2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南2018年國際卒中大會（ISC2018）第一天，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性腦卒中早期管理指南正式發(fā)布。該指南取代了2013年以來一直使用的舊版指南，為相關醫(yī)療人員提供了全新的指導。指南概覽2018年版美國急性缺血性腦卒中早期管理指南為成年急性動脈性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建議。指南內容涉及院前護理、緊急評估、靜脈內和動脈內治療、院內管理以及卒中事件發(fā)生兩周內的二級預防措施。指南最重要的更新便是擴大了靜脈溶栓和機械取栓患者的入選標準，特別是增加了特定患者卒中后6～24小時內進行機械取栓的指導建議。推薦強度與證據等級該指南自正式問世以來，共經歷了兩次版本更迭。今年2月底的修訂版本主要針對于原指南中的一些措辭和數據進行勘誤，人們最關心的推薦意見并未受到影響。4月18日，Stroke雜志突然發(fā)表更新，對新版指南進行了一次全面的大幅度修改，原指南中1/4左右的推薦意見均被刪除。一、血管內治療2015年五大血管內治療研究結果的發(fā)布，開啟了急性期血管內治療的新時代。MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME及REVASCAT研究證實了血管內治療的獲益，結果相繼發(fā)布在NEJM雜志上。1.DAWN研究DAWN研究是一項多中心、前瞻性、隨機分組、開放標簽、盲法評價結局的研究，旨在評價卒中發(fā)生后6-24小時內行血管內血栓切除術治療的有效性和安全性。結果提示，在急性缺血性卒中發(fā)作后6-24小時內，臨床神經功能缺損嚴重程度與梗死灶體積不相匹配的患者中，血栓切除術治療可顯著改善患者90天功能預后。

2.DEFUSE3試驗DEFUSE3是一項前瞻性、隨機、多中心、III期、開放標簽、盲法評價結局的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6-16小時的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。結果提示，對于近端大腦中動脈或頸內動脈閉塞的缺血性腦卒中，通過CT灌注或MR彌散/灌注的影像學手段，篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區(qū)域的患者，在發(fā)病后6～16小時進行血管內治療和內科管理，比單獨的內科管理更能帶來良好的功能結局?；€CT灌注顯示CBF嚴重降低的區(qū)域（小于正常組織CBF的30%），代表了早期梗死（缺血核心），（粉色）；灌注延遲的區(qū)域，代表了低灌注組織（綠色）基于DAWN和DEFUSE3研究，新指南做出重大更新，將特定患者取栓時間窗延長至16/24小時。?

對于特定的急性缺血性腦卒中患者，癥狀發(fā)作在6-16小時以內，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的標準，則推薦進行機械取栓術。（I,A；新增）?

對于特定的急性缺血性腦卒中患者，癥狀發(fā)作在6-24小時以內，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的標準，則進行機械取栓術是合理的。（IIa,B-R；新增）?

癥狀發(fā)作在6-24小時以內的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進行CT灌注、MRIDWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進行機械取栓術治療的患者，但需要嚴格符合顯示出治療獲益的隨機對照研究的影像學和其他標準。（I,A；新增）二、靜脈溶栓1.EXTEND-IATNK研究EXTEND-IATNK為一項多中心、前瞻性、隨機、開放標簽、盲法終點（PROBE）研究，旨在評估替奈普酶與阿替普酶相比，血管內治療前溶栓治療效果的差異。結果顯示，與阿替普酶0.9mg/kg相比，替奈普酶0.25mg/kg靜脈溶栓可以帶來初始血管造影時更多的再灌注，并且安全性與阿替普酶相當，經濟方便。替奈普酶可作為血管內治療前替代阿替普酶的有效藥物。不過，尚需進一步的研究明確0.4mg/kg替奈普酶的安全性和有效性?；谀壳白C據，新指南首次推薦：目前尚未證明替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對于輕微神經功能障礙和無嚴重顱內血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb,B-NR；新增）2.PRISMS研究PRISMS研究是首個評估阿替普酶對輕型卒中患者療效及安全性的RCT。結果提示，對于非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能帶來明顯獲益，同時還可增加癥狀性顱內出血風險。不過本研究的結果也并不能外推到NIHSS評分在0-5分但伴有明顯致殘性功能缺損的患者中。若患者的卒中可能致殘，盡管NIHSS評分較低，仍應考慮溶栓治療。新指南新增對輕型卒中患者的溶栓推薦：對于在3-4.5小時治療時間窗內的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應當對治療的風險和獲益進行權衡。（IIb,B-NR；新增）對于既往在MRI上顯示少數（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的（IIa，B-NR）對于既往已經證實有腦微出血高負擔（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內出血風險增加有關，治療的獲益不確定。如果有潛在的實質性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）三、抗血小板治療新指南不推薦替格瑞洛（相較阿司匹林）應用于輕型卒中的患者的急性期治療。（III,B-R）新指南最新推薦對于輕度腦卒中患者，24h內開始進行21d雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷），此療法可預防90d卒中復發(fā)（Ⅱa/B-R）。

［主要采納的是CHANCE研究首次發(fā)表和一年后的隨訪證據］四、急性期治療和二級預防此次指南的二級預防和急性期治療是作為一個章節(jié)介紹，強調急性期治療和二級預防的連續(xù)性。從治療目的來說，分為三類，降低死亡率（去骨瓣減壓、并發(fā)癥治療等）、減少致殘（血管再通治療等）、降低復發(fā)率（他汀預防、危險因素處理等）。五、血壓管理血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者，應該在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓應＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。（I，B-NR）未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者，手術前血壓應該≤185/110mmHg。（IIa，B-R）如伴有其它合并癥（例如，共存的急性冠狀動脈事件，急性心衰，主動脈夾層，溶栓后癥狀性顱內出血，或者先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的。初始血壓降低15%可能是安全的。（I，C-EO，新推薦）對于血壓＜220/120mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在最初的48至72小時內啟動或重新啟動降壓治療對于預防死亡或依賴無效。（III無益，A）對于血壓≥220/120mmHg，未接受靜脈應用阿替普酶或血管內治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48至72小時內啟動或重新啟動降壓治療的療效是不確定的。卒中發(fā)作后最初的24小時內血壓降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO，新推薦）對于血壓＞140/90mmHg、神經功能穩(wěn)定的患者在住院期間啟動或重新啟動降壓治療是安全的。除非伴有禁忌癥，對于改善長期的血壓控制也是合理的。（IIa，B-R，新推薦）急性缺血性卒中推薦具有需要降血壓的共病早期降壓，降低15%未接受靜脈溶栓或動脈取栓治療，不存在需要急性降壓的共病如