顱內(nèi)高壓專題知識講座顱內(nèi)高壓專題知識講座第1頁2024/4/192前言

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領(lǐng)域一個常見綜合征。是外傷、炎癥、腫瘤、出血所共有一組臨床征象。所以，正確認(rèn)識和了解顱內(nèi)壓增高是認(rèn)識和了解許多神經(jīng)外科疾病基礎(chǔ)。顱內(nèi)高壓專題知識講座第2頁2024/4/193IncreasedintracranialpressureTheintracranialpressureisaconstantsyndromeinneurosurgery.Itisthemutualclinicsyndromethatcausedbytraumatism、inflammations、tumorsandhemorrhage.So，correctlyunderstandingandcomprehendingtheincreasedintracranialpressureisthefoundationtounderstandandcomprehendmanyneurosurgicaldiseases.顱內(nèi)高壓專題知識講座第3頁2024/4/194VocabularyIntracranialadj顱內(nèi)Expandvt使膨脹Vomitvi嘔吐Edeman水腫Opticdiskn視神經(jīng)乳頭Diffuseadj彌散Hernian腦疝顱內(nèi)高壓專題知識講座第4頁2024/4/195第一節(jié)概述一.顱內(nèi)壓生理physiologyofintracranialpressure（一）正常顱內(nèi)壓產(chǎn)生：

顱腔是一個半密閉體腔

1.腦brain2.腦脊液cerebrospinalfluid3.血液blood

三者體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定壓力，稱顱內(nèi)壓（intracranialpressure）。

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正常顱內(nèi)壓normalintracranialpressure

成人70-200mmH2O

兒童50-100mmH2O

腰穿測此壓力，顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)高壓專題知識講座第6頁2024/4/197

顱內(nèi)壓生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)整

正常人顱內(nèi)壓波動范圍很小，它是經(jīng)過一系列復(fù)雜生理調(diào)整機(jī)制來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用，詳細(xì)機(jī)制以下：

1.腦脊液調(diào)整regulationofthecerebrospinalfluid：腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈

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顱內(nèi)壓生理顱內(nèi)壓生理調(diào)整腦脊液調(diào)整：

（1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時：側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收降低。

（2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa時：側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌降低，吸收增加。

腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只能有10%空間。

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顱內(nèi)壓生理顱內(nèi)壓生理調(diào)整2.血流調(diào)整regulationoftheblood：血流以1200ml/min恒定速率進(jìn)顱。

血流量=（平均A-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力

一旦顱內(nèi)壓增高到降低血流來調(diào)整時，應(yīng)馬上搶救。顱內(nèi)高壓專題知識講座第9頁2024/4/1910

顱內(nèi)壓生理顱內(nèi)壓生理調(diào)整

3.腦組織brain：長久受慢性壓迫，可發(fā)生萎縮。一個人在顱內(nèi)壓升高時，能夠經(jīng)過上述一些調(diào)整機(jī)制來緩解顱內(nèi)壓。

4.PO2、PCO2、呼吸

PO2升高，顱內(nèi)壓降低

PCO2升高，顱內(nèi)壓升高吸氣時略降低，呼氣時稍升高顱內(nèi)高壓專題知識講座第10頁2024/4/1911

顱內(nèi)壓生理（三）顱內(nèi)壓增高：

increasedintracranialpressure

各種原因造成上述生理調(diào)整失敗，使顱內(nèi)壓連續(xù)超出200mmH2O,并引發(fā)臨床上一系列癥狀和體征。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第11頁2024/4/1912二.顱內(nèi)壓增高原因：Causeofincreasedintracranialpressure

1.顱腔容積縮?。海?）狹顱癥craniostenosis

（2）顱底陷入癥basilarinvagination

（3）廣泛顱骨骨折diffusedskullfracture

顱內(nèi)高壓專題知識講座第12頁2024/4/1913

顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物增加：（1）顱腔正常內(nèi)容物增加：

腦體積增加、腦血流增加、AVM、腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙（2）占位病變：

腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲顱內(nèi)高壓專題知識講座第13頁2024/4/1914三.顱內(nèi)壓增高病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高原因：

1.年紀(jì)age：（1）嬰幼兒infant：小兒顱縫未閉顱內(nèi)壓升高顱縫裂開病情進(jìn)展遲緩（2）老年人oldfolks：腦萎縮顱內(nèi)空間增大

上述兩種情況，病程延長。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第14頁2024/4/1915

顱內(nèi)壓增高病理生理2.病變擴(kuò)張速度：

Langfitt，1965。在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi)占位，每小時注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓改變。顱內(nèi)高壓專題知識講座第15頁2024/4/1916

顱內(nèi)壓增高病理生理顱內(nèi)壓

(mmH2O)50040030020010012345678體積(ml)

體積/壓力曲線

此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間關(guān)系不是線性關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有利于增加對病程演變了解。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第16頁2024/4/1917

顱內(nèi)壓增高病理生理結(jié)論conclusion：（1）病變之初，腦功效調(diào)整良好，占位體積增加，顱內(nèi)壓不增加或增加幅度小。（2）4ml腦調(diào)整功效衰竭顱內(nèi)壓顯著增加

顱內(nèi)高壓專題知識講座第17頁2024/4/1918

顱內(nèi)壓增高病理生理臨床意義clinicsignificance：（1）顱內(nèi)占位遲緩發(fā)展時，長久無顱內(nèi)壓增高，一旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及腦疝。

（2）顱內(nèi)占位發(fā)展快速時，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高，到達(dá)臨界點(diǎn)時發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增高，病情急轉(zhuǎn)直下。顱內(nèi)高壓專題知識講座第18頁2024/4/1919

顱內(nèi)壓增高病理生理在有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況下，測定體積/壓力關(guān)系曲線，放出少許腦脊液，可見顱內(nèi)壓有所下降，其程度取決于顱內(nèi)壓增高程度。

假如剛在臨界點(diǎn)，放出少許腦脊液，顱內(nèi)壓可大幅度下降。

假如顱內(nèi)壓處于可代償期，放出少許腦脊液，顱內(nèi)壓只輕微下降。顱內(nèi)高壓專題知識講座第19頁2024/4/19203.病變部位thepartsofpathologicalchanges：

病變部位將影響顱內(nèi)壓增高，普通說來，因?yàn)轱B內(nèi)生理調(diào)整，小病變不引發(fā)顱內(nèi)壓增高；大病變腦失代償，顱內(nèi)壓增高，見于以下情況：

（1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路，腦積水。

（2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回流不暢，造成腦脊液吸收降低，腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第20頁2024/4/19214.伴發(fā)腦水腫程度thedegreeofhydrocephalus：炎癥（膿腫、結(jié)核）、惡性腫瘤顱高壓出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展快速。5.全身情況generalcondition：肝昏迷，尿毒癥，敗血癥，肺感染，酸中毒等。顱內(nèi)高壓專題知識講座第21頁2024/4/1922

（二）顱內(nèi)壓增高后果aftereffectofincreasedintracranialpressure：

1.對腦血流量（CBF)影響：腦血流量(CBF)=(平均動脈壓MSAP–

顱內(nèi)壓ICP)/腦血管阻力口徑CVR

腦灌注壓(CPP)=MSAP-ICPCBF=CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌收縮）

顱內(nèi)高壓專題知識講座第22頁2024/4/1923

（1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動調(diào)整良好。

（2）CPP低于40mmHg,腦血管自動調(diào)整功效喪失。（3）顱內(nèi)壓與平均動脈壓相等時：

CBF=0/CVR=0

頸動脈造影，腦血流消失。顱內(nèi)高壓專題知識講座第23頁2024/4/19242.腦疝brainhernia：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫hydrocephalus：顱內(nèi)壓

血流量和腦代謝腦水腫腦體積加劇顱高壓。

（1）血管源性水腫：腫瘤、損傷早期（2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧早期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為二者并存。顱內(nèi)高壓專題知識講座第24頁2024/4/1925

4.胃腸功效紊亂dysfunctionofgastralintestinaltract：一些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦植物神經(jīng)功效紊亂相關(guān)。

5.神經(jīng)源性肺水腫nervouspulmonaryedema：

5-10%患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。這是因?yàn)橄虑鹉X、延髓受壓造成腎上腺能神經(jīng)活性增強(qiáng)所致。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第25頁2024/4/19266.柯興氏反應(yīng)cushingreaction：

Cushing,1900.

生理鹽水狗下腔顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓＝舒張壓BPP脈壓潮式呼吸BP脈搏細(xì)數(shù)死亡。

人對顱腦損傷經(jīng)典反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)高壓專題知識講座第26頁2024/4/1927四.顱內(nèi)壓增高類型typesofincreasedintracranialpressure：依據(jù)發(fā)病機(jī)理分為：

(一)彌漫性顱內(nèi)壓增高diffusedincreasedintracranialpressure：特點(diǎn)：1.各分腔之間無壓力差，無腦組織移位。

2.這類病人對顱內(nèi)高壓耐受良好，放出腦脊液，病情可得到良好改進(jìn)。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第27頁2024/4/1928

常見

1.腦膜腦炎meningocephalitis2.彌漫性腦水腫diffusedhydrocephalus3.蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoidhemorrhage4.交通性腦積水communicationhydrocephalus

顱內(nèi)高壓專題知識講座第28頁2024/4/1929(二)局灶性顱內(nèi)壓增高focalincreasedintracranialpressure：特點(diǎn)：1.病變在局部，產(chǎn)生壓力向遠(yuǎn)處傳遞，造成各分腔之間產(chǎn)生壓力差，造成腦干等中線結(jié)構(gòu)移位。

2.這類病人對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后神經(jīng)功效恢復(fù)較慢且不完全。這與局部受壓后，腦血管自動調(diào)整功效受損害相關(guān)。顱內(nèi)高壓專題知識講座第29頁2024/4/1930

依據(jù)病變發(fā)展速度分為：

1.急性顱內(nèi)壓增高：病情急、發(fā)展快見于：顱內(nèi)血腫、腦出血等。

2.亞急性顱內(nèi)壓增高：見于：顱內(nèi)腫瘤、炎癥等。

3.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展遲緩，長久無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，病程中可有自發(fā)性重復(fù)。見于：良性腫瘤，因?yàn)槁圆蛔銐浩?，使腦組織受到破壞，出現(xiàn)局灶性癥狀，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱內(nèi)高壓專題知識講座第30頁2024/4/1931五.臨床表現(xiàn)clinicrepresent：

1.頭痛headache：部位：兩顳、額部、眶部特點(diǎn)：早晚重，雖咳嗽、彎腰或低頭活動時加重。

2.嘔吐vomit：為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。

3.視乳頭水腫edemaofopticdisk：表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。原因：顱壓高視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻顱內(nèi)高壓專題知識講座第31頁2024/4/1932

臨床表現(xiàn)

另外

1.一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)不全麻痹。

2.復(fù)視，黑朦，頭暈，意識含糊，情感冷淡，大小便障礙。

3.脈搏徐緩，血壓升高。

4.頭皮靜脈努張。

5.兒童顱縫裂開，囟門飽滿。顱內(nèi)高壓專題知識講座第32頁2024/4/1933六.診療diagnosis：

1.病史history：頭痛病史，神經(jīng)系統(tǒng)體征，癲癇發(fā)作，癱瘓。

2.體征sign：視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位體征，視乳頭正常也不能否定高顱壓。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第33頁2024/4/19343.輔助檢驗(yàn)：

(1)頭部CT：無痛檢驗(yàn)，明確病因。

(2)MRI：無痛檢驗(yàn)，明確病因。

(3)頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍擴(kuò)充顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。（4）腰穿：測壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢驗(yàn)、

PCR－菌群分析等。（5）腦血管造影：診療腦血管病。顱內(nèi)高壓專題知識講座第34頁2024/4/1935七.處理treatments

1.普通處理：

(1)觀察：意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條件話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

(2)意識不清者：保持呼吸道通暢。

(3)頻繁嘔吐：補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)及熱量。

2.病因治療：腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流

顱內(nèi)高壓專題知識講座第35頁2024/4/1936

3.降顱壓治療：原因不明或暫時無法處理病例。

(1)利尿劑：速尿：20-40mg/次Tid

雙氫克尿塞：50mgTidpo(2)高滲脫水劑：

20%甘露醇：250ml2-4次/日

(3)膠體：血漿，白蛋白。顱內(nèi)高壓專題知識講座第36頁2024/4/19374.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。

5.冬眠：亞低溫療法降低腦耗氧量，預(yù)防腦水腫發(fā)生。

6.腦脊液外引流

7.巴比妥治療

8.過分換氣

9.抗生素：預(yù)防感染。

10.對癥治療：高熱，消化道出血等。顱內(nèi)高壓專題知識講座第37頁2024/4/1938第二節(jié)急性腦疝acutebrainhernia一.解剖學(xué)基礎(chǔ)thebasisofanatomy：

1.硬膜在顱腔前后位形成大腦鐮，水平位形成小腦幕，中間圍成小腦幕切跡。

大腦鐮和小腦幕將顱腔分為：幕上腔：左右大腦半球。幕下腔：小腦，橋腦，延髓。

顱內(nèi)高壓專題知識講座第38頁2024/4/19392.小腦幕切跡附近結(jié)構(gòu)：海馬回，鉤回，動眼神經(jīng)，中腦。

3.枕骨大孔處：脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。顱內(nèi)高壓專題知識講座第39頁2024/4/1940顱內(nèi)高壓專題知識講座第40頁2024/4/1941顱內(nèi)高壓專題知識講座第41頁2024/4/1942顱內(nèi)高壓專題知識講座第42頁2024/4/1943顱內(nèi)高壓專題知識講座第43頁2024/4/1944二.腦疝形成原因causesofbrainhernia：腦局部占位該分腔壓力增高腦叢高壓區(qū)向低壓區(qū)移位產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。

1.原因：各種顱內(nèi)血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲及慢性肉芽腫。

幕上稱為：海馬鉤回疝幕下稱為：枕骨大孔疝

顱內(nèi)高壓專題知識講座第44頁2024/4/19452.分類classification：小腦幕切跡疝：顳葉海馬回，鉤回。枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔形成。大腦鐮下疝：半球扣帶回經(jīng)鐮下孔進(jìn)入對側(cè)分腔。顱內(nèi)高壓專題知識講座第45頁2024/4/1946三.病理pathology：

1.小腦幕切跡疝：

(1)中腦受壓昏迷

(2)動眼神經(jīng)受壓