StentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis（SAMMPRIS）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)與主動(dòng)內(nèi)科治療比較碩士讀書活動(dòng)NEnglJMed;365:993-1003SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)概述迄今首個(gè)前瞻性比較藥品治療和支架成形術(shù)療效研究Inpatientswithintracranialarterialstenosis,aggressivemedicalmanagementwassuperiortoPTASwiththeuseoftheWingspanstentsystem,bothbecausetheriskofearlystrokeafterPTASwashighandbecausetheriskofstrokewithaggressivemedicaltherapyalonewaslowerthanexpected.對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，主動(dòng)藥品治療比用Wingspan支架系統(tǒng)PTAS優(yōu)越。年4月5日，試驗(yàn)不可靠數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)平臺(tái)提議停頓入組而結(jié)束。Surprised！SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)背景顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是卒中一個(gè)主要原因。即使使用阿司匹林及對(duì)血管危險(xiǎn)原因進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理，近期發(fā)生TIA或卒中且有嚴(yán)重狹窄（70-90%）患者責(zé)任血管支配范圍卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤其高(靠近23%/年)。8,10所以這類患者急需替換治療。高?；颊咧委熡袃蓚€(gè)辦法：主動(dòng)藥品治療（聯(lián)合抗血小板治療及加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理）及經(jīng)皮血管成形術(shù)及支架植入術(shù)(PTAS)。過去數(shù)十年，美國(guó)及其它國(guó)家顱內(nèi)PTAS臨床應(yīng)用越來(lái)越多。11-19自動(dòng)膨脹Wingspan支架(BostonScientific)式FDA唯一同意用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。PTAS：PercutaneoustransluminalangioplastyandstentingWingspan—Gateway：Thewingspan(orjustspan)ofanairplaneorabird,isthedistancefromonewingtiptotheotherwingtip.顱內(nèi)支架系統(tǒng)和球囊擴(kuò)張m管成彤系統(tǒng)。年經(jīng)過美國(guó)FDA認(rèn)證,用于治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（治療50-90%顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致TIA或卒中）鎳鈦合金自膨脹式支架,年在中國(guó)取得同意正式應(yīng)用。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)背景越來(lái)越多由經(jīng)皮血管成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTAS）治療來(lái)預(yù)防卒中再發(fā)。然而，當(dāng)初尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)比較了PTAS與內(nèi)科治療優(yōu)劣。年11月開始了本隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)比較上述兩種方法處理顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高危患者優(yōu)劣SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)SAMMPRIS研究是迄今首個(gè)前瞻性、隨機(jī)、由NINDS牽頭、納入發(fā)病30天內(nèi)非致殘性缺血性卒中患者且存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70-99%，隨機(jī)接收主動(dòng)藥品治療或聯(lián)合Wingspan支架置入術(shù)，其中主動(dòng)藥品治療組包含氯吡格雷和ASA治療90天、降壓、降脂、控制血糖以及生活方式改變，美國(guó)共50家中心參加研究

SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)方法入選條件：發(fā)病30天內(nèi)非致殘性缺血性卒中患者DSA證實(shí)主要顱內(nèi)血管有血管直徑70~99%狹窄

全部患者都簽署知情同意書。沒有DSA診療患者需同意行DSA檢驗(yàn)。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)主動(dòng)內(nèi)科治療內(nèi)科管理在兩組中是一致，包含阿司匹林325mg/d，入組后服用75mg/d氯吡格雷90天管理主要危險(xiǎn)原因（收縮壓升高及LDL-c水平升高），次要危險(xiǎn)原因（DM、非HDL-c升高、吸煙、超重、運(yùn)動(dòng)不足）生活方式管理項(xiàng)目。關(guān)于主要危險(xiǎn)原因，收縮壓目標(biāo)值140mmHg（DM患者<130mmHg），LDL-c<70mg/L(1.81mmol/L)。我們?yōu)槭茉囌咛峁┌⑺酒チ帧⒙冗粮窭?、各類抗高血壓藥、瑞舒伐他汀、生活方式管理?xiàng)目。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)P(yáng)TAS經(jīng)委員會(huì)挑選含有經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)介入醫(yī)生，最多者最近完成了20例顱內(nèi)支架置入或血管成形術(shù)。患者隨機(jī)分組后需經(jīng)歷3天檢驗(yàn)。PTAS前5天沒有服用氯吡格雷75mg/d患者需在PTAS前6~24小時(shí)內(nèi)服用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷。全麻，GatewayPTA球囊導(dǎo)管和Wingspan支架系統(tǒng)（BostonScientificCorporation生產(chǎn)）。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)統(tǒng)計(jì)與分析主要終點(diǎn)事件：入組后30天內(nèi)卒中、死亡、隨訪過程中因責(zé)任病灶行血管重建術(shù)（如PTAS組或藥品組放置支架患者出現(xiàn)癥狀性再狹窄需行血管成形術(shù)）、入組后30天以后至隨訪結(jié)束時(shí)間內(nèi)責(zé)任血管支配范圍梗死。次要終點(diǎn)事件：任何死亡或卒中、心肌梗死、腦出血試驗(yàn)停頓條件：主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)后第90天死亡、3年隨訪結(jié)束、試驗(yàn)停頓（最終入組患者隨訪滿1年）。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)統(tǒng)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析隨訪過程中，患者接收神經(jīng)科醫(yī)生檢驗(yàn)并管理危險(xiǎn)原因。若懷疑卒中，需完成頭顱MRI或CT。第二位不知道治療分配醫(yī)師評(píng)定以下每位患者：連續(xù)TIA（連續(xù)超出1月）或小卒中（與入組時(shí)比較NIHSS評(píng)分增加<4分）。首診醫(yī)師與第二位醫(yī)師評(píng)定需送往中央裁決。在入組后第4天、第30天、每4個(gè)月評(píng)定一次。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)隨訪及結(jié)果評(píng)定計(jì)量數(shù)據(jù)用：兩樣本t檢驗(yàn)；分?jǐn)?shù)：chi-squaretest人口學(xué)基線資料（表1）：兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同質(zhì)性很好危險(xiǎn)原因基線資料（表2）：兩組間SBP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)結(jié)果451名患者進(jìn)行隨機(jī)分配，227人分配到主動(dòng)藥品治療組，224人分配到PTAS組。224人中15人(6.7%)未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失敗，4人只完成血管成形術(shù)）。主動(dòng)藥品治療組9人(4.0%)隨訪中發(fā)生TIA后行PTAS。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)校正后，主動(dòng)藥品治療能降低約15%風(fēng)險(xiǎn)率預(yù)期中主動(dòng)藥品治療組2年內(nèi)主要終點(diǎn)事件率為24.7%。預(yù)計(jì)每組入選382名患者，80%力量顯示PTAS組能降低35%主要終點(diǎn)事件發(fā)生主動(dòng)藥品治療組與PTAS組有5%交叉率，2%失訪率。雙側(cè)log-ranktest，I型錯(cuò)誤0.05.SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)討論與構(gòu)想相反是，對(duì)有顱內(nèi)狹窄高?；颊?，主動(dòng)藥品治療較用Wing-spanPTAS好。圍手術(shù)期卒中發(fā)生率較預(yù)期高，而藥品組較預(yù)期低。PTAS組30天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率(14.7%)比報(bào)道WingspanI期臨床試驗(yàn)及兩個(gè)登記數(shù)據(jù)(ratesrangingfrom4.4%to9.6%)高。高發(fā)生率不代表手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，因?yàn)榇蠖鄶?shù)參加登記也參加了本試驗(yàn)，而且手術(shù)者依據(jù)他們經(jīng)驗(yàn)所頒發(fā)證書。另外，圍手術(shù)期卒中并沒隨入組時(shí)間延長(zhǎng)而降低，在入組多點(diǎn)與入組少無(wú)顯著差異。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)討論與登記時(shí)比圍手術(shù)期卒中率高原因：1.全部患者都有70-99%狹窄，最近有癥狀；而登記時(shí)入組是50-99%狹窄患者，且癥狀發(fā)生在入組前30天以前。最近癥狀可能提醒不穩(wěn)定斑塊，所以可能增加支架放置時(shí)遠(yuǎn)處栓塞（顱外頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)所提到）；2.評(píng)定事件嚴(yán)格方案（神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)定終點(diǎn)事件，有校正過程，有定點(diǎn)監(jiān)測(cè)隨訪），能發(fā)覺登記時(shí)為發(fā)覺較輕卒中。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)討論WASID研究

(華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究)表明阿司匹林和華法林療效相當(dāng)，但華法林存在顯著出血和死亡不良事件。即使大劑量阿司匹林治療，癥狀性ICAS患者2年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)20%?；赪ASID研究提醒低LDL-c及收縮壓可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)——本試驗(yàn)卒中降風(fēng)險(xiǎn)低速度及幅度而詫異！可能因?yàn)榘⑺酒チ旨奥冗粮窭茁?lián)合降低了卒中早期風(fēng)險(xiǎn)——起源于一TCD研究，入組最近有癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，提醒阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷較單用阿司匹林降低同側(cè)遠(yuǎn)處栓塞。生活方式管理項(xiàng)目標(biāo)結(jié)果在隨訪結(jié)束后才能得知，但對(duì)減小藥品組入組后30天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)可能最用不大。WASID：隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照研究，納入569例癥狀性ICAS50-99%患者，隨機(jī)給予阿司匹林或華法林，平均隨訪1.8年SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)討論主要終點(diǎn)事件差異因?yàn)樵缙谑录?0天內(nèi)）終點(diǎn)事件發(fā)生率高，而30天后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率在兩組中相同。少于二分之一患者隨訪超出1年。繼續(xù)隨訪結(jié)果可能對(duì)遠(yuǎn)期療效有決定性意義。單純藥品治療患者，伴隨狹窄進(jìn)展在未來(lái)可能因遠(yuǎn)處栓塞后低灌注造成卒中。而放置了支架患者，PTAS6月內(nèi)再狹窄率25%-30%,也可能造成再發(fā)卒中。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)討論入組前30天前出現(xiàn)癥狀或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度50-69%患者被本試驗(yàn)排除，因?yàn)楫?dāng)接收標(biāo)準(zhǔn)藥品治療后卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低（1年內(nèi)最多3-9%），所以難以從PTAS獲益。這些患者接收主動(dòng)藥品治療后卒中風(fēng)險(xiǎn)可能更低。本試驗(yàn)并不評(píng)定單純血管成形或其它器械（如氣囊支架）這些未被臨床認(rèn)可來(lái)治療顱內(nèi)狹窄治療方式。隨人這些器械可能會(huì)從wingspan系統(tǒng)獲益（如單純運(yùn)輸和調(diào)度支架后剩下狹窄），這些方式不與藥品治療相比較。本試驗(yàn)最近結(jié)果表明藥品治療比使用wingspan系統(tǒng)PTAS更優(yōu)越，后者與圍手術(shù)期卒中或死亡高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。即使并非主動(dòng)藥品治療全部步驟都能在臨床上使用，但必需部分應(yīng)該被采納，包含前90天內(nèi)應(yīng)使用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合，并遵從國(guó)際指南降壓、降LDL-c至達(dá)標(biāo)。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)百家爭(zhēng)鳴——手術(shù)時(shí)機(jī)指南中提到顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病2周以后SAMMPIS中平均手術(shù)時(shí)間為卒中/TIA后10-12天，支架手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)安全性關(guān)系尚待說明。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)百家爭(zhēng)鳴——患者選擇臨床工作中有大量患者即使狹窄程度符合手術(shù)指征，但因血管解剖條件不佳而無(wú)法手術(shù)。SAMMPRIS未采取類似CREST試驗(yàn)中血管解剖7條排除標(biāo)準(zhǔn)，有待分析是否增加支架組卒中風(fēng)險(xiǎn)。SAMMPRIS作者未說明是否全部患者適合行顱內(nèi)支架。對(duì)含操作性治療臨床試驗(yàn)，入組對(duì)象不能同時(shí)滿足兩組治療治療條件者應(yīng)予排除，以免引入偏倚。期待SAMMPRIS作者關(guān)于支架組15例未完成手術(shù)原因與并發(fā)癥亞組分析。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)百家爭(zhēng)鳴——手術(shù)者癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)教授共識(shí)（將發(fā)表）：PTAS推薦意見1.對(duì)sICAS患者顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)臨床療效應(yīng)深入研究；2.顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)應(yīng)在有條件單位，由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者選擇性地進(jìn)行。SAMMPRIS中術(shù)者平均3-4例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與手術(shù)并發(fā)癥關(guān)系有待其它研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)百家爭(zhēng)鳴——隨訪時(shí)間及其它藥品組令SAMMPRIS作者都“詫異”療效需深入試驗(yàn)加以證實(shí)，以填補(bǔ)其例數(shù)少與隨訪時(shí)間短缺點(diǎn)。SAMMPRIS在支架組患者中使用了未證實(shí)600mg氯吡格雷負(fù)荷量，有待分析是否增加支架組出血風(fēng)險(xiǎn)。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)百家爭(zhēng)鳴ThenewstandardforperformanceofintracranialangioplastyandstentplacementafterStentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis(SAM