肝硬化失代償期護(hù)理查房張藝坪2014年11月30日乙肝肝硬化護(hù)理查房病情回顧姓名：周吉瓊名族：漢族性別：女年齡:67歲

主訴:兩對(duì)半異常1年半，反復(fù)腹脹4月，復(fù)發(fā)1月，加重10余天

乙肝肝硬化護(hù)理查房現(xiàn)病史1年前患者因“鼻出血”就診于瀘州市第二人民醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)乙肝兩對(duì)半異常，無(wú)“肝硬化”，無(wú)發(fā)熱惡寒，厭油納差腹脹痛腹瀉等不適，未特殊治療。4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，余癥狀同前，就診于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，診斷為“乙肝肝硬化失代償期食管靜脈曲張（重度）門(mén)脈高壓性胃病”，治療（具體不詳)后病情好轉(zhuǎn)出院，院外間斷服用“螺內(nèi)酯”“呋塞米”癥狀控制可。1月前患者再次出現(xiàn)腹脹，程度不甚明顯，未就診，10余天前腹脹癥狀加重，伴腹痛雙下肢腫，伴身軟乏力口干口苦，為求進(jìn)一步治療遂至我院就診，門(mén)診以“乙肝肝硬化”收入住院治療，入院癥見(jiàn)：神志清晰，精神差，腹脹痛，雙下肢腫，心累氣促，高枕臥位，夜間常端坐呼吸，納差乏力，小便黃?；颊呓隗w重?zé)o明顯變化。乙肝肝硬化護(hù)理查房體格檢查：體溫36.0℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓142/63mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神差，言語(yǔ)清楚，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，球結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏。呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，未見(jiàn)異常分泌物，扁桃體不大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈反流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺不大，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)，心界不大，心率85次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音。腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3-4次/分。外生殖器及肛門(mén)未查。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅、腫、熱、痛及功能障礙，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理反射未引出。乙肝肝硬化護(hù)理查房輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：2.1×10?9/L血細(xì)胞比容22.2%血小板：86×10?9/L心肌三項(xiàng)、腎功能未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水、膽壁增厚、雙腎尿鹽沉積，左腎囊腫。乙肝肝硬化護(hù)理查房初步診斷中醫(yī)診斷：鼓脹氣滯濕阻

西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期中度貧血風(fēng)濕性心臟病2型糖尿病左腎囊腫乙肝肝硬化護(hù)理查房肝硬化的相關(guān)知識(shí)肝硬化是一種常見(jiàn)的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門(mén)脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病乙肝肝硬化護(hù)理查房肝臟的生理功能分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)乙肝肝硬化護(hù)理查房肝硬化病因：病毒性肝炎（最常見(jiàn)）慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙代謝障礙

乙肝肝硬化護(hù)理查房肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大乙肝肝硬化護(hù)理查房肝硬化的臨床表現(xiàn)

失代償期-----癥狀明顯主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征

肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。乙肝肝硬化護(hù)理查房肝硬化失代償期-----癥狀明顯門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長(zhǎng)期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：⑴門(mén)靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲⑶淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加（5）有效循環(huán)血容量不足：使得腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),前列腺素心﹑納素等活性降低.從而導(dǎo)致腎血流﹑排納和尿量減少乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染肝性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2512am1P:體液過(guò)多與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)1I:1、囑病人多臥床休息取半臥位，以使膈下降，利于呼吸運(yùn)動(dòng)。并抬高下肢，以減輕水腫。

2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量控制在1000ml/d。4、遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片、氫氯噻嗪片以利水消腫。5、病情觀(guān)察：監(jiān)測(cè)病人的生病體征，測(cè)量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2512am2P:腹痛與肝脾腫大累及包膜有關(guān)2I:1、遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈輸入，提高血漿滲透壓，減輕肝脾腫脹。2、遵醫(yī)囑給予中藥柴胡舒肝散合胃苓湯以疏肝理氣、除濕散滿(mǎn)，利水消腫。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2512am3P:活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)3I:1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協(xié)助病人的日?；旧睢?、與病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2512am4P:焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4I:1、加強(qiáng)與病人溝通，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。2、向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療有效的病例，增加治療信心。3、指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2512am5P:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。5I:1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3、對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2512am6P:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥有關(guān)。6I:1、囑病人2小時(shí)翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防。2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，沐浴后可使用性質(zhì)溫和的潤(rùn)膚品。3、為病人及時(shí)修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2609am患者入院第二天，癥見(jiàn)腹部膨隆，肝區(qū)扣痛，移動(dòng)性濁音，雙下肢輕度凹陷性水腫，腹部彩超：肝硬化，脾大，腹水。遵醫(yī)囑給予丹參靜滴以活血化瘀，柴胡舒肝散合胃苓湯以疏肝理氣，除濕散滿(mǎn)。其余繼續(xù)予以保肝，利水消腫等對(duì)癥治療。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2609am

7P:潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病7I:

1、有專(zhuān)人陪護(hù)，做好安全防范措施。2、飲食上以軟、易消化、溫?zé)徇m宜，無(wú)刺激為原則，少吃多餐，嚴(yán)禁煙酒。3、為病人做護(hù)理時(shí)注意無(wú)菌操作的原則，減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。并保持床單位的整潔，囑病人勤換衣物。4、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志。做好急救準(zhǔn)備。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2609am

4O:患者基本了解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)，能積極地對(duì)待疾病。6O:皮膚完好無(wú)破損。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2710am患者入院后第三天，自訴腹脹、心累較前有明顯好轉(zhuǎn)，尿量可，夜間偶有肌肉痙攣。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鈣緩解下肢肌肉痙攣，其余治療同前。查體：雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2709am

8P:肌肉痙攣與肝功能減退引起食欲減退，消化、吸收障礙導(dǎo)致鈣缺乏有關(guān)。8I:1、注射鮭降鈣素注射液50U，以預(yù)防骨骼鈣流失。2、予以葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈推注以補(bǔ)充血鈣。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2709am1O:腹脹、心累較前有所好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度凹陷性水腫消失，尿量可。2O:腹痛有所好轉(zhuǎn)，仍有輕度肝區(qū)扣痛3O:活動(dòng)耐力明顯增強(qiáng)5O:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的情況無(wú)明顯改善乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2809am患者入院第四天，未訴腹脹、心累等特殊不適，患者風(fēng)心病診斷明確，給予拜阿司匹林、辛伐他丁抗凝穩(wěn)定斑塊處理，其余繼續(xù)目前方案鞏固療效。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2815am1O:患者腹脹，心累等癥狀消失。2O:腹痛癥狀消失。3O:活動(dòng)耐力顯著增強(qiáng)。6O:皮膚完整無(wú)破損。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.11.2815am8O:患者訴下肢未再出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。2014.12.0115am7O:未出現(xiàn)上消化道出血，感染，感性腦病等并發(fā)癥。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒護(hù)理診斷及措施2014.12.0115am患者入院后第七天，患者未訴腹脹，心累等不適，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，目前患者癥狀緩解，予病情好轉(zhuǎn)出院。乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥低鉀低氯性堿中毒健康教育1、飲食指導(dǎo)：飲食多樣化，以高熱量、豐富維生素、高蛋白質(zhì)和脂肪、易消化、軟質(zhì)，宜少吃多餐。限制水、鈉的攝入，食用鹽1.5~2.0g/d，進(jìn)水量限制在1000ml左右。若發(fā)現(xiàn)血氨升高則要限制蛋白質(zhì)的攝入，并應(yīng)選擇植物蛋白如豆制品。禁煙酒。禁用損肝藥物，如阿莫西林，甲氨蝶呤等。

2、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠和休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累；大量腹水時(shí)，絕對(duì)臥床休息，可增加肝臟血流量，降低肝臟代謝率，有利于肝臟的修復(fù)。臥位取半臥位，使膈下降，利于呼吸，減輕呼吸困難和心累。

乙肝肝硬化護(hù)理查房并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥感染感性腦病原發(fā)性肝癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥肝腎綜合癥肝肺綜合癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥