急性ST段抬高型心肌梗死優(yōu)選急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死定義

由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床表現為持久的劇烈胸骨后疼痛、發(fā)熱、WBC↑、血清心肌壞死標記物↑及進行性的心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。病因和發(fā)病機制

心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，不穩(wěn)定斑塊多為非阻塞性，常分布在動脈分叉處或血管彎曲處，斑塊破裂后暴露出的組織導致血小板激活、粘附和聚集，產生凝血酶，最終形成血栓，形成的血栓導致冠狀動脈的急性閉塞，如沒有足夠的側支循環(huán)，15分鐘內心肌開始壞死，并從心內膜向心外膜擴展。臨床表現一、先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。二、癥狀：疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或瀕死感，持續(xù)半小時以上，休息或含服硝酸甘油無效全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增加和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)生后24—48小時出現

臨床表現胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛，納差、呃逆心律失常：多發(fā)生在24h內，以室性期前收縮最為多見，室早頻發(fā)、成對或多源室早、陣發(fā)性室速、常為室顫的先兆，下壁心肌梗死多合并房室傳導阻滯臨床表現低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少，神志模糊甚至暈厥為休克表現心力衰竭：主要是急性左心衰，之后可出現右心衰，急性右室心肌梗死多表現為右心衰竭伴血壓下降臨床表現----體征1.在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱2.乳頭肌功能不全時，心尖部出現收縮期雜音3.室間隔穿孔時在胸骨左緣第3～4肋間出現粗糙的收縮期吹風樣雜音伴震顫4.在梗死后2～3d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音5.發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時則有其相應的體征實驗室和其他檢查一、心電圖—對AMI進行診斷和定位的一種重要無創(chuàng)性手段特征性的改變1.缺血型改變--在面向心肌缺血區(qū)的導聯上出現T波倒置2.損傷型改變--在面向心肌損傷區(qū)的導聯上出現ST段呈弓背向上抬高2.壞死型改變--在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯上出現寬而深的Q波（病理性Q波）急性廣泛前壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死AMI的血清心肌標記物1.肌紅蛋白最早出現，起病后2小時內升高，12小時達高峰；持續(xù)1—2天，特異性不高2.肌鈣蛋白T或I：起病后3—4小時升高，cTnT于24—48小時達高峰，10—14天降至正常；cTnI于11—24小時達高峰，7—10天降至正常，絕對的特異性和敏感性；是診斷心梗的最敏感指標AMI的炎性反應標志物增高1.起病24—48小時后白細胞可增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失2.紅細胞沉降率增快3.C反應蛋白增高，可持續(xù)1—3周診斷和鑒別診斷1.典型的臨床表現、特征性的心電圖、及實驗室檢查2.老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應考慮AMI的可能，并盡早進行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測定的動態(tài)觀察，以確定診斷

診斷和鑒別診斷心絞痛：急性心包炎：有劇烈持久的心前區(qū)疼痛，在咳嗽和呼吸時胸痛加重，早期就有心包摩擦音，全身癥狀輕，心電圖除avR外，其余導聯均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層①哌替啶50—100mg肌注或嗎啡5—10mg皮下注射，必要時1—2小時候再注射一次，注意呼吸衰竭乳頭肌功能不全時，心尖部出現收縮期雜音藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（1）補充血容量：右旋糖酐或葡萄糖靜脈滴注，有右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。③硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。時間就是心肌，時間就是生命。典型的臨床表現、特征性的心電圖、及實驗室檢查CABG臨床表現為持久的劇烈胸骨后疼痛、發(fā)熱、WBC↑、血清心肌壞死標記物↑及進行性的心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。（4）其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑。時間就是心肌，時間就是生命。CABG鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內靜脈滴入心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，不穩(wěn)定斑塊多為非阻塞性，常分布在動脈分叉處或血管彎曲處，斑塊破裂后暴露出的組織導致血小板激活、粘附和聚集，產生凝血酶，最終形成血栓，形成的血栓導致冠狀動脈的急性閉塞，如沒有足夠的側支循環(huán)，15分鐘內心肌開始壞死，并從心內膜向心外膜擴展。急性下壁、右室心肌梗死C反應蛋白增高，可持續(xù)1—3周肌鈣蛋白T或I：起病后3—4小時升高，cTnT于24—48小時達高峰，10—14天降至正常；方法：藥物溶栓：起病3～6小時，最多12小時內，使閉塞冠脈再通。相鄰兩個或更多導聯ST抬高，在肢體導聯＞0.持續(xù)性胸痛，時間＞30min，硝酸甘油不能緩解治療原則是盡量恢復心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死（1）休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。一、先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。治療治療原則強調及早發(fā)現、及早住院，并加強住院前的就地處理治療原則是盡量恢復心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死時間就是心肌，時間就是生命。治療一、一般治療（1）休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧：發(fā)病6小時內血氧飽和度＜90%應予以吸氧，鼻管面罩吸氧。（3）監(jiān)測，對ECG，BP，R監(jiān)測至少5～7天，必要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈壓。除顫儀隨時處于備用狀態(tài)（4）護理：第一周完全臥床，不宜過飽，食物應易消化、含脂肪少、產氣少，保持大便通暢，第2周可在床上活動，并逐漸起床活動

治療二、硝酸甘油持續(xù)胸痛患者應舌下含服硝酸甘油0.4mg，可重復使用，共含服三次，每5分鐘一次，仍有胸痛可靜脈滴注，起始劑量5—10ug/min，逐漸增加劑量至患者胸痛緩解，或至血壓降低幅度達到基礎血壓的10%（基礎血壓正常者）或30%（基礎血壓增高者）注意不能將收縮壓降低至90mmHg以下，也不能使基礎血壓降低幅度超過基礎血壓的30%

治療三、解除疼痛常用藥物：①哌替啶50—100mg肌注或嗎啡5—10mg皮下注射，必要時1—2小時候再注射一次，注意呼吸衰竭②輕者可用可待因或罌粟堿肌注或口服③硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。

治療四、抗血小板治療1.阿司匹林：重要的抗血小板藥，立即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150—300mg，然后每日一次，3日后改為75—150mg長期服用，阿司匹林過敏者用氯吡格雷。2.氯吡格雷：具有協(xié)同抗血小板作用，首劑量300mg，其后75mg/d長期維持，最好維持1年，對擬行CABG患者術前應停用7—7天，以減少出血發(fā)生治療五、調脂治療和抗凝治療1.調脂治療：他汀類藥物既可調血脂還可穩(wěn)定斑塊，改善血管內皮功能，明顯改善患者預后，無禁忌證者早期應用，LDL-C的目標值是100mg/dl2.抗凝治療：大面積心梗、前壁心梗、房顫或既往有栓塞史都應予以肝素或低分子肝素治療六、再灌注治療---是指早期開通閉塞的冠狀動脈，使缺血心肌得到再灌注方法：藥物溶栓：起病3～6小時，最多12小時內，使閉塞冠脈再通。

PCICABG藥物溶栓治療適應證：1.持續(xù)性胸痛，時間＞30min，硝酸甘油不能緩解2.相鄰兩個或更多導聯ST抬高，在肢體導聯＞0.1mV，胸導聯＞0.2mV3.發(fā)病在6h內，若已發(fā)病6～12h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓4.年齡≤70歲，70歲以上者可根據病人體質情況慎重選擇藥物溶栓治療禁忌證：1.近期內有活動性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動脈2.嚴重高血壓，血壓≥160/110mmHg或疑有主動脈夾層動脈瘤3.有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）4.出血性疾病或有出血傾向5.嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤常用溶栓藥物的劑量和方法：1.藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）2.尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min內滴入；4～6h后肝素7500IU，每12h一次3.鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內靜脈滴入冠脈再通的臨床指標：間接標志：1.胸痛2h內迅速減輕或消失2.ST段2h內回降＞50%3.血清CK-MB峰值時間提前（14h內）4.2h內出現再灌注性心律失常

控制休克

（1）補充血容量：右旋糖酐或葡萄糖靜脈滴注，有右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。（2）應用升壓藥：多巴胺靜脈滴注或去甲腎上腺素靜脈滴注（3）應用血管擴張劑：如硝普鈉、硝酸甘油等（4）其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑。2h內出現再灌注性心律失常尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min內滴入；六、再灌注治療---是指早期開通閉塞的冠狀動脈，使缺血心肌得到再灌注老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應考慮AMI的可能，并盡早進行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測定的動態(tài)觀察，以確定診斷阿司匹林：重要的抗血小板藥，立即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150—300mg，然后每日一次，3日后改為75—150mg長期服用，阿司匹林過敏者用氯吡格雷。在梗死后2～3d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音時間就是心肌，時間就是生命。低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少，神志模糊甚至暈厥為休克表現（1）補充血容量：右旋糖酐或葡萄糖靜脈滴注，有右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內靜脈滴入4～6h后肝素7500IU，每12h一次急性ST段抬高型心肌梗死一、先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。