感染性心內(nèi)膜炎的護理查房主講人：主要內(nèi)容1病史簡介2護理問題與措施3健康宣教目錄Contents11病史簡介基本情況：姓名：XXX

性別：女職業(yè)：農(nóng)民民族：漢年齡：51歲床號：21

病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補術(shù)后半年，咳嗽咳痰一月余。病史患者于一月前開始因受涼出現(xiàn)咳嗽伴白色粘痰，伴發(fā)熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2016-2-24提示白細胞大于20x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大?；颊叱霈F(xiàn)活動耐力下降，活動后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術(shù)后、心功能不全、肺部感染”入院。發(fā)病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正?！，F(xiàn)病史既往史：否認高血壓、2型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認其他病史。個人史、婚育史等病史無特殊既往史ECG（2016-2-27本院）：竇性心動過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質(zhì)性改變，縱隔及左側(cè)腋窩見多發(fā)淋巴結(jié)影輔助檢查心功能分級I-II附表1壓瘡評分22分（感覺4潮溫4活動力3移動營養(yǎng)3摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評分2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營養(yǎng)篩查評分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護理評估附表1心功能分級I級患者患有心臟病，但活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。附表2生活自理能力評估評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助

0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助

0評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助

0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助

0評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助5評分01510總評分5

體格檢查：T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長約15cm手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后心功能不全、心功能I-II級（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時遵醫(yī)囑用藥動態(tài)觀察心電圖和實驗室檢查結(jié)果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg螺內(nèi)酯20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經(jīng)系統(tǒng)-甲鈷胺診斷與治療2-28患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達39.3℃：給予阿司匹林泡騰片解熱，繼續(xù)給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29

患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復正常。查血常規(guī)無異常，F(xiàn)T3偏低，F(xiàn)T4及TSH均正常。3-1

患者仍發(fā)熱，復查血象較前繼續(xù)升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯(lián)合比阿培南治療。3-2

患者體溫上升至40℃，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復查血常規(guī)提示：白細胞40.4x10^9/L.診療經(jīng)過3.3患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱。復查血常規(guī)白細胞27.4x10^9/L.3.6患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱后恢復正常。復查血常規(guī)白細胞29.9x10^9/L，腎功能無異常。3-9~3-15患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復正常。3-18患者昨日開始常規(guī)使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發(fā)熱。體溫最高37.2℃。血常規(guī)白細胞25.2x10^9/L。診療經(jīng)過22護理問題與措施護理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量低蛋白血癥潛在并發(fā)癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘與心輸出量減少有關(guān)自理能力下降與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)體溫過高與心肌炎癥有關(guān)存在問題措施：遵醫(yī)囑準確及時應用抗感染藥物，如青霉素、環(huán)丙沙星等；積極完善血培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查，以進一步確定感染細菌，針對性用藥；按時測量體溫，監(jiān)測體溫變化；指導患者多飲水、溫水擦??；囑患者夜間注意保暖。體溫過高與心肌炎癥有關(guān)措施：遵醫(yī)囑準確及時用藥，護理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協(xié)助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，加強巡視，及時詢問病人的主訴；指導病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘

與心輸出量減少有關(guān)措施：鼓勵患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營養(yǎng)的重要性；定時復測白蛋白及紅細胞情況，必要時靜脈通道給予；提供舒適的進食環(huán)境，協(xié)助患者就餐。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

低蛋白血癥措施：晨晚間護理，濕掃床bid，四送到床頭；教會患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強看護；定時巡視病房，及時了解患者的的需求，及時解決所需；積極治療原發(fā)病，盡早解除醫(yī)源性限制，恢復患者正常活動。自理能力下降

與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)措施：除顫儀及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時、準確輸入體內(nèi)；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患者主訴，留陪客一人，加強看護；囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成基礎(chǔ)生活護理；遵醫(yī)囑按時給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關(guān)檢查，如定期復查心電彩超。潛在并發(fā)癥：猝死的可能措施：正確、及時應用抗生素；囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測有無栓塞征象；遵醫(yī)囑按時給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發(fā)癥：其他部位栓塞措施：評估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關(guān)知識，告知患者配合治療及護理的重要性；多與患者交流，鼓勵家屬多與患者溝通，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護理操作時間，減少對病人的打擾；定時評估反饋患者心理情況，加強健康教育，爭取家庭社會支持。焦慮

與病情危重及擔心疾病預后有關(guān)措施：評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項，告知配合的重要性；及時反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況。知識缺乏

與知識來源受限有關(guān)加強與患者的溝通,了解患者的思想動態(tài),安慰患者,穩(wěn)定情緒向患者講解有關(guān)本病的知識,耐心向患者解釋病情

當患者臥床休息時,允許進行一些自我護理,如翻身、盥洗、進食及一些不費力的自娛活動當患者接受檢查時,護士應耐心解釋檢查的目的及注意事項,耐心解答患者提出的問題,配合醫(yī)生做好實驗檢查向家屬做好解釋工作,爭取他們的配合,共同為患者提供有效的心理支持。心理護理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，需堅持大劑量全療程較長時間的抗生素治療才能殺滅嚴格按照時間點用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應，并及時報告醫(yī)師。用藥的護理33健康宣教指導病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營養(yǎng)的攝入對治療的效果起很重要的作用。則應該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質(zhì)和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調(diào)節(jié)，最好使血鉀控制在４mmol/L左右。1飲食指導告知病人本病的病因、發(fā)病機制，堅持足量長療程應用抗生素。在進行口腔手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、導尿等操作前，告知醫(yī)生心內(nèi)膜炎史，以預防性應用抗生素。要注意飲食規(guī)律，均衡營養(yǎng)，適度活動，合理休息以增強機體的抵抗力保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，合理休息。教會病人自測體溫，定期門診隨訪。2出院指導小知識：血培養(yǎng)標本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預后降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依據(jù)時機：盡可能在抗菌藥物使用前。未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時采血，而不應在血液中抗菌藥物濃度高峰時抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率。小知識：血培養(yǎng)標本的采集注意事項：感染性心內(nèi)膜炎應在48-96小時內(nèi)重復培養(yǎng)；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果；靜脈選擇，應選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標本量要足；每次采血成人的標本量為8-10ml；血液注入培養(yǎng)瓶后，輕輕混搖培養(yǎng)瓶使血液與培養(yǎng)瓶內(nèi)的抗凝劑混勻，防止血液在瓶內(nèi)凝固；血培養(yǎng)標本的運送要求在兩小時內(nèi)。小知識：血培養(yǎng)標本的采集感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時燦爛目不轉(zhuǎn)睛看到這兩個詞語，你的腦海里會浮現(xiàn)哪些畫面？課題導入日出看到“日出”，你又會想到哪些畫面?16海上日出背景鏈接課文選自中國作家巴金的《海行》。1927年1月，巴金從上海乘法國郵船“昂熱號”去法國巴黎留學，他把沿途的見聞都記錄了下來，本文寫的是船行至紅海中作者看到日出時的實際情況。初讀課文讀一讀。自由讀課文，要求把語句讀正確、讀流利。畫一畫。畫出生字詞，拼拼讀讀，查字典或聯(lián)系上下文理解詞句的意思。擴大范圍努力一剎那燦爛交替鑲邊紫色不僅負荷kuòfànnǔchàlàntìxiānɡzǐjǐnhè字詞學習荷花hé結(jié)構(gòu)：部首：組詞：范圍、模范、范例、示范、典范fàn范上下艸重難點字書寫指導結(jié)構(gòu)：部首：xiānɡ鑲左右钅太陽的光芒替黑云鑲了一道光亮的金邊。?用其他字替換句中的帶點字，使句子的意思不變。（嵌、貼）用帶點的字說一句話。小紅的裙邊上鑲了一條粉紅的花邊，顯得更漂亮了。一剎那它的近義詞有哪些？轉(zhuǎn)眼間、一轉(zhuǎn)眼、一眨眼、一瞬間再讀課文自由朗讀課文，要求讀準生字詞，遇到難讀的地方多讀幾遍。讀完說一說：海上日出給你留下了什么樣的印象？哪幾個自然段描寫了海上日出的景象？美麗、漂亮、神奇、壯觀、壯麗第2～5自然段一般天氣情況下的日出晴朗的特殊天氣情況下的日出多云時的日出第2課時新課導入通過上節(jié)課的學習，我們有了許多的感受，那么巴金先生在欣賞完海上日出后又有什么感受呢？在那蒼茫的大海上，太陽從水天相接的地方慢慢升起，會是怎樣的一種景象，看著這樣的景象又會是怎樣的一種心情呢？海上日出聽課文朗讀音頻，邊聽邊在文中找出寫作者感受的語句并畫下來。這不是很偉大的奇觀么？“奇”是什么意思？罕見的、特殊的。“觀”是景象的意思，“奇觀”是什么意思？罕見的景象。這句話作者運用了什么修辭手法？反問你能換一種說法嗎？這就是很偉大的奇觀?！斑@”指的又是什么？海上日出。課文解讀用自己喜歡的方式讀課文，邊讀邊思考：你從哪兒感受到了海上日出是偉大的奇觀？

請在課文中把有關(guān)的語句畫出來。請在書中的空白處簡單記下你的感受，然后有感情地朗讀你畫出的句子。可以和同伴交流你的感受。朗讀課文，說一說你從哪里感受到海上日出是偉大的奇觀。天空還是一片淺藍，顏色很淺。天邊出現(xiàn)了一道紅霞，在擴大它的范圍，加強它的亮光。與原文對照，你有什么發(fā)現(xiàn)？天空還是一片淺藍，顏色很淺，轉(zhuǎn)眼間天邊出現(xiàn)了一道紅霞，慢慢地在擴大它的范圍，加強它的亮光。少了這兩個詞行不行？為什么？“轉(zhuǎn)眼間”寫出了日出前天空顏色變化的速度快，“慢慢地”是指紅霞擴散的速度慢。透過這段文字，你能想象到什么樣的畫面？那淺藍的天空和慢慢擴大的紅霞，讓我感到這時的天空就好像是一幅美麗的水墨畫。小結(jié)寫法作者抓住了天空顏色和光線的變化，讓我們感受到了海上日出真是偉大的奇觀。顏色光亮變化我知道太陽要從天邊升起來了，便不轉(zhuǎn)眼地望著那里。通過“不轉(zhuǎn)眼”你能體會到什么？作者期待、盼望的心情。生怕錯過日出的任何一個時刻。太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升。你能從哪里讀出太陽上升時艱難吃力的樣子？小結(jié)寫法運用擬人的修辭手法，不但使語言更優(yōu)美，而且更生動地描繪出太陽沖破重重阻力，堅持不懈，艱難上升的情景。你還能從哪里感受到海上日出是偉大的奇觀？到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯?。再想一想，你還能從哪里感受到日出時的景象是偉大的奇觀？果然，過了一會兒，在那個地方出現(xiàn)了太陽的小半邊臉，紅是真紅，卻沒有亮光。一剎那間，這個深紅的圓東西，忽然發(fā)出了奪目的亮光，射得人眼睛發(fā)痛，它旁邊的云片也突然有了光彩。小結(jié)寫法作者在描寫太陽升起的過程時，同樣抓住了顏色和光的變化進行描寫，讓我們感受到了海上日出真是偉大的奇觀。欣賞