脊柱外科晉升副主任醫(yī)師高級職稱頸椎椎管內(nèi)髓外黑色素性神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)病例分析專題報告黑色素性神經(jīng)鞘瘤是一種緩慢生長的神經(jīng)鞘瘤，生物學(xué)行為不是一種純良性腫瘤。由不同的黑色素產(chǎn)生施萬細(xì)胞組成，并且具有轉(zhuǎn)移潛能。MS罕見，占所有神經(jīng)鞘瘤的1％以下，偏好于脊神經(jīng)受累。黑色素性神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在10～92歲的患者，其發(fā)病高峰年齡為30～40歲，無性別優(yōu)勢。我科于2017年11月收治1例頸椎椎管內(nèi)髓外黑色素性神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)患者，報道如下。臨床資料患者女性，70歲，因“頸椎后路腫物切除術(shù)后12年，頸部疼痛伴四肢麻木、無力2年，加重6個月”入院。查體：頸部正中部見約8CM左右手術(shù)瘢痕，雙上肢皮膚觸覺明顯減退，軀干臍平面以下及雙下肢皮膚感覺減退；四肢肌力4+級，雙側(cè)Hoffmann征（+）；雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肱二頭肌腱反射（+++），雙側(cè)膝腱反射（+++）。查頸椎MRI示：C1、2椎體水平椎管右側(cè)占位，結(jié)合病史（患者曾因黑色素性神經(jīng)鞘瘤行手術(shù)切除），考慮為黑色素性神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)。未行頸椎MRI增強(qiáng)檢查?；颊咴?005年1月因“頸部疼痛8個月，雙上肢麻木、四肢無力6個月入院”，當(dāng)時查體：壓頸試驗（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），肱二頭肌肌力4級，肱三頭肌肌力3+級，握力3+級，雙上肢皮膚減退，膝腱反射亢進(jìn)，Babinski征（±）。頸椎MRI示：C1、2椎體水平椎管右側(cè)占位（圖1～3）。行頸椎后路腫物切除術(shù)，手術(shù)所見（圖4、5）：腫瘤位于C2-3水平硬膜外偏右有囊性實物，約3×2×1.5CM，與硬膜粘連，包膜尚完整，呈暗黑色，其內(nèi)充滿黑色粘塊狀物質(zhì)，將腫物切除，見局部硬膜有散在黑色斑點，探查硬膜內(nèi)無腫瘤侵犯，關(guān)閉硬膜切口。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理：符合黑色素性神經(jīng)鞘瘤（圖7）。本次患者入院后完善各項檢查，在全麻下行頸椎后路椎板切除減壓、椎管內(nèi)占位切除內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)中見C2椎板遠(yuǎn)端瘢痕組織增生，C1、C2椎板間隙右側(cè)軟組織占位病變，約1×2CM大小，色黑，分葉狀，邊界尚清，基底部深入椎管內(nèi)。探查見C1-2椎管內(nèi)，右后外側(cè)硬膜外一實質(zhì)性占位病變，脊髓受壓左移；上界達(dá)C1后弓水平；下界達(dá)C2椎板下方，并于周圍瘢痕粘連；外側(cè)與C1、2椎板間隙右側(cè)椎管外占位連續(xù)；內(nèi)側(cè)與脊髓硬膜關(guān)系密切，邊界不清；前方達(dá)椎管前方。予雙極電凝輔助下小心分離椎管內(nèi)占位病變，將腫物完整切除，術(shù)中未切除C2神經(jīng)根。腫瘤切除后探查硬膜無明顯破裂，硬膜右后外側(cè)與腫物關(guān)系密切部位顏色暗黑，彈性差。予雙極電凝局部電凝滅活。切除組織送病理。病理：頸椎椎管內(nèi)符合黑色素性神經(jīng)鞘瘤（圖8）。復(fù)查頸椎X線示：“符合頸椎術(shù)后表現(xiàn)”（圖9）。術(shù)后感四肢麻木無力癥狀較前緩解，軀體“束帶感”較前明顯減輕，雙手皮膚感覺略減退，雙下肢皮膚感覺減退不明顯，四肢肌力5－級。術(shù)后隨訪7個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。討論MS是源自祖細(xì)胞的神經(jīng)嵴細(xì)胞。好發(fā)于椎旁神經(jīng)根，特別是頸段和胸段脊神經(jīng)根，部分可發(fā)生于腰椎和骶尾部，也可見于四肢和軀干軟組織，偶爾發(fā)生在眼眶，口腔，皮膚和消化道的自主神經(jīng)。癥狀與腫瘤位置有關(guān)，35.5％的患者可出現(xiàn)脊神經(jīng)或其他神經(jīng)受累的表現(xiàn)，引起下肢疼痛、麻木，無力等癥狀。在13％的病例中，可見鄰近器官機(jī)械性功能障礙。距今報告的病例不足200例。最早自1932年黑色神經(jīng)鞘瘤被Millar描述為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞惡性黑色素腫瘤，1975年Fu等人將其命名為黑色素細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤起源于軟脊膜黑色素細(xì)胞，病理類型：良性腦脊膜黑色素瘤、惡性黑色素瘤和間變中間型黑色素瘤。臨床上無特異性表現(xiàn)，形態(tài)學(xué)依據(jù)是診斷學(xué)關(guān)鍵。MS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤的細(xì)胞腫瘤均含有較多黑色素沉著，臨床診斷時容易混淆，需結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及病理特點予以鑒別。MRI是評估脊髓損傷的首選方法，在MRI上占位性病變通常邊界清楚。由于黑色素中的順磁自由基，主要表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI低信號，但MRI表現(xiàn)可因黑色素的分布、含量而異，只有腫瘤內(nèi)黑色素細(xì)胞含量>10%時MRIT1WI呈高信號、T2WI呈低信號。T2WI上的低信號是黑色素瘤的一個特征，但在所有黑色素瘤中僅占25％左右。黑色素在腫瘤中的不均勻分布和血腫的出現(xiàn)可導(dǎo)致病變出現(xiàn)不均勻信號，使MRI表現(xiàn)更具復(fù)雜性，其可表現(xiàn)出輕度，中度和強(qiáng)烈增強(qiáng)。MRI影像學(xué)特點將黑色素瘤分為四型：（1）黑色素型；（2）非黑色素型（3）出血型；（4）混合型。其中70％病灶為黑色素型。神經(jīng)鞘瘤容易和椎管內(nèi)黑色素瘤混淆，影像學(xué)主要依靠信號強(qiáng)度特點鑒別，椎管內(nèi)原發(fā)性黑色素瘤MRI特征主要取決于細(xì)胞內(nèi)黑色素含量的多少，72％為短T1、短T2的特征性表現(xiàn)。但是早期診斷仍很困難，尚需依靠術(shù)后病理結(jié)果。MS依靠病理確診，病理特點多數(shù)MS多數(shù)周界清楚或有包膜，棕褐色或灰藍(lán)色，色素含量不等。最常見的是孤立的，圓形或卵圓形，但可見多發(fā)性腫瘤，腫瘤被一層薄的纖維膜所覆蓋，可限制其周圍浸潤。腫瘤直徑0.5~26.0CM，大部分病變最大直徑約5CM，質(zhì)軟、質(zhì)韌或質(zhì)硬；腫瘤切面柏油樣；可見相鄰骨侵蝕。鏡下，低倍鏡下呈分葉狀，常浸潤?quán)徑睦w維脂肪組織。瘤細(xì)胞由條束狀或交織狀排列的梭形細(xì)胞至上皮樣細(xì)胞組成，細(xì)胞核圓形，卵圓形或細(xì)長，染色質(zhì)均勻分布，核仁小而明顯，核分裂象少見，約30%的病例可見壞死。所有病例均含有色素，多少不等，因例而異。40%的病例可見砂粒體樣鈣化。腫瘤的特征是在腫瘤細(xì)胞和相關(guān)的黑素細(xì)胞中積累黑色素，細(xì)胞質(zhì)色素變化很大。色素顯示為Fontana-Masson黑色素銀染色陽性，普魯士藍(lán)和高碘酸-希夫（PAS）染色陰性。免疫組織化學(xué)染色瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、HMB45、MelanA，不表達(dá)GFAP。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤常無包膜，呈膠凍樣，鏡下見梭形細(xì)胞內(nèi)色素沉著、砂粒體、胞質(zhì)內(nèi)假包涵體或脂肪細(xì)胞成分，腫瘤細(xì)胞無顯著核仁。其免疫表型Vimentin、HMB－45和S－100蛋白陽性，EMA、GFAP和NSE陰性。MS局部復(fù)發(fā)后可發(fā)生惡化，如瘤內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞核增大，異型性明顯，核染色質(zhì)呈空泡狀，可見明顯的大核仁，核分裂象易見（包括病理性核分裂），有廣泛的壞死及浸潤周圍組織則提示惡變可能，但是惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)并不完善。本例患者既往病理切片及本次手術(shù)病理切片顯示切除組織符合黑色素性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)，但是黑色素多，免疫組化效果不佳。腫瘤全切除是MS的首選治療方法，防止術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變非常重要。MS的預(yù)后不可預(yù)測，有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，復(fù)發(fā)率約35%，轉(zhuǎn)移率約44%。這種復(fù)發(fā)僅在部分切除的腫瘤中發(fā)現(xiàn)。由于腫瘤血供豐富，禁忌離斷腫瘤血供前盲目進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離腫瘤與硬脊膜、軟脊膜、脊髓的粘連。如果腫瘤和脊髓之間發(fā)生緊密粘連，應(yīng)避免強(qiáng)行剝離粘連，在此情況下，應(yīng)該留下殘留的腫瘤包膜以防止強(qiáng)行剝離造成脊髓損傷，并應(yīng)對部分切除腫瘤的患者進(jìn)行術(shù)后放療。脊柱MS可用立體定向脊柱放射外科治療，使用高度聚焦的放射線束來靶向脊柱腫瘤，這是一種微創(chuàng)技術(shù)，該手術(shù)對腫瘤周圍的健康組織的損傷最小。但是對于MS的輔助治療指南尚未正式實施。本例患者第一次術(shù)后12年復(fù)發(fā)，考慮第一次術(shù)中瘤體切除有殘余、且術(shù)后未予放療所致。本例患者因上次手術(shù)所致，瘢痕粘連嚴(yán)重，且腫瘤與脊髓硬膜關(guān)系密切，邊界不清，無法完整切除，為防止復(fù)發(fā)術(shù)后給予放療。MS還應(yīng)與色素性神經(jīng)纖維瘤、腦膜黑色素細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤、軟組織透明細(xì)胞肉瘤鑒別。（1）色素性神經(jīng)纖維瘤。是一種良性皮膚腫瘤，常好發(fā)于頭頸部，可累及臀部或小腿，與周圍組織分界不清，邊界無包膜，伴有皮膚色素沉著，鏡下：瘤細(xì)胞呈細(xì)長的梭形或橢圓形，排列散亂，可見Schwann細(xì)胞和神經(jīng)束膜細(xì)胞，以及成纖維細(xì)胞和肥大細(xì)胞腫瘤內(nèi)色素性細(xì)胞呈散在或簇集狀分布，胞質(zhì)內(nèi)見黑素顆粒。一些病變中可見異常神經(jīng)節(jié)段和WagnerMeissner-like小體。免疫組化：S-100蛋白、HMB45、CD34陽性。但是S-100陽性細(xì)胞較神經(jīng)鞘瘤少，CD34在MS中為陰性。（2）腦膜黑色素細(xì)胞瘤。腦脊膜黑色素瘤也可發(fā)生在椎管內(nèi)，黑色素細(xì)胞集中在上頸段，但是腫瘤并不局限于頸段發(fā)生，下胸段或胸腰結(jié)合段也好發(fā)。腦脊膜黑色素瘤生長緩慢，界限清楚，呈結(jié)節(jié)狀生長，少浸潤，呈黑色或灰棕黑色，在光鏡下：腫瘤細(xì)胞由形態(tài)一致的梭形（似藍(lán)痣）或上皮樣黑色素細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞豐富，呈渦輪狀、巢狀、編席樣排列；細(xì)胞核大，核仁明顯，有顯著核溝，核漿低，缺乏異染質(zhì)，胞漿內(nèi)含多量黑色素顆粒小體。核分裂象極少。呈嗜伊紅的卵圓形或者咖啡豆形核，形態(tài)規(guī)則、均一，血管周圍和腫瘤細(xì)胞巢周圍有網(wǎng)織纖維包繞，電鏡觀察腫瘤巢周圍缺乏廣泛基底膜樣物質(zhì)包繞，細(xì)胞間中間連接、橋粒和連接復(fù)合體罕見，部分細(xì)胞可見樹狀突起，但無交指狀突起，壞死灶、出血及周圍組織的浸潤罕見。免疫組化表達(dá)S-100、Vimentin及HMB45呈強(qiáng)陽性，而GFAP、Cytokeratin和EMA呈陰性，而MS細(xì)胞則被廣泛的基底膜基質(zhì)圍繞，基底板層有電子致密物聚集，基底膜的沉積物、網(wǎng)織纖維、層連蛋白和Ⅳ型膠原的免疫組化染色對其鑒別診斷大有幫助。MS免疫組化染色Vimentin、HMB45、S-100表達(dá)陽性，Leu-7表達(dá)陰性。此外，GNAQ基因突變分析也有助于腦膜黑色素細(xì)胞瘤與MS鑒別。文獻(xiàn)報道，MS僅有少部分有GNAQ基因突變，而幾乎所有的腦膜黑色素細(xì)胞瘤都存在GNAQ基因突變。（3）轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。是一種常見皮膚惡性腫瘤，能產(chǎn)生黑色素。發(fā)病年齡多數(shù)在30歲以上，40歲左右為高峰，青春期前較少發(fā)病。腫瘤可向中樞神經(jīng)組織轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，血液擴(kuò)散出現(xiàn)較晚。骨轉(zhuǎn)移大部分發(fā)生在椎骨，以胸椎為主，也可有脊髓轉(zhuǎn)移，當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，預(yù)后往往較差。臨床中MRI及骨掃描對腫瘤病灶較為敏感，確診需要病理診斷，腫瘤組織形態(tài)多樣，瘤細(xì)胞豐富，成實性巢狀或條索狀排列，多形性和異型性較明顯，可有明顯嗜酸性大核仁，核溝、核內(nèi)包涵體易見，核分裂象多見，細(xì)胞間粘附性差。免疫組化HMB45、S-100表達(dá)陽性，AE1/AE3表達(dá)陰性，轉(zhuǎn)移病灶以手術(shù)切除腫物姑息治療為主，并放療控制腫瘤的發(fā)展，改善患者的生存質(zhì)量。（4）軟組織透明細(xì)胞肉瘤。軟組織透明細(xì)胞肉瘤是一種少見的高度惡性腫瘤，多見于中青年，中位年齡32歲，多發(fā)于四肢遠(yuǎn)端深部組織，尤以足、踝部最為常見，與肌腱腱膜關(guān)系密切。表面皮膚無異常。光鏡下瘤細(xì)胞呈巢狀、束狀或片狀排列，間以纖細(xì)或致密的纖維結(jié)締組織間隔；形態(tài)相對一致，瘤細(xì)胞呈多邊形，卵圓形或胖梭形，胞質(zhì)淡染透明，核仁大而明顯，呈圓形或卵圓形，可見明顯的嗜酸性