第八章老年人臨床用藥1老年人的臨床用藥第1頁伴隨社會經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展以及人民生活水平普遍提升，人口出生率連年下降，人類壽命逐步延長。我國人口平均壽命已從解放前三十五歲延長到現(xiàn)在近七十歲。所以，人口老齡化問題顯得越來越突出，人們對老年醫(yī)學(xué)研究也越來越重視。2老年人的臨床用藥第2頁1982年聯(lián)合國老齡問題世界大會上提出60歲為老年期開始年紀(jì)。參考此要求，最近我國也有些人提倡將60～74歲定為準(zhǔn)老年或稱老年前期，75～89歲定為老年，90歲以上為長壽劃分方法。3老年人的臨床用藥第3頁老年人伴隨年紀(jì)增加，會伴有對應(yīng)器官、組織結(jié)構(gòu)退化，生理、生化功效減退，自穩(wěn)機(jī)制下降等。老年人患病多呈慢性經(jīng)過，且往往患有各種疾病，用藥時間長，用藥品種多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。以上諸原因使得老年人藥品治療含有一定特殊性。4老年人的臨床用藥第4頁醫(yī)務(wù)工作者必須充分了解老年人生理、生化功效特征性改變，衰老與疾病對藥品處置影響和機(jī)體對藥品效應(yīng)、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn)，才能制訂出合理用藥方案，降低不良反應(yīng)。5老年人的臨床用藥第5頁第一節(jié)

老年人生理、生化功效特點(diǎn)6老年人的臨床用藥第6頁人體在進(jìn)入成年以后，伴隨年紀(jì)增加，許多組織器官開始退化，器官貯備能力和對內(nèi)環(huán)境調(diào)整能力減弱，生理、生化功效也會逐年減退。即使在不一樣組織，不一樣個體及不一樣年紀(jì)會有一定差異，但從總體上講，伴隨增齡而出現(xiàn)衰老過程是人所共識。衰老，現(xiàn)在認(rèn)為可能是調(diào)整機(jī)制障礙，主要包括神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等功效改變而造成調(diào)整障礙。7老年人的臨床用藥第7頁一、神經(jīng)系統(tǒng)功效改變老年人腦神經(jīng)元數(shù)逐年降低。有些人匯報，50歲以后，人腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)每年以1%速度降低。照此推算，70歲時，腦細(xì)胞總數(shù)中20%將退化、消失。但因?yàn)槿四X細(xì)胞有足夠貯備，其數(shù)量遠(yuǎn)超出一生中所能利用數(shù)量，且腦細(xì)胞退化、死亡多腦區(qū)，會有對應(yīng)樹突增生增加，因而在普通情況下可保持正常功效。8老年人的臨床用藥第8頁老年人腦重量也會伴隨增齡而逐步降低。30歲時人腦平均重量約為1400克，60歲后顯著降低，70歲時約降低5%，80歲時將降低10%，90歲時將降低20%。腦萎縮最顯著部位是大腦和小腦，其次是黑質(zhì)和藍(lán)斑核。細(xì)胞數(shù)降低及密度下降是腦重量降低主要原因。不一樣部位腦萎縮將影響對應(yīng)腦區(qū)功效。9老年人的臨床用藥第9頁比如，黑質(zhì)退化、萎縮將影響肌擔(dān)心調(diào)整和骨骼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動，是老年人易患帕金森病主要原因。藍(lán)斑核與睡眠調(diào)整有親密關(guān)系，此處受累使快動眼睡眠時相縮短。10老年人的臨床用藥第10頁老年人腦循環(huán)會伴隨增齡出現(xiàn)顯著改變。腦血管阻力增加，大腦血流量下降，大腦耗氧量降低，代謝率顯著降低。這不但表現(xiàn)在腦本身功效減退，也將因?yàn)槟X在機(jī)體其它器官功效調(diào)整中特殊作用而影響其它各系統(tǒng)、各器官功效。11老年人的臨床用藥第11頁老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，女性比男性更顯著。所以，老年患者會出現(xiàn)整體反射遲鈍，對內(nèi)環(huán)境及生理、生化功效調(diào)整能力下降。老年人對外界環(huán)境改變調(diào)整與適應(yīng)能力顯著比年輕人差。老年人高溫中暑死亡率高，70～80歲組中暑死亡率為萬分之八，而90～100歲組死亡率則是萬分之八十。老年人記憶力、視覺、聽覺、嗅覺等也較年輕人差。12老年人的臨床用藥第12頁二、內(nèi)分泌系統(tǒng)功效改變老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)功效也出現(xiàn)一定改變，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度降低最為顯著。而維持生命垂體—腎上腺系統(tǒng)，垂體—甲狀腺系統(tǒng)基本保持正常，只是敏感性有所改變。13老年人的臨床用藥第13頁比如，老年人對生長素及促甲狀腺激素刺激所致反應(yīng)減弱，可能因?yàn)榧に厥荏w數(shù)目降低而造成反應(yīng)性減弱。動物試驗(yàn)也得到類似結(jié)果。有試驗(yàn)表明，老齡鼠細(xì)胞內(nèi)雄激素受體和糖皮質(zhì)激素受體等數(shù)目均隨細(xì)胞老化而降低，反應(yīng)性下降。14老年人的臨床用藥第14頁老年人糖皮質(zhì)激素對葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝抑制作用比青壯年低約3～5倍。老年人對葡萄糖代謝能力下降，也可能與胰島素分泌量降低相關(guān)。許多藥品，如噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等均可影響血糖水平。老年人血糖升高時，在進(jìn)行藥品治療前應(yīng)認(rèn)真分析其原因，制訂合理治療方案。15老年人的臨床用藥第15頁過去一直認(rèn)為老年人甲狀腺有相當(dāng)貯備功效而不至于出現(xiàn)甲狀腺功效低下。近年許多國家經(jīng)過對促甲狀腺素（TSH）測定發(fā)覺老年甲狀腺功效減退者并不少見。英國發(fā)病率為1.7%，女性多于男性；挪威老年男、女發(fā)病率分別為1.8%和3.5%；美國競有高達(dá)5.9%和14.4%報道。我國當(dāng)前尚無類似報道。16老年人的臨床用藥第16頁老年甲狀腺功效低下可能與本身免疫相關(guān)，因患者甲狀腺抗體陽性，多伴發(fā)高脂血癥，且易發(fā)生缺血性心臟病。17老年人的臨床用藥第17頁三、心血管系統(tǒng)功效改變老年人心臟脂肪與結(jié)締組織增加，脂褐素含量增加，膠原樣變與淀粉樣變增多。瓣膜增厚、硬化，心臟充盈受限，尤其是在運(yùn)動時表現(xiàn)更為顯著。18老年人的臨床用藥第18頁

最突出功效改變是心排出量隨增齡而逐步降低。不論在運(yùn)動或靜息狀態(tài)老年人心排出量均比年輕人低。成年后，每增加一歲，心排出量降低1%，心指數(shù)約降低0.8%。65歲老人心排出量僅為25歲青年人60%～70%。老年人心外神經(jīng)對心臟影響減弱，心室舒張期及射血期均延長。19老年人的臨床用藥第19頁

老年人血管改變尤其是動脈改變更顯著。主要是因?yàn)檠荛L久受到進(jìn)行性磨損、撕裂、鈣沉積、血管膠原纖維交聯(lián)等使血管彈性減弱，外周阻力增加，造成心臟射血阻力增加，射血時間延長。另外，心排出量降低會影響到其它器官血液灌注，尤以腎臟和肝臟血流量降低顯著，從而影響肝、腎對藥品轉(zhuǎn)化和消除。腦血流量和冠脈血流量也有對應(yīng)降低。20老年人的臨床用藥第20頁

老年人血壓隨年紀(jì)增加而上升，運(yùn)動時收縮壓上升尤為顯著，血壓恢復(fù)正常也較年輕人慢。老年人血管壓力感受器敏感性下降，反射調(diào)整能力減低。所以，老年人易出現(xiàn)體位性低血壓癥，在體溫升高，血容量降低時（如脫水、失血、使用強(qiáng)效利尿劑等）尤為多見。21老年人的臨床用藥第21頁四、腎臟功效改變老年人腎臟改變主要是腎組織進(jìn)行性萎縮，重量減輕，腎血流量降低，肌酐去除率下降（圖8-1）。30～40歲腎臟重量約為270克，70歲和80歲分別為230克和190克。這些改變與腎血管改變及腎單位萎縮、數(shù)量降低相關(guān)，如腎小球表面積降低，近曲小管長度及容量下降等。

22老年人的臨床用藥第22頁

80歲時腎小球損失可達(dá)30%。老年人腎小球角質(zhì)化增多，由年輕人1%上升到10%。腎血流量隨年紀(jì)增加而進(jìn)行性下降，40歲以后每增加10歲，腎血流量約降低10%。腎小球?yàn)V過率也隨年紀(jì)增加而降低，40歲后每年以1%速度降低。

23老年人的臨床用藥第23頁所以，老年人應(yīng)用以原型從腎臟排出藥品如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪類利尿藥、地高辛、氨基糖苷類抗生素等應(yīng)依據(jù)年紀(jì)和腎功情況等適當(dāng)減量，以防止毒性反應(yīng)。

24老年人的臨床用藥第24頁

老年人腎小管再吸收功效也因年紀(jì)老化而減低。老年人血漿腎素濃度與活性比年輕人下降30%～50%左右，醛固酮也對應(yīng)降低。另外，因?yàn)槔夏耆艘暽虾伺c視旁核增生變大，ADH分泌過多，但遠(yuǎn)曲小管與集合管對ADH反應(yīng)性卻減弱。25老年人的臨床用藥第25頁五、免疫系統(tǒng)功效改變

胸腺作為中樞性免疫器官，合成、分泌胸腺激素，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分化為各種不一樣功效T細(xì)胞亞群，因而在免疫系統(tǒng)中含有舉足輕重作用。在性成熟后，胸腺開始退化，血清胸腺素水平和胸腺依賴性免疫反應(yīng)也逐年下降。

26老年人的臨床用藥第26頁老年人外周血中T細(xì)胞總數(shù)和效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)降至青年人70%，對T細(xì)胞有絲分裂原如植物血凝素（PHA）和刀豆素(ConA)等反應(yīng)性下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，細(xì)胞毒T細(xì)胞（Tc）作用減退，T細(xì)胞成熟速度減慢，T細(xì)胞合成IL-2能力及對IL-2反應(yīng)下降，Ts細(xì)胞數(shù)量及功效異常。T/B細(xì)胞百分比失調(diào)。B細(xì)胞改變不顯著，但亞型有一定改變，功效減低，應(yīng)答能力下降。老年人TH及Ts數(shù)量降低而且功效缺點(diǎn)，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。27老年人的臨床用藥第27頁另外，老年人血清中本身抗體增高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體，抗丙種球蛋白抗體及癌胚抗原等滴度都隨增齡而增高。所以，老年人患免疫缺點(diǎn)性疾病，如腫瘤等機(jī)會比年輕人多。

28老年人的臨床用藥第28頁六、呼吸系統(tǒng)功效改變從30歲左右開始，呼吸系統(tǒng)功效會伴隨年紀(jì)增加而漸漸衰退，60歲后這種改變更為顯著。吸煙及大氣污染會加重這種改變。29老年人的臨床用藥第29頁老年人肺組織彈性下降、順應(yīng)性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應(yīng)性下降、椎骨骨質(zhì)疏松、椎骨間隙變小等使肺功效減退。老年人肺活量降低，功效殘氣量增加。70歲時肺活量為青年人75%，而功效殘氣量卻增加了50%。

30老年人的臨床用藥第30頁老年人因?yàn)榉尾棵?xì)血管網(wǎng)降低，心排出量降低致肺血流量降低及通氣/血流比改變等致使肺部氣體彌散量隨年紀(jì)增加而降低。60歲以后，年紀(jì)增加一歲動脈血氧分壓降低133.322Pa。CO2分壓改變不顯著，但老年人對CO2敏感性下降。31老年人的臨床用藥第31頁七、消化系統(tǒng)功效改變老年人伴隨年紀(jì)增加，胃粘膜萎縮，皺壁變淺，絨毛變短，上皮及腺體萎縮，主細(xì)胞、壁細(xì)胞和粘液頸細(xì)胞數(shù)降低。70歲以上老年人這些細(xì)胞數(shù)量僅為40歲以下青壯年二分之一。32老年人的臨床用藥第32頁老年人神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性降低，對胃腸道及食管平滑肌支配異常致使蠕動減弱。胃腸道運(yùn)動及分泌功效失調(diào)易致功效性疾病。如老年人排便困難，排便反射減弱，易發(fā)生習(xí)慣性便秘。肛門括約肌張力下降，有時可引發(fā)便失禁。33老年人的臨床用藥第33頁伴隨增齡，心排出量降低，也會造成胃腸道和肝臟血流量降低。80歲以上老年人胃腸道血流量降低達(dá)60%。肝血流從25歲起每增加一歲要降低0.05%～1.5%，照此計算65歲老年人肝血流量僅為25歲時40%～45%，但因?yàn)楦喂π?qiáng)大貯備和代償功效，肝功效不至顯著改變。34老年人的臨床用藥第34頁肝臟重量也從50歲后開始下降。20～24歲時肝臟重量平均1200克，而71歲時僅為740克。有研究表明，隨年紀(jì)增加，肝微粒體代謝酶活性降低，對一些藥品代謝能力降低，易致不良反