一、耳鼻咽喉科病歷書寫要求〔一〕病史病史各項(xiàng)要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種病癥消滅時間的先后，詳述發(fā)病時間、可能的致病誘因、病情進(jìn)展過程，有無急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng)有的病癥而尚未消滅者，亦應(yīng)說明。有無鼻堵塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻枯燥感、鼻臭、嗅覺障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等病癥，并詳記上述病癥的特性。有無咽喉痛、張口困難、吞咽苦痛、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音等病癥，并應(yīng)具體記錄上述病癥的性質(zhì)、消滅時間、與其他因素的關(guān)系。有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)特別等病癥，留意有無耳內(nèi)脹痛或搏動感覺，有無面部麻木或苦痛，并詳記病癥的性質(zhì)。有無呼吸困難〔吸氣性抑呼氣性、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述病癥過敏物史?！捕丑w格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別留意有無心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病、胸腺肥大〔幼童，必要時應(yīng)行X線檢查。?？茩z查要求如下：鼻部檢查功能檢查留意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺狀況，說話有無鼻音。外鼻部有無畸形，留意皮膚的顏色、觸診鼻骨的位置及鼻翼處有無發(fā)硬、壓痛，鼻竇部位有無腫脹、壓痛。鼻前庭部皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、相互粘著。鼻腔用前鼻鏡檢查，留意鼻中隔有無偏曲、嵴、棘突〔距狀突、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及生物；留意下鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反響如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，留意各鼻道的寬窄〔以中鼻道及臭裂為重點(diǎn)性質(zhì)、顏色、所在位置。后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時進(jìn)展。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，留意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無分泌物積留，留意其所在位置，觀看鼻咽頂部及后組織增生及腫物。最終檢查軟腭反面及懸雍垂后面。X線攝片檢查；④鼻部內(nèi)鏡檢查。咽喉部檢查口腔留意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般狀況?？谘什苛粢庥搽?、軟腭、懸雍垂有無畸形，運(yùn)動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。鼻咽部同后鼻孔檢查。梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)?、聲門裂、聲帶，前連合及聲門下區(qū)等部的外形及粘膜色澤，有無紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并留意聲帶在呼吸與發(fā)音時的運(yùn)動狀況。5〕喉外部留意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛，留意安靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時喉部的移動狀況；留意頸部所屬淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，能否活動；用手指左右移動喉部時，有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。耳部檢查耳郭有無畸形、瘺管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有無壓痛，耳郭有無壓痛及牽引痛，耳四周淋巴結(jié)有無腫大及壓痛。外耳道有無畸形、耵聹、分泌物、腫脹、狹窄、異物、腫瘤。如有分泌物，應(yīng)詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。鼓膜有無充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)冷靜等外形、位置，有無搏動性溢液。假設(shè)為大穿孔，可觀看鼓室粘膜色澤，留意有無水腫、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。乳突部有無紅腫、壓痛、疤痕、瘺管。必要時，應(yīng)進(jìn)展X線攝片檢查。聽力檢查有聽力障礙患者，應(yīng)施行耳語及口語試驗(yàn)、音叉試驗(yàn)及電測聽檢查，有條件者可做言語測聽、聲導(dǎo)抗測聽檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。檢查。咽鼓管功能檢查?！踩砐線檢查鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特〔Water〕位，適于觀看上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威〔Caldwell〕位，適于觀看額竇、前組篩竇和眼眶病變。③側(cè)前后壁及蝶竇狀況。④上頜竇造影。⑤鼻及鼻竇CTMRI檢查。乳突部檢查①顳骨25°側(cè)斜位，即許勒〔Schüller〕位：觀看上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導(dǎo)血管、下頜關(guān)節(jié)及弓狀隆突。②顳骨側(cè)位，即勞氏〔Law〕位：觀看內(nèi)容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶〔Mayer〕位：適于觀看顳頜關(guān)節(jié)、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動脈管及尖等。④顳骨側(cè)斜〔 35°〕位，即倫氏〔Runström〕Ⅱ位：觀看內(nèi)容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜〔45°〕位，即斯汀文〔stenver〕位：適于觀看顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)〔Towne〕位：適于觀看乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對內(nèi)聽道變化有意義。⑦顳骨CTMRI檢查。咽部檢查①側(cè)位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀看鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無堵塞和變形。②鼻咽部造影。喉部檢查側(cè)位平片此位顯示喉咽腔，聲門上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門下區(qū)呈四邊形透亮區(qū)。觀看有無聲門下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)特別。正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴(kuò)大，室?guī)Ъ奥晭恢门c發(fā)“咿”音一樣。②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開，聲“咿……咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CTMRI檢查。〔四〕檢驗(yàn)和其他檢查除一般常規(guī)檢驗(yàn)外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培育及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。耳鼻咽喉科狀況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。鼻前庭無紅腫，鼻毛無脫落。右側(cè)鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透亮生物所布滿，外表光滑，觸之質(zhì)地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻物堵塞。咽喉部檢查口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，運(yùn)動正常。咽部粘膜稍紅；扁桃體Ⅱ°突出，增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫，梨狀窩無積液，兩室?guī)o肥厚。兩聲帶外表光滑、無充血，運(yùn)動好。耳部檢查耳郭及外耳道無特別。右鼓膜緊急部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊急部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、瘺管及疤痕。聽力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。檢驗(yàn) 血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1×109/L尿常規(guī)無特別。糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲卵及蛔蟲卵。最終診斷〔1992-2-17〕初步診斷篩竇上頜竇炎，慢性，雙1.慢性篩竇上頜竇炎，雙鼻息肉，左2.鼻息肉，左單純型化膿性中耳炎，慢性，右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右腸鉤蟲病4.消化性潰瘍？腸蛔蟲病5.腸鉤蟲病腸蛔蟲病入院病歷姓名***工作單位職別*********教師性別男住址上海市*****年齡39入院日期1992-2-11婚否已婚病史實(shí)行日期1992-6-11籍貫浙江奉化病史記錄日期1992-6-11民族漢病情陳述者本人主訴兩側(cè)鼻流涕105年?，F(xiàn)病史患者于19827月開頭兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻堵塞。一年后，兩鼻堵塞漸漸加重，并有嗅覺減退。1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，覺察兩側(cè)鼻息肉，而施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)。手術(shù)后鼻塞明顯改善。兩年后兩側(cè)鼻通氣又受阻，左鼻涕多，有時為粘膿性涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月施行其次次兩側(cè)鼻息肉摘除7月行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻通氣好轉(zhuǎn)。1990年6月又鼻堵塞，膿涕量較多，嗅覺明顯減退。近半年來鼻堵塞加重，須張口2月經(jīng)門診檢查，覺察左鼻腔又布滿灰白色的生物，為進(jìn)一步治療而入院。1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有連續(xù)性流膿。過去史平素身體安康，幼年曾患“麻疹”“水痘”“流行性腮腺炎”1977年曾患過“鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。近年每年接種三聯(lián)菌苗一次。系統(tǒng)回憶五官器：無常常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復(fù)牙齒苦痛及張口困難史。右耳有連續(xù)性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無常常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運(yùn)動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運(yùn)動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無個人史誕生于浙江省奉化縣。6歲上學(xué)，181年。1980年調(diào)回奉化縣任教師。近年有在桑地赤足勞動史。有煙酒嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女均安康。家庭史父患“肝癌”370歲，有一妹，均安康。否認(rèn)慢性傳染病及遺傳病史。體格檢查一般狀況體溫36.7℃,68/min16/min14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無水腫、紫癜、皮疹、色素冷靜、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無瘡癤、疤痕。眼部：眼裂兩側(cè)對稱，無上瞼下垂，眼球運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透亮，瞳孔等大同圓，對光反響良好。視力無明顯特別。耳鼻咽喉：見專科狀況?？谇徽衬o潰瘍及假膜。頸部軟，無特別搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無壓痛，可移動與皮膚無粘連。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱。胸壁無靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運(yùn)動對稱。胸壁無靜脈曲張。觸診：語顫兩側(cè)相等，無增加及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛。叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第102個肋間。聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。心臟視診：心尖搏動未見及。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細(xì)震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部 視診：兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他特別搏致力。臍部下凹。觸診：腹壁松軟，無壓痛，無肌緊急及反跳痛。肝、脾未觸及，無包塊。叩診：呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長10cm。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。右〔cm〕〔cm〕2Ⅱ3.02Ⅲ4.53Ⅳ6.5Ⅴ8.0外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。、、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無特別覺察。尿道口未見分泌物溢出。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣。脊柱及四肢脊柱無畸形及壓痛，活動自如。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形或杵狀指、趾、無靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關(guān)節(jié)運(yùn)動正常。下肢無浮腫及潰瘍。神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。系統(tǒng)回憶五官器：無常常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復(fù)牙齒苦痛及張口困難史。右耳有連續(xù)性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：1975年4月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無常常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運(yùn)動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運(yùn)動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無病程記錄1992-2-11患者男性，39歲。雙鼻流涕10年，曾作過兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)二次及右上頜竇根治術(shù)一2生物，外表有少許粘膿性分泌物。依據(jù)病史，最初病癥為流清涕，隨后消滅鼻息肉，繼之流膿涕，可以認(rèn)為：患者初系變態(tài)反響性鼻炎，繼發(fā)鼻息肉，由于鼻息肉堵塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎〔有過敏性成分，因而導(dǎo)致手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以利引流；為防止其復(fù)發(fā)，應(yīng)同時去除篩竇病灶，并賜予抗過敏治療。腸道鉤蟲病及蛔蟲病，可服丙苯咪唑治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-12 10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，覺察各種檢驗(yàn)均正常。右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術(shù)治療，待左病理檢查。目前賜予鼻炎片、息斯敏內(nèi)服；1%呋喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術(shù)目的與效果，病人及家屬均同意手術(shù)。手術(shù)記錄手術(shù)日期1992年2月13日 開頭8：00完畢10：30術(shù)前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左 2.鼻息肉，左術(shù)后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左 手術(shù)名稱左鼻息肉摘除+篩竇刮除術(shù)手術(shù)者 陳大英 鐘又嵐麻 醉 1%丁卡因外表麻醉麻醉者 鐘又嵐手術(shù)經(jīng)過斜坡臥位，皮膚用0.5%75%1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行外表麻醉，主要麻醉篩前神經(jīng)、鼻后上外側(cè)神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)。5min后再更換一次丁卡因棉片，再過5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入生物，摘除泡處輕輕加壓，進(jìn)入篩竇內(nèi)，見篩竇小房粘膜呈息肉樣、外表光滑、質(zhì)軟，均一一刮除，并3根填塞鼻腔，術(shù)畢安返病房。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13 術(shù)后病程記錄上午10時在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭入篩竇內(nèi)，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術(shù)記錄。術(shù)中經(jīng)過順當(dāng)，出血少，術(shù)畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-14術(shù)后第1天。一般狀況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正常，如常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃10%弱蛋白銀液，3/d。連續(xù)觀看。鐘又嵐/許文敏1992-2-17 下午病理報告〔檢驗(yàn)告3401，見第354頁下纖維組織增生，局部區(qū)域水腫，慢性炎細(xì)胞散在浸潤。診斷為鼻息肉〔纖維型。患者原有胃潰瘍史，經(jīng)胃腸鋇餐造影復(fù)查，未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18 病程小結(jié)13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后第5鼻息肉〔纖維型，鼻腔滴入1呋喃西林麻黃素鹽水及10弱蛋白銀液3/，應(yīng)預(yù)防鼻甲與上頜竇病變。腸鉤蟲病及蛔蟲病經(jīng)服丙苯咪唑治療后，經(jīng)檢糞未見蟲卵。鐘又嵐/許文敏1992-2-19 交班記錄趙志堅(jiān)，男，39歲，因兩側(cè)持續(xù)鼻流涕104年來黃膿涕多。今年2月門診檢查5一生物，質(zhì)軟，活動，不出血。右鼻腔粘膜呈暗紅色，中鼻道、嗅溝及總鼻道積膿，間接鼻咽鏡下見左后鼻孔有一息肉樣生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后6天，一般狀況良好。病理報告為