關(guān)于小兒補(bǔ)液三部曲小兒補(bǔ)液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補(bǔ)液問題一直是困擾大家的一個問題。這里，我們將補(bǔ)液中常見的問題和注意事項總結(jié)成今天的補(bǔ)液三部曲。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液三部曲之一：確認(rèn)病情首先，我們必須先判斷患兒的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步的補(bǔ)液計劃。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脫水（dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天眼窩凹陷、眼裂不能閉合：第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天口唇干燥、皸裂第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮膚彈性下降：第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水（isotonicdehydration）

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。1第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2低滲性脫水（hypotonicdehydration）：

細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（hypertonicdehydration）：

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓。

第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.滲透壓的判斷：低滲：血清鈉<130mmol/L；（初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦水腫）等滲：血清鈉130－150mmol/L；高滲：血清鈉>150mmol/L。(口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高)第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液三部曲之二：補(bǔ)液計劃先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來，我們就應(yīng)該了解，補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)的問題了。1.補(bǔ)什么、補(bǔ)多少補(bǔ)液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d補(bǔ)液總量是由三部分組成的:一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計算。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1）累積損失量：指病后(如急性脫水)減輕之體重數(shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為30-50ml/kg，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。（2）繼續(xù)損失量：按實際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為40ml/kg/d，非禁食狀態(tài)是30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽(ORS)補(bǔ)充。（3）生理需要量：生理需要量,即基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小于10kg，通常給以補(bǔ)充100ml/kg/day。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.量知道了，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢？累計損失量的補(bǔ)充：根據(jù)脫水性質(zhì)來給予：低滲性脫水：2/3張液體；等滲性脫水：1/2張液體；高滲性脫水：1/3-1/5張液體；注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補(bǔ)充：通常給予1/3-1/2張液體；生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.了解何為張力，如何配張力性的液體（1）首先，讓我們來了解下我們平時用的液體都是什么張力的，什么，記不清等張的概念了？那先到文末溫習(xí)一下什么是等張等滲哦。知道的親直接忽略，我們繼續(xù)哈。0.9%Nacl：等張；葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力；5%NaHCO3：3.5張（4張）；1.4%NaHCO3:等張。10%NaCl11張第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（2）各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。臨床配比時要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。生理鹽水配液：等張：2：1含鈉液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3組成（兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來也是等張的，至于2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1/2張：有兩種：①1：1含鈉液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2張）；②2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的（混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）。1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%Nacl和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）。1/5張:1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖組成的。2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10％NaCl多用以配制各種混合液。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天幾種混合液的簡便配制(ml)溶液種類5%(10%)GS10%NaCl5%SB1:1液500201:4液500102:1液50030472:6:1液50010162:3:1液50015254:3:2液5002033第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天液體GS（ml）鹽5%SB張力2∶3∶1100351/24∶3∶2100462/32∶1100610等張1∶110051/21∶410021/51/3張液10031/31/4張液1002.51/4第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天混合液組成及用途5%GS0.9%NaCl1.4%SB滲透壓用途2:1含鈉液21等張重度脫水?dāng)U容糾酸2:3:1溶液3211/2張等滲性脫水4:3:2溶液3422/3張低滲性脫水2:6:1溶液6211/3張高滲性脫水第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液三部曲之三：補(bǔ)液1.輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予ORS,即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是50-80ml/kg，在8-12小時內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將ORS等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

Na+K+Cl-

HCO3(mmol/L)NaCl3.5g6060NaHCO32.5g3030KCI1.5g2020Sugar20gWater1000ml

合計90208030第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ORS的組成

Na+K+Cl-HCO3

(mmol/L)

-NaCI2.6g44

44枸櫞酸鈉2.9g

30KCI1.5g2020Sugar13.5gWater1000ml

合計742064張力2/3，K+

濃度0.15%第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天無脫水的腹瀉腹瀉一開始，就要及時使用ORSⅢ預(yù)防脫水及治療腹瀉母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)頻次/延長單次喂養(yǎng)時間混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補(bǔ)液鹽III

人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選口服補(bǔ)液鹽IIIORS用量建議每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSIII，直到腹瀉停止

<6個月，50ml；

6個月~2歲，100ml；

2~10歲，150ml；

>10歲，能喝多少給多少第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天療效補(bǔ)液又止瀉，能夠安全有效地治療90%以上的各種腹瀉安全性降低了鈉濃度，避免高鈉血癥口感減少鈉、葡萄糖含量，口感淡甜，兒童喜歡使用方便每盒配250ml量杯，準(zhǔn)確配制，隨沖隨喝第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.中度及重度脫水中度及重度的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。⑴第一天的補(bǔ)液：補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類，在第二曲已經(jīng)說過了。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：1）用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。累積量=總量÷2--擴(kuò)容量，8～12小時滴入，8～10ml/kg.h。3）維持補(bǔ)液階段：余量于16～18小時或5ml/kg.h輸注。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天患兒，男，16/12歲，10千克，因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患兒無明顯誘因開始發(fā)熱38℃左右；伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非呈噴射性，5～6次／日，每次量約10ml～50ml不等；繼之腹瀉，蛋花湯樣大便，帶少量粘液，無膿血，10余次／日，每次量約30ml～50ml不等；當(dāng)?shù)赜琛?％GS500ml＋丁卡0.1及中藥”治療無效，昨日吐瀉加重，進(jìn)食少，尿量明星減少。PE：T38.1℃，Bp8/5Kpa，精神萎，皮膚干，彈性稍差，前囟及眼窩凹陷，哭無淚，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低鈍，心率150次/分，毛細(xì)血管再充盈時間1~3秒。肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢稍涼，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血氣分析：（V血）Po240mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L電解質(zhì)：K+3.8mmol/L、Na+115mmol/L、Cl－90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、檢查計劃、治療計劃（具體診療方案，重點是第1天補(bǔ)液醫(yī)囑）第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1．初步診斷：腹瀉病，急性，重型，輪狀病毒感染可能2．脫水程度：中度脫水伴循環(huán)障礙判斷脫水程度參閱感染性休克（輕度）的四大必備指標(biāo)[5]：皮膚粘膜：面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花（除外寒冷、高熱、脫水的影響）四肢：手足發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈（按壓指甲，松手后顏色恢復(fù)）時間為1~3秒脈搏：增快（除外高熱、哭鬧、藥物等因素的影響，超過該年齡正常值上限：2歲左右80～125次/分）血壓：略低（低于正常20mmHg）或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓為2.67~4kPa（20～30mmHg）第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3．脫水性質(zhì)：低滲性脫水（失水量未達(dá)100ml/kg，脫水程度已呈中度偏重；當(dāng)?shù)赜璐罅糠请娊赓|(zhì)溶液；Na+115mmol/L）4．水電紊亂：低鈉低氯血癥，中度代酸（高AG型）伴呼堿部分代償（不是呼堿伴代酸失代償，因為①采血時哭鬧引起的呼堿不會很快代償；②體溫不太高；③亦不具備其他引起呼堿的因素）（陰離子間隙AG＝（Na+＋K+）－（HCO3－＋Cl－）＝19.8mmol[6]）（代酸預(yù)期代償公式[6]：Paco2=1.5×HCO3－+8±2，即充分代償后，Paco2若>23.5mmHg，則合并呼酸；Paco2若<19.5mmHg，則合并呼堿。但該患兒無呼酸病因，故Pco2下降是代償性的，且pH仍<7.35，Paco2<40mmHg，故為“伴呼堿部分代償”。腎臟充分代償需一周，呼吸充分代償僅需一天。）（代償類型：未代償、部分代償、完全代償、代償極限、失代償。）第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、診斷依據(jù)：四、鑒別診斷：五、檢查計劃：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、大便ROV－RNA、腎功能、K+Na+Cl－Ca2+CO2-CP、血氣分析第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天六、治療計劃：（一）飲食療法[2]：免乳糖飲食。（二）液體療法[2]：若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為ORS液2倍沖服。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1．補(bǔ)充累積損失量：（1）100ml/kg中度偏重。2/3張。為什么等滲脫水僅需要補(bǔ)1/2張液體，低滲脫水不需要補(bǔ)高滲液體？可能是因為大多腹瀉液Na+10～90mmol/L[2]，Na+丟失相對較少，血漿Na+短暫升高，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。補(bǔ)低滲液后，Na+又回到血漿。當(dāng)某些情況下（如腦水腫），出現(xiàn)真正的低鈉血癥時，就應(yīng)該用高滲液體[7]。（2）有循環(huán)障礙，先擴(kuò)容：20ml/kg，2:1等張含鈉液5％GS200ml＋10％NaCl12ml＋5％SB20ml。30～60分鐘輸入。其余累積損失量于8～12小時內(nèi)完成5％GS500ml＋10％NaCl20ml＋5％SB33ml，5％GS250ml＋10％NaCl10ml＋5％SB17ml。（3）在擴(kuò)容之后補(bǔ)鈉[5]：NaCl（mmol）＝（125－115）×（kg×0.6），需NaCl60mmol，即3％NaCl120mlivgtt12ml/h。3％NaCl每ml約含Na+0.5mmol。簡記為：3％NaCl12ml/kg可提高血漿Na+10mmol/L。（實際補(bǔ)充時，可將擴(kuò)容的NaCl1.2g減去，即僅補(bǔ)3％NaCl80ml。）第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4）在擴(kuò)容之后糾酸[2,6]：pH<7.3時可用堿性液。目前糾酸公式較多，預(yù)期值從18~24不等，系數(shù)從0.2~0.6不等，目前寫得比較全面的是第五版《兒科學(xué)》p47。①5％SB1ml/kg約提高血漿HCO3－1mmol/L[2]。暫先提高5mmol/L，需5％SB50ml。②HCO3－（mmol）＝（22－CO2-CP11）×（kg×0.6）[2]。需堿液66mmol，即5％SB110ml。首次給1/2。5％SB每ml約含HCO3－0.6mmol③HCO3－（mmol）＝-BE×（kg×0.3）[2]。需堿液30mmol，即5％SB50ml。首次給1/2。④HCO3－（mmol）＝（24－HCO3－的測得值9）×（kg×0.6）[6]。需堿液90mmol，即5％SB150ml。首次給1/3～1/2。⑤HCO3－（mmol）＝-BE×（kg×0.6）[6]。需堿液60mmol，即5％SB100ml。首次給1/3～1/2。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天我們的習(xí)慣是：用CO2-CP計算時，預(yù)期值為兒童22、新生兒18，系數(shù)0.6，先給一半，用5％GB稀釋一倍，需嚴(yán)格限水的患兒也可不稀釋[2]，1～4小時緩慢滴入，4小時后復(fù)查血氣分析。（實際補(bǔ)充時，可將擴(kuò)容的SB1.0g減去，即僅補(bǔ)5％SB35ml。）注：高AG型代酸治療以改善微循環(huán)、供給氧氣改善機(jī)體氧合狀態(tài)和保持呼吸通暢為主[2]。（5）注意補(bǔ)鉀：血鉀不低，但總量已少；且因為脫水糾正、糾酸輸糖、尿量增加、繼續(xù)腹瀉，故必須補(bǔ)鉀[2]。在治療前6小時曾有排尿時即可開始補(bǔ)鉀；但對于需要擴(kuò)容的患兒，應(yīng)在擴(kuò)容見尿后補(bǔ)鉀。每日補(bǔ)充氯化鉀0.2~0.3g/kg，濃度常用0.2％（張力僅1/6張，在計算張力時可忽略不計），持續(xù)4～6天。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2．補(bǔ)充繼續(xù)損失量：每8小時評價一次（8點查房時、16點下班前、24點休息前），1/3～1/2張。3．補(bǔ)充生理需要量：包括熱量、液量、電解質(zhì)。盡量口服，否則至少應(yīng)補(bǔ)充50~60kal/kg（即10％GS125~150ml/kg），70～90ml/kg，1/4～1/5張。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1．累積：量—100ml/kg，種類—2/3張，速度—8小時。2．繼續(xù)：每8小時評價一次，種類—1/3~1/2張，速度—8小時。3．生理：70～90ml/kg，種類—1/4~1/5張，速度—16～24小時。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)1.判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2.兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3.不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。4.低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10mmol/L。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5.高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。6.擴(kuò)容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、10—20ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個目標(biāo)：擴(kuò)容成功。第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天7.補(bǔ)液計劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因為這前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計劃不是定下來就不變的，隨時要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水3