(dāng)?shù)赜虺Ｒ?jiàn)氣傳變應(yīng)原，主要包含塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑、真菌和花粉等。對(duì)一個(gè)或各種過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，皮膚局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)或紅暈，則為陽(yáng)性?？诜菇M胺藥（H1受體拮抗劑）對(duì)皮膚反應(yīng)有抑制作用，普通連續(xù)2~7d，故宜停藥1周后行變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第8頁(yè)適合用于任何年紀(jì)患者，不受皮膚條件限制，其與變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)含有相同診療性能。血清特異性IgE陽(yáng)性，血清總IgE可在正常范圍。血清特異性IgE檢測(cè)變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第9頁(yè)

變應(yīng)原檢測(cè)方法比較比較項(xiàng)目皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)血清特異性IgE檢測(cè)原理抗原抗體在體表反應(yīng)，肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)、屬間接生物測(cè)定對(duì)變應(yīng)原特異性IgE抗體直接免疫化學(xué)測(cè)定敏感性高較高特異性較高較高藥品影響抗組胺藥對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響較大藥品對(duì)檢測(cè)結(jié)果無(wú)影響皮膚條件要求高無(wú)要求結(jié)果評(píng)判有一定主觀性較客觀，可定量分級(jí)技術(shù)要求要求操作者手法嫻熟需按照試驗(yàn)操作規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)性有一定風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)無(wú)價(jià)格低較高變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第10頁(yè)變應(yīng)性鼻炎診療關(guān)鍵點(diǎn)只有變應(yīng)原陽(yáng)性才能診療變應(yīng)性鼻炎假如變應(yīng)原陰性，就不能診療變應(yīng)性鼻炎假如SPT陰性，則要查血清特異性IgE假如血清特異性IgE仍陰性，則行鼻腔局部特異性IgE檢測(cè)和鼻激發(fā)試驗(yàn)假如鼻腔局部特異性IgE和鼻腔激發(fā)試驗(yàn)都為陰性，則為非變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第11頁(yè)鑒

別

診

斷五、藥品性鼻炎四、激素性鼻炎三、感染性鼻炎二、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥（NARES）一、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎六、阿司匹林不耐受三聯(lián)征七、腦脊液鼻漏變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第12頁(yè)支氣管哮喘變應(yīng)性結(jié)膜炎慢性鼻-鼻竇炎上氣道咳嗽綜合征分泌性中耳炎阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）伴隨疾病變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第13頁(yè)治療AR環(huán)境控制抗過(guò)敏藥物治療免疫治療健康教育變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第14頁(yè)一、變應(yīng)原回避防止接觸變應(yīng)原和各種刺激物。對(duì)于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、動(dòng)物皮屑等）AR患者，在環(huán)境評(píng)定之后，提議采取多方面辦法防止接觸塵螨和寵物。國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照臨床研究表明，花粉阻隔劑對(duì)塵螨過(guò)敏常年性AR患者（包含兒童和成人）鼻部癥狀和生活質(zhì)量有顯著改進(jìn)作用。在自然暴露于花粉環(huán)境中，患者使用特制口罩、眼鏡、鼻腔過(guò)濾器、花粉阻隔劑及惰性纖維素粉等可降低致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸，緩解鼻、眼癥狀。治療變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第15頁(yè)治療二、藥品治療1鼻用糖皮質(zhì)激素：AR一線(xiàn)治療藥品。其對(duì)AR患者全部鼻部癥狀包含噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞都有顯著改進(jìn)作用，是當(dāng)前治療AR最有效藥品。臨床可用于輕度和中－重度AR治療，按推薦劑量天天噴鼻1～2次，療程不少于2周；對(duì)于中－重度連續(xù)性AR是首選藥品，療程4周以上。鼻用糖皮質(zhì)激素安全性和耐受性良好。國(guó)內(nèi)多中心臨床研究表明，糠酸莫米松鼻噴霧劑治療4周能夠控制中-重度連續(xù)性AR患者鼻部癥狀，并能改進(jìn)患者生活質(zhì)量包含睡眠情況。掌握正確鼻腔噴藥方法能夠降低鼻出血發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者防止朝向鼻中隔噴藥。糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素：AR二線(xiàn)治療藥品，臨床酌情使用。中－重度連續(xù)性AR患者如經(jīng)過(guò)其它治療方法無(wú)法控制嚴(yán)重鼻塞癥狀時(shí)，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素。變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第16頁(yè)2（1）口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR一線(xiàn)治療藥品，臨床推薦使用。起效快速，作用連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能顯著緩解鼻部癥狀尤其是鼻癢、噴嚏和流涕，對(duì)合并眼部癥狀也有效，但對(duì)改進(jìn)鼻塞效果有限。普通天天只需用藥1次，療程不少于2周。對(duì)花粉過(guò)敏患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制，并依據(jù)花粉播散時(shí)間以及對(duì)癥狀產(chǎn)生影響而決定療程。

對(duì)鼻部癥狀療效即使不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中重度AR?？菇M胺藥

（2）鼻用抗組胺藥：AR一線(xiàn)治療藥品，臨床推薦使用。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，尤其是對(duì)鼻塞癥狀緩解。普通天天用藥2次，療程不少于2周。在中重度AR治療中，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療起效快、療效好。通慣用藥后15~30min即起效，在過(guò)敏癥狀突然發(fā)作時(shí)也可用作“按需治療”。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率在1.4%~16.7%之間，其它不良反應(yīng)少見(jiàn)，包含鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。

治療二、藥品治療變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第17頁(yè)3口服白三烯受體拮抗劑為AR一線(xiàn)治療藥品，臨床推薦使用。其與第二代口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí)，療效優(yōu)于單用藥品。臨床可用于AR伴或不伴哮喘治療，天天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。孟魯司特對(duì)AR患者鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量都有顯著改進(jìn)；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯(lián)合使用，對(duì)季節(jié)性AR患者日間和夜間癥狀（包含鼻塞及睡眠障礙）改進(jìn)作用更顯著，其療效優(yōu)于孟魯司特或氯雷他定單獨(dú)治療。對(duì)鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀（主要是鼻塞）未得到良好控制中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑。安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，主要有頭痛、口干、咽炎等，無(wú)嗜睡。治療二、藥品治療抗白三烯藥變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第18頁(yè)4AR二線(xiàn)治療藥品，臨床酌情使用。5AR二線(xiàn)治療藥品，臨床酌情使用。鼻用減充血?jiǎng)?yīng)嚴(yán)格控制使用次數(shù)及療程，普通天天噴鼻2次，每側(cè)1～3噴／次，連續(xù)用藥不超出7天。6AR二線(xiàn)治療藥品，臨床酌情使用。對(duì)于以連續(xù)性或重復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀A(yù)R患者可考慮局部用藥。78治療二、藥品治療-二線(xiàn)治療藥品肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑減充血?jiǎng)┍怯每鼓憠A藥中藥鼻腔沖洗變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第19頁(yè)治療三、免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療為AR一線(xiàn)治療方法，臨床推薦使用。臨床診療明確、無(wú)禁忌癥AR患者即能夠采取變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥品治療無(wú)效為前提條件。依據(jù)國(guó)內(nèi)當(dāng)前可供臨床使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗種類(lèi)，免疫治療適應(yīng)證主要為塵螨過(guò)敏造成中-重度連續(xù)性AR，合并其它變應(yīng)原數(shù)量少（1~2種），最好是單一塵螨過(guò)敏患者。包含皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療。其中舌下免疫治療全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，嚴(yán)重程度較輕，近年來(lái)得到WHO推薦。皮下免疫治療通常在5歲以上患者中進(jìn)行。世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）意見(jiàn)書(shū)認(rèn)為，舌下免疫治療對(duì)患者年紀(jì)沒(méi)有詳細(xì)限定，但考慮到治療效果以及患兒依從性、安全性和耐受性，該療法適合用于3歲以上人群。變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第20頁(yè)禁忌癥伴有嚴(yán)重或未控制哮喘（FEV1<70%預(yù)計(jì)值）以及不可逆呼吸道阻塞性疾病，此為變應(yīng)原免疫治療絕對(duì)禁忌證。正在使用β受體阻滯劑或血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶（ACE）阻滯劑進(jìn)行治療嚴(yán)重心血管疾病嚴(yán)重免疫性疾病嚴(yán)重心理障礙或無(wú)法了解治療風(fēng)險(xiǎn)性和不足惡性腫瘤妊娠期其它幾個(gè)特殊情況變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第21頁(yè)治療四、外科治療AR輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式包含2種類(lèi)型：以改進(jìn)鼻腔通氣功效為目標(biāo)下鼻甲成形術(shù)和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目標(biāo)副交感神經(jīng)切斷術(shù)。變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第22頁(yè)總結(jié)變應(yīng)性鼻炎診療和治療指南專(zhuān)家講座第23頁(yè)鼻噴激素生物利用率鼻噴后少部分藥品流到口咽部，假如咽下則會(huì)產(chǎn)生全身副作用，這就是生物利用度。生物利用率越低，副作用越?。簧锢寐试礁?，副作用越低。生物利用度丙酸倍氯米松鼻噴劑BDP44%布地奈德鼻噴劑BUP33%丙酸氟替卡松