關(guān)于創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺前言創(chuàng)傷性頸動脈—海綿竇瘺（Traumaticcarotidcavernousfistula,TCCF）是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道顱腦損傷病人發(fā)生ＴＣＣＦ的概率為1.8%-2.5%。ＴＣＣＦ病人出現(xiàn)視力障礙，眼球活動障礙以及嚴(yán)重的鼻出血，甚至危及生命，提高對該病的認(rèn)識，盡早診斷ＴＣＣF，盡早提供相關(guān)治療，可以挽救部分患者視力，減少相關(guān)后遺癥，并有助于減少醫(yī)療糾紛，基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生更應(yīng)該加強(qiáng)ＴＣＣＦ的認(rèn)識。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天定義ＴＣＣＦ是指頸動脈和海綿竇之間的自發(fā)性或獲得性的產(chǎn)生交通，使得動脈血直接進(jìn)入海綿竇。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天解剖

海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)，其中包含有頸內(nèi)動脈及海綿竇段的小分支，以及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)的第一支和第二支。頸內(nèi)動脈從海綿竇中通過是身體中唯一的一處動脈穿過靜脈的結(jié)構(gòu)。在身體內(nèi)，一般只有相鄰的動脈和靜脈壁同時(shí)受損破裂時(shí)才能形成動靜脈漏，而在海綿竇中又有頸內(nèi)動脈或其分支破裂即可形成動靜脈瘺。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天解剖（海綿竇示意圖）第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天解剖（海綿竇示意圖）第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天解剖（頸內(nèi)動脈示意圖）第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天解剖（頸內(nèi)動脈示意圖）第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天解剖（頸內(nèi)動脈示意圖）第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天分類（Barrow）A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇之間直接相通，是最多見的，常見外傷造成，少數(shù)是自發(fā)性的B型：頸內(nèi)動脈通過腦膜支與海綿竇相溝通C型：頸外動脈通過腦膜支與海綿竇相溝通D型：頸內(nèi)外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相溝通通常又把Ａ型稱為直接型，Ｂ、Ｃ、Ｄ型為間接型創(chuàng)傷性ＣＣＦ幾乎都屬于Ａ型，自發(fā)型ＣＣＦ可為ＡＢＣＤ任何一類。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病因

外傷：頭部損傷尤其是顱底骨折，可以引起頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支的破裂。醫(yī)源性損傷：包括血管內(nèi)治療，蝶竇或經(jīng)蝶竇手術(shù)容易損傷頸內(nèi)動脈海綿竇段。外傷亦可以造成頸內(nèi)動脈壁挫傷和點(diǎn)狀出血形成假性動脈瘤，日后動脈瘤破裂形成ＣＣＦ。部分人海綿竇段頸內(nèi)動脈存在先天的薄弱,外傷時(shí)有可能一過性血壓急劇升高，頸內(nèi)動脈壁破裂形成ＣＣＦ。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理生理（一）

盜血：頸內(nèi)動脈血流經(jīng)瘺口直接流入海綿竇引起頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端供血不足，產(chǎn)生腦缺血和眼動脈供血不足，瘺口越大，血流量越高，盜血量越大，病程越急，癥狀越重。引流靜血脈擴(kuò)張淤：海綿竇與周圍靜脈有廣泛的交通，大量頸動脈直接進(jìn)入海綿竇，可以造成引流靜脈高度擴(kuò)張，動脈化和淤血、并因靜脈引流的不同而出現(xiàn)不同的癥狀。①經(jīng)眼上靜脈向前方流入眼眶，引起搏動性突眼、眶周靜脈怒張、眼底靜脈淤血、視乳頭水腫、眼結(jié)膜充血、眼外肌麻痹等。②當(dāng)血流向后經(jīng)巖下竇、橫竇及乙狀竇引流時(shí)，眼部癥狀輕微而顱內(nèi)雜音可很明顯。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理生理（二）

③當(dāng)血流向上經(jīng)蝶頂竇流入側(cè)裂靜脈、皮質(zhì)靜脈及上矢狀竇時(shí)，可出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張和顱內(nèi)壓升度甚至蛛網(wǎng)膜下腔出血。④血流向下經(jīng)顱底引流至翼窩，則可引起鼻咽部靜脈擴(kuò)張，導(dǎo)致鼻出血。⑤血流向內(nèi)側(cè)引流，可通過海綿間竇引起對側(cè)癥狀。出血：ＣＣＦ時(shí)過度擴(kuò)張的靜脈破裂可引起顱內(nèi)出血，眼底靜脈持續(xù)淤血可引起視網(wǎng)膜靜脈破裂出血影響視力，鼻腔及鼻咽部靜脈擴(kuò)張破裂引起鼻出血。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）

搏動性突眼：ＣＣＦ的典型癥狀ＣＣＦ時(shí)，海綿竇內(nèi)壓力升高，血流方向逆轉(zhuǎn)，眶內(nèi)組織的靜脈回流不暢而導(dǎo)致充血，滲出和水腫，造成眼球突出。突出的眼球可看到與脈搏同步的搏動，用手指觸摸眼球可感到有搏動和“貓喘”樣震顫。突眼多發(fā)生于ＣＣＦ的同側(cè)，極少數(shù)發(fā)生于對側(cè)，海綿間竇發(fā)達(dá)，瘺口較大的ＣＣＦ患者可出現(xiàn)雙側(cè)搏動性突眼。少數(shù)病人可無眼球突出，因?yàn)椋茫茫频难翰唤?jīng)眼靜脈引流。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）

顱內(nèi)血管雜音：ＣＣＦ最常見的癥狀幾乎每個(gè)直接型ＣＣＦ病人都有顱內(nèi)血管雜音，而且是首發(fā)癥狀。清醒的病人可以清楚的描述雜音，伴隨有頭痛癥狀，雜音在夜間和安靜時(shí)更明顯，使病人難以入睡和休息。聽診時(shí)在眼眶、乳突、顳部、額部、頸部甚至整個(gè)頭部都能聽到連續(xù)的吹風(fēng)樣血管雜音。聽診時(shí)壓迫同側(cè)頸動脈可使雜音消失或減弱。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（三）

眼結(jié)膜充血水腫因海綿竇壓力升高使眼眶部靜脈回流不暢，出現(xiàn)球結(jié)膜充血水腫甚至出血，隨著病程的發(fā)展眼球突出逐漸加重，瞼結(jié)膜水腫外翻，眼瞼不能閉合，可導(dǎo)致暴露性角膜炎。眼球運(yùn)動障礙由于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ腦神經(jīng)受到擴(kuò)張，海綿竇的壓迫和缺血而引起眼球運(yùn)動障礙，可伴有復(fù)視?？魞?nèi)容物充血和水腫也可機(jī)械性引起眼球運(yùn)動障礙。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（四）

進(jìn)行性視力障礙①約80%的病人ＣＣＦ有視力減退，約有一半的病人視力嚴(yán)重受損，甚至失明。②視力障礙的主要原因是眼球的缺血。眼球的供血與眼動靜脈之間的壓力差成正比，任何原因使眼動脈壓下降或眼靜脈壓升高都會減少眼內(nèi)的供血。③對于短期內(nèi)視力急劇減退應(yīng)視為急診，應(yīng)盡早進(jìn)行治療以挽救視力。④ＣＣＦ病人應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查以了解眼壓和視力下降的程度，如果眼壓超過40mmHg,(正常眼壓為16mmHg)，應(yīng)考慮緊急手術(shù)閉塞瘺口保護(hù)視力，如外眥切開術(shù)，口服β-腎上腺素受體阻滯劑（乙酰唑胺）、甘露醇脫水降低眼壓。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（五）

鼻出血大量的鼻出血多為蝶竇骨折，海綿竇段頸內(nèi)動脈形成假性動脈瘤突入竇內(nèi)，突然破裂出血，這種鼻出血可引起失血性休克、窒息、死亡。大量鼻出血的ＣＣＦ病人需急診手術(shù)、閉塞瘺口。顱內(nèi)出血因靜脈竇內(nèi)血流方向迷轉(zhuǎn)，大量動脈血涌入腦皮層靜脈，因靜脈壓升高而極度擴(kuò)張的腦皮層靜脈周圍缺乏保護(hù)，可發(fā)生破裂導(dǎo)致硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)血腫，是ＣＣＦ最致命的危險(xiǎn)因素之一，這樣病人需急癥治療，一旦腦血管造影發(fā)現(xiàn)皮層靜脈逆向引流時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，閉塞瘺口。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（六）

頭痛頭痛與局部和腦膜的血管極度擴(kuò)張有關(guān)，也與顱內(nèi)血管雜音有關(guān)。腦神經(jīng)損害①大腦半球長期處于缺血狀態(tài)，同時(shí)顱內(nèi)靜脈壓升高和靜脈回流障礙，使大腦半球處于長期的淤血狀態(tài)，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，精神障礙、癲癇，甚至偏癱、失語等癥狀。②海綿竇的壓迫及腦神經(jīng)的供血不足，可引起腦神經(jīng)的損害，主要是血Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)，出現(xiàn)相關(guān)的腦神經(jīng)癥狀。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（圖）第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

腦血管造影：診斷ＣＣＦ的金標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動脈造影可見海綿竇提前顯影，與海綿竇相連的眼上靜脈，巖上、下竇提前顯影并擴(kuò)張?jiān)龃郑i內(nèi)動脈遠(yuǎn)側(cè)分支顯影不良。腦血管造影可以明確：①瘺口位置和大小；②頸內(nèi)外動脈供血情況；③盜血現(xiàn)象，瘺口遠(yuǎn)端內(nèi)動脈分支是否正常顯影；④引流靜脈的走向擴(kuò)張情況；⑤willis環(huán)側(cè)支循環(huán)情況。ＣＴ、ＣＴＡ、ＭＲＩ、ＭＲＡ可顯示海綿竇區(qū)增強(qiáng)明顯，可見到明顯擴(kuò)張的眼靜脈，可見到眼球突出，眼外肌充血增厚，可發(fā)現(xiàn)腦外傷性改變?nèi)顼B骨骨折，腦損傷和顱內(nèi)血腫等，不具有確診價(jià)值。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（圖）第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（圖）第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（圖）第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷

根據(jù)搏動性突眼、顱內(nèi)血管雜音、結(jié)膜充血水腫、鼻出血等臨床表現(xiàn)結(jié)合頭部外傷史，可做出臨床診斷腦血管造影是CCF的確診手段昏迷病人，眼眶部有創(chuàng)傷的病例容易延誤診斷低流量的CCF病人，由于病程發(fā)展緩慢，癥狀不典型，容易誤診。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

突眼性甲狀腺功能亢進(jìn)，眶內(nèi)及眶后腫瘤或假性腫瘤：無搏動性突眼和血管雜音，可資鑒別?？魞?nèi)血管性病變，海綿狀血管瘤、動脈瘤、動靜脈畸形：鑒別比較困難，尤其與流量較小的直接型瘺鑒別更加困難，需依靠腦血管造影。海綿竇血栓性靜脈炎或血栓形成：癥狀與CCF相似，但沒有眼球搏動和血管雜音?？舯谌睋p:當(dāng)眶頂缺損時(shí)，腦組織向缺損處膨出，引起突眼，可因腦搏動至眼球而出現(xiàn)眼球搏動，但一般無血管雜音，可加以鑒別。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療

治療目的：保護(hù)視力消除雜音使眼球回縮防止腦出血和腦缺血治療原則：閉塞瘺口保持頸內(nèi)動脈通暢第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療（一）

經(jīng)動脈可脫球囊栓塞術(shù):目前最簡單最經(jīng)濟(jì)最有效的方法球囊栓塞術(shù)后可立即感到血管雜音消失，眼球腫脹松解，數(shù)小時(shí)后結(jié)膜充血或水腫明顯好轉(zhuǎn)，眼球突出逐漸恢復(fù)，視力逐漸恢復(fù)，已經(jīng)失明的病人預(yù)后較差。經(jīng)動脈或靜脈途徑彈簧圈栓塞術(shù)：一般用于球囊栓塞失敗的病人，且價(jià)格比較昂貴，致栓性較差，彈簧圈栓塞必須是致密栓塞，因?yàn)槭杷商钊鶡o法治愈病人，可結(jié)合球囊栓塞術(shù)混合使用。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療（二）

覆膜支架：將帶膜支架置入到瘺口段的頸內(nèi)動脈，既保留了血流通暢又阻斷了瘺口。頸動脈壓迫法：少數(shù)病人壓迫頸動脈后CCF可愈合，壓迫頸動脈后可使瘺口血流減少，促進(jìn)海綿竇血栓形成，壓迫法適用于瘺口流量小及介入治療沒有完全愈合的病人。方法是用對側(cè)手壓迫病變側(cè)頸動脈，用手指將頸總動脈壓向頸椎橫突，直到顳淺動脈消失為止，每次壓迫1分鐘，每30分鐘重復(fù)一次，如果壓迫位置準(zhǔn)確，病人會自覺雜音減輕或消失，一般治療4-6周可最終治愈。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療（圖）第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療（圖）第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療（圖）第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第41頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第42