關于婦科腫瘤放射治療子宮頸癌子宮內膜癌卵巢癌第2頁,共96頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌在全球婦女中發(fā)病率占第二位，僅次于乳腺癌在發(fā)展中國家中占第一位我國每年新病例約13.15萬CarcinomaoftheCervix第3頁,共96頁，2024年2月25日，星期天一、流行病學及病因學(EpidemiologyandEtiology)流行病學有比較鮮明特點病因學研究比較早，比較明確第4頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒈流行病學特點⑴地理分布：發(fā)展中國家＞發(fā)達國家（亞洲、南美、非洲）＞東北西歐＞澳大利亞、新西蘭、南歐、北美、西亞。第5頁,共96頁，2024年2月25日，星期天農村>城市，山區(qū)>平原同該國家或地區(qū)民族對性開放程度有關，某些對性持保守態(tài)度國家或地區(qū)發(fā)病率低（如以色列、西班牙、愛爾蘭等）。第6頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

⑵年齡：

20歲以前很低，20~50歲逐漸增高，以后增長變緩。第7頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⑶社會經濟地位：低者＞高者偏僻農村、山區(qū)＞城市都與社會經濟地位相關第8頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⑷時間分布：過去30年中，世界各地發(fā)病率普遍下降，不論高發(fā)區(qū)或低發(fā)區(qū)。第9頁,共96頁，2024年2月25日，星期天我國發(fā)病率及死亡率均下降我國一些城市近20年來宮頸癌發(fā)病率及死亡率均下降。上海、北京的標化發(fā)病率在90年代初降至3/10萬，退出常見惡性腫瘤行列。其發(fā)病率在全國不少地區(qū)下降速度最快，主因是50年代以來人群的性衛(wèi)生顯著改善，結婚、生育狀況的改變。近年來有些國家40歲以下婦女有所回升，主要是人乳頭狀病毒感染上升。我國發(fā)病率及死亡率均下降第10頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉發(fā)病因素⑴婚育因素⑵病毒因素①HPV感染(Humanpapillomavirus)②皰疹II型病毒感染（HSV－II）(3)其他因素第11頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉發(fā)病因素⑴婚育因素-------A以前發(fā)現(xiàn)結婚年齡早者發(fā)病率高，后來，發(fā)現(xiàn)以初次性交年齡進行分析較準確。初次性交年齡為16歲者，其相對危險性為20歲者的兩倍一個報告初交年齡18歲以下者，患病率比25歲以上者高13.3倍；另一個報告則為25倍。第12頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉發(fā)病因素⑴婚育因素-------B宮頸癌與多產密切相關--我國資料分娩1~3次患病率為110.38/10萬，4~6次為192.36/10萬7次以上者為377.52/10萬即7次以上者是1~3次者的3倍多拉丁美洲資料，分娩≥12次者比0~1者，危險性高4倍。第13頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⑵病毒因素---A①HPV感染(Humanpapillomavirus)近年研究表明：HPV生殖道感染在宮頸癌病因中具有重要作用。宮頸癌發(fā)病率不同地區(qū)，HPV檢出率有差異。如：HPV16型DNA陽性率，在高發(fā)區(qū)（山西省）為64％，低發(fā)區(qū)（四川?。?6％，有顯著差異。第14頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---B①HPV感染另有一個資料發(fā)現(xiàn)各地HPV陽性率差異明顯，且與各地的宮頸癌死亡率水平一致。如：高發(fā)區(qū)新疆的陽性率達77.6％（死亡率15.78/10萬），而低發(fā)區(qū)廣州為45％（死亡率4.9/10萬）。第15頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---CHPV有多個亞型，以16、18型與宮頸癌發(fā)生關系最密切，而HPV30~35則較少見。腺癌與鱗癌中HPV的類型相似。第16頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---D②皰疹II型病毒感染（HSV－II）在60~80年代，多個研究指出，HSV－II在宮頸癌發(fā)生中起重要作用。宮頸癌病人HSV－II抗體陽性者達80％以上，而對照組僅14.14％~57.14％我國多個省市的研究中，從宮頸癌組織中分離出HSV－II。HSV－II流行區(qū)，宮頸癌發(fā)病率較高。第17頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---EHPV與HSV-II在宮頸癌發(fā)病中的作用及它們之間的相互關系目前看來，HSV－II與宮頸癌的關系，似乎不及HPV與宮頸癌的關系那么肯定。也有人認為二者可能有協(xié)同作用第18頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉發(fā)病因素（3）可能與宮頸癌發(fā)生有關的其他因素:宮頸糜爛配偶與性行為有關因素（包皮垢、性病、配偶性伴侶數(shù)等）吸煙避孕方法遺傳因素第19頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、病理學：組織學分類：⒈鱗狀上皮癌⒉腺癌⒊腺鱗癌⒋其他大體形態(tài)癌的形成和發(fā)展過程第20頁,共96頁，2024年2月25日，星期天組織學分類：⒈鱗狀上皮癌：(Squimousepithelialcarcinoma)約占85~90％，多發(fā)于宮頸口鱗狀上皮和柱狀上皮的交界區(qū)（移行區(qū)或轉換區(qū)），隨著年齡增大漸向內縮，年老婦女癌腫多位于宮頸管內，其發(fā)生常與HPV16、18有關。PathologicalClassification第21頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉腺癌：約占5-15％多發(fā)生于宮頸管的柱狀上皮或宮頸腺體多發(fā)生于年輕婦女(30歲以前)Adenocarcinoma第22頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒊腺鱗癌：組織內有明確的腺癌和鱗癌成分。各占比例可不同。分化也各有不同。AdenosquimousCarcinoma第23頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒋其他：腺棘皮癌（腺癌中混有良性鱗狀上皮細胞）小細胞未分化癌肉瘤黑色素瘤宮頸轉移癌等。第24頁,共96頁，2024年2月25日，星期天大體形態(tài)：⒈外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物、浸潤較淺，少侵犯宮旁，預后較好。第25頁,共96頁，2024年2月25日，星期天大體形態(tài)：⒉內生型：向頸管內生長，常浸潤深部及宮頸旁組織，預后較差。⒊潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，預后差。第26頁,共96頁，2024年2月25日，星期天癌的形成和發(fā)展過程：原發(fā)部位：子宮頸外口鱗柱交界處連續(xù)過程：宮頸上皮內腫瘤CINCIN分級與不典型增生分級的對應關系第27頁,共96頁，2024年2月25日，星期天不同年齡婦女宮頸鱗柱轉換區(qū)變化及宮頸形態(tài)變化同年齡第28頁,共96頁，2024年2月25日，星期天原位癌的診斷：標準①上皮內全層為癌細胞所代替②上皮分層結構消失、細胞極向消失③無間質浸潤。原位癌特點：①只限于上皮內、基底膜完整②?？衫奂跋袤w③常呈多中心性病灶，并可與不典型增生，早期浸潤癌并存。因此，需加鑒別。Carcinomainsitu第29頁,共96頁，2024年2月25日，星期天三、轉移方式：⒈直接蔓延：沿陰道粘膜：由上向下。向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。向子宮體：較少見。第30頁,共96頁，2024年2月25日，星期天轉移方式：⒉淋巴道轉移：重要轉移途徑宮頸組織淋巴結及淋巴管→閉孔窩淋巴結→髂內動脈旁→髂外動脈旁淋巴結→髂總動脈旁淋巴結→腹主動脈旁淋巴結→乳糜池第31頁,共96頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌區(qū)域淋巴結及轉移情況①宮頸旁②宮旁③髂內及閉孔④髂外⑤髂總⑥骶前⑦腹主動脈旁⑧遠處⑨腹股溝深第32頁,共96頁，2024年2月25日，星期天轉移方式：⒊血行轉移：少見較多見于晚期癌及分化差癌。第33頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、臨床癥狀、診斷及分期：臨床癥狀：①白帶增多、排液②陰道出血：性交后出血（早期，量不多）陰道少量出血、不規(guī)則出血大量出血，為晚期表現(xiàn)第35頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀：③疼痛：腫瘤壓迫：腰痛、下腹痛合并炎癥：盆腔充血癥、脹痛侵犯神經：劇痛（坐骨神經痛、閉孔神經受壓迫也可痛）侵犯骨膜：劇痛④波及鄰近器官的癥狀：泌尿系：感染、阻塞直腸：炎癥、出血、堵塞致便秘⑤全身癥狀：消瘦，貧血，發(fā)熱，惡液質⑥轉移癌癥狀：骨、肺、肝、等轉移。第36頁,共96頁，2024年2月25日，星期天診斷

1.婦科檢查窺檢：放窺器的方法：由淺到深，逐步張開看清后再深入。注意外陰、陰道、穹窿(早期病變)、宮頸(接觸性出血，硬度增大）。盆腔檢查：（需用三合診的方法）注意浸潤主韌帶，骶韌帶范圍，子宮活動度、附件等。第37頁,共96頁，2024年2月25日，星期天診斷2.病理檢查：方法：咬取活檢活體組織病理檢查：確診方法3.細胞學檢查：是癌癥診斷上的重大發(fā)現(xiàn)，對早期診斷很有幫助，可用于排除、鑒別、普查、隨診。第38頁,共96頁，2024年2月25日，星期天CIN,宮頸不典型增生及脫落細胞形態(tài)CIN，宮頸不典型增生與脫落細胞之間有聯(lián)系通過脫落細胞可以了解CIN的程度第39頁,共96頁，2024年2月25日，星期天診斷4.陰道鏡檢查：有助于確定病變部位，確定活檢部位。5.影像學檢查：X線（肺X線、骨照片、腎盂造影）CT、B超、MRI、PET/CT。第40頁,共96頁，2024年2月25日，星期天診斷6.免疫學檢查：SCC（鱗狀細胞癌腫瘤相關抗原）。不能用于篩選?？捎糜陔S訪：復發(fā)者，50％SCC升高，先于臨床診斷2~5月，另外25％病例在臨床診斷復發(fā)的同時升高。第41頁,共96頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：⒈宮頸炎⒉宮頸息肉⒊粘膜下子宮平滑肌瘤⒋宮頸結核⒌妊娠婦女宮頸改變第42頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸

Ia期：顯微鏡下輕微間質浸潤第43頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸

Ia期：顯微鏡下輕微間質浸潤

Ib期：間質浸潤深度超過5mm，寬度超過7mm第44頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸II期：超出宮頸，未達盆壁，或累及陰道，未達下1/3

IIa期：累及陰道，未達下1/3第45頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸II期：超出宮頸，未達盆壁，或累及陰道，未達下1/3IIb期：侵犯宮旁，未達盆壁第46頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸II期：超出宮頸，未達盆壁，或累及陰道，未達下1/3III期：癌浸潤達盆壁，或累及陰道下1/3IIIa期：癌浸潤未達盆壁，但累及陰道下1/3第47頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸II期：超出宮頸，未達盆壁，或累及陰道，未達下1/3III期：癌浸潤達盆壁，或累及陰道下1/3IIIb期：侵犯宮旁達盆壁第48頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宮頸II期：超出宮頸，未達盆壁，或累及陰道，未達下1/3III期：癌浸潤達盆壁，或累及陰道下1/3IV期：超出真骨盆，或，浸潤膀胱或直腸IVa期：浸潤膀胱或直腸IVb期：遠處轉移第49頁,共96頁，2024年2月25日，星期天五、治療：早期手術治療中晚期放療化療可提高生存率治療原則：第50頁,共96頁，2024年2月25日，星期天治療：⒈手術治療：適用于0期、I期及IIa病人術式：⑴原位癌及早浸癌：全子宮切除、錐形切除

⑵浸潤癌：廣泛全宮切除術加髂窩淋巴清掃術（宮頸癌根治術）第51頁,共96頁，2024年2月25日，星期天手術治療廣泛全宮切除術范圍：（子宮廣泛切除）陰道切3~4cm，輸尿管游離、主韌帶2~3cm、骶韌帶4~6cm。髂窩淋巴清掃術范圍：髂總淋巴（髂總交叉上2cm），髂外、內淋巴結，閉孔淋巴結、閉孔窩淋巴結。⑵浸潤癌手術治療-子宮頸癌根治術第52頁,共96頁，2024年2月25日，星期天手術治療侵犯膀胱、直腸者行盆腔內臟清除術（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術）。⑶晚期子宮頸癌的手術治療：第53頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉放射治療：

（1）適當?shù)闹委煿ぞ?/p>

（2）適宜的照射范圍

（3）足夠的照射劑量

（4）均勻的劑量分布

（5）個體的治療原則放射治療原則：第54頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉放射治療：

（1）治療方針的決定：根治性or姑息性，

與手術結合采用術前or術后，與化

療結合采用同步or序貫

（2）確定照射范圍及照射劑量：腫瘤體積，

靶體積，治療體積，膀胱、直腸

（3）治療計劃的選擇：理想符合放療原則

（4）療前準備：病人的解釋，合并癥的處

理，療前腫瘤的處理

放射治療計劃制定：第55頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉放射治療：曼切斯特法：A點：穹窿上2cm、中軸外2cm。65~80GYB點：A點平面軸旁開5cm。40-50GY方法及理論第56頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉放射治療：⑴腔內治療：主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。后裝治療（afterloading），常用銫137

（137Se）、銥192（192Ir）為放射源。A點

第57頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⒉放射治療：⑵體外照射：主要照射宮頸癌的盆腔蔓延

和轉移區(qū)域。高能X線或60鈷（60CO）γ

射線，前后對穿方式。B點：40~50GY。

上界：L4椎體下緣（有腹主動脈旁淋巴結轉移者

上界上移）

外界：股骨頭中線附近

下界：恥骨聯(lián)合上緣下3～4cm（陰道中下段受

累者下界下移）第58頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共96頁，2024年2月25日，星期天治療：適用癥：較晚期（III~IV期）或復發(fā)病例，與手術、放療結合，可提高療效。⒊化療：第65頁,共96頁，2024年2月25日，星期天化療：途徑：⑴局部化療：①動脈插管化療：最常用和實用的動脈為腹壁下動脈插管（髂內動脈分支）選用藥物：DDP、Carboplatine、CTX、ADM、5FU、BLM等。②介入治療：在X線造影機的監(jiān)視下，將導管插到腫瘤供血血管。

⑵全身化療：PF方案、TP方案或NP方案第66頁,共96頁，2024年2月25日，星期天腹壁下動脈插管示意圖髂外動脈的分支解剖位置較穩(wěn)定，位置較淺注藥時壓迫股動脈，使藥液大部分經髂內動脈分支到達子宮頸病灶第67頁,共96頁，2024年2月25日，星期天療效與預后因素：

⑴療效：在所有癌癥中，療效較好子宮頸癌的療效（%）第68頁,共96頁，2024年2月25日，星期天療效與預后因素：

(2)預后因素：⒈貧血⒉感染

⒊臨床分期⒋病理類型⒌治療方法第69頁,共96頁，2024年2月25日，星期天放療并發(fā)癥：

㈠常見的放療反應⒈放射性腸道反應⒉放射性陰道炎⒊全身放射反應㈡放療后遺癥⒈放射性直腸炎⒉放射性膀胱炎⒊盆腔組織纖維化⒋生殖器變化第70頁,共96頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜癌CarcinomaoftheEndometrium第71頁,共96頁，2024年2月25日，星期天一、流行病學及病因學(EpidemiologyandEtiology)發(fā)?。喊l(fā)達國家＞發(fā)展中國家病因目前尚不明確，研究與發(fā)病有關的因素有：①年齡：50歲以上占73.2％,50~59歲為高峰期，40歲以下占10％以下。

②不育癥：子宮內膜癌患者有不育史者

占26.7％.第72頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

③絕經遲：子宮內膜癌患者50歲以上絕

經者占57.6％.

④肥胖癥：超出20kg以上者增加10倍。⑤糖尿病及高血壓：糖尿病增加2.8倍，高血壓增加1.8倍。

⑥多囊卵巢及分泌激素的卵巢腫瘤：

大約21~25％子宮內膜癌合并。

⑦外源性雌激素第73頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、病理學：大體分型：

局限型：常為早期

彌漫型：可為早期或晚期形態(tài)可呈：息肉狀、菜花狀、乳頭狀

或絨毛狀等第74頁,共96頁，2024年2月25日，星期天組織學：

腺癌：占85~90％

棘腺癌：占5~10％

腺鱗癌：占1.5％

其他：鱗癌、未分化癌等第75頁,共96頁，2024年2月25日，星期天擴散與轉移：

蔓延

種植

淋巴轉移

血行轉移

第76頁,共96頁，2024年2月25日，星期天三、臨床癥狀、診斷及分期：癥狀：

陰道出血

陰道排液

下腹痛

其他癥狀婦科檢查：窺檢、三合診

第77頁,共96頁，2024年2月25日，星期天病理檢查：

刮取活檢

診斷性刮宮輔助檢查：

宮腔鏡、B超、CT、MRI、PET/CT等

第78頁,共96頁，2024年2月25日，星期天臨床分期：FIGO分期法I期：癌局限于子宮體Ia：腫瘤局限于子宮內膜Ib：子宮肌層受侵少于1/2Ic：子宮肌層受侵多于1/2II期：癌侵及宮頸IIa：宮頸腺體受侵IIb：宮頸間質受侵

第79頁,共96頁，2024年2月25日，星期天III期：癌浸及宮體外，但不超過真骨盆（包括陰

道）IIIa：腫瘤侵犯子宮漿膜和/或附件，和/或腹

水細胞學陽性IIIb：陰道轉移IIIc：盆腔淋巴結和/或腹主動脈旁淋巴結轉移IV期：超出真骨盆，或明顯浸潤膀胱或直腸IVa：浸潤膀胱和/或直腸IVb：遠處轉移（包括腹股溝淋巴結轉移）

第80頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、治療：子宮內膜癌的治療以手術、放射或手術

加放射的綜合治療為主。手術治療：首選全子宮+雙附件切除術放射治療：

單純放療：腔內照射+體外照射

術前放療

術后放療

第81頁,共96頁，2024年2月25日，星期天藥物治療:

激素類藥物：孕激素類、抗雌激素類

化療藥物

第82頁,共96頁，2024年2月25日，星期天五、預后：子宮內膜癌解剖和生物學的特點為生長緩慢、擴散和轉移較晚、出現(xiàn)癥狀較早、確診比較簡單容易，所以就診時早期癌占80％以上，總的療效比較好。

第83頁,共96頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜癌分期(FIGO)與5年生存率

臨床分期治療人數(shù)5年生存率％I1103572.3II201456.4III92131.5IV40910.5

未分期52747.8總計1490665.1

第84頁,共96頁，2024年2月25日，星期天卵巢癌OvarianCancer第85頁,共96頁，2024年2月25日，星期天一、流行病學及病因學(EpidemiologyandEtiology)婦科常見三大惡性腫瘤之一，在我國位于宮頸癌和宮體癌之后，居第三位。近20年發(fā)病率逐年上升，且早期缺乏自覺癥狀及無有效篩查方法，故就診時大多（60％~

70％）已屬晚期。死亡率居三大惡性腫瘤之首。病因目前不明。第86頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、組織學分類：1.上皮性腫瘤

漿液性囊腺癌（75％~

80％）

粘液性囊腺癌（10％）子宮內膜樣癌（10％）

未分化癌（＜

1％）

未分類的上皮性腫瘤2.生殖細胞腫瘤

無性細胞瘤內胚竇瘤胚胎癌等3.性索間質腫瘤4.其他腫瘤

第87頁,共96頁，2024年2月25日，星期天三、蔓延與轉移：1.種植轉移：是卵巢癌的主要轉移途徑，

盆、腹腔內廣泛種植。2.局部蔓延：至子宮、輸卵管及盆腔其他

組織。3.淋巴轉移：腹膜后淋巴結轉移。4.血行轉移

第88頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、臨床癥狀、診斷及分期：1.癥狀：早期無癥狀，隨腫瘤增長和播散，出

現(xiàn)下列癥狀：

腫塊

腹脹

壓迫癥狀

胃腸道癥狀

合并癥

第89頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、臨床癥狀、診斷及分期：2.診斷：病史、癥狀和檢查（包括婦科檢

查），輔助檢查如下：

細胞學檢查

細針穿刺活檢

腹腔鏡檢查B超、CT、MRI、PET/CT

腫瘤標志物：CA125

剖腹探查

第90頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、臨床癥狀、診斷及分期：3.分期：FIGO分期法I期：腫瘤局限于卵巢Ia：腫瘤局限于一側卵巢，包膜完整，無腹水Ib：腫瘤局限