關于冠心病的外科治療冠脈解剖冠狀動脈分左右兩個大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的開始為左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的結束部分都叫左室后支PL(黑色)。一根很重要的分支來自右冠的分支----后降支/后室間支PD左室后支有2支，一個來源于左冠，一個來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪

第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖三對相互對稱的血管

1、右冠分出右/銳緣支AM，左冠的回旋支分出左/鈍緣支OM

2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支CB（也可能不止一對）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支RV（深藍色）（也可能不止一對）第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支D（藍白相間色）也叫第一對角支D1，前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支D2,第3對角支D3第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖經典的解剖學上只有符合從這個夾角當中發(fā)出的才叫對角支（D1/中間支），只有不到一半（43%）的人有這一支

如果不在夾角而由前降支向右發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支，但是由于臨床實踐當中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對角支，最靠近叫第一對角支，遠一點叫第2對角支支，然后第3對角支左室前支，其實它就是我們所說的第2…3…4…對角支統(tǒng)稱第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖前降支和后降支遙相呼應組成一個環(huán)，包饒住了室間隔，他們個發(fā)出十幾對室間隔支S（白色）深入室間隔內部供血，有時在PCI時這些長的跟胡須一樣的室間隔支可以作為前降支的鑒別標志第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖房室結主要由右冠發(fā)出的房室結支AVN（綠白相間色）供血，竇房結主要由竇房結支SN（綠白相間色）供血，竇房結支主要有二種形式

60%

的人由右冠發(fā)出，40%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈分段1根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結構模型，冠狀動脈造影的血管分段標準把冠狀動脈分為15-16段。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天10冠狀動脈分段2-MDCTMDCT評價冠脈時，通常根據(jù)美國心臟學會的冠脈分段方法。右冠分三段：近段：右冠開口到第一右室支（右室前支）中段：第一右室支（右室前支）到銳緣支遠段：銳緣支到后室間溝支（后降支）由于右室后支、銳緣支較細小，CT上顯示欠佳，CT報告上習慣把右冠平分三等份。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天11冠狀動脈分段2-MDCT左前降支分三段：近段：左主干末到第一對角支發(fā)出中段：第一對角支發(fā)出到前降支動脈轉角處遠段：前降支轉角以下的部分左回旋支分兩段：近段、遠段以第一鈍緣支發(fā)出處為界。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈分段（國內）3采用改良10段分法:右冠狀動脈(RCA)分為近段(R1)、中段(R2)、遠段(R3);左冠狀動脈分為左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分為近段(L1)、中段(L2)、遠段(L3)、對角支(L4);LCX分為近段(C1)、遠段(C2)。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈分段右冠狀動脈(RCA)主干走行于右房室溝內，主要分三段：近段(RCA1)：為右冠狀動脈開口到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或右冠狀動脈的第一個彎曲部。中段(RCA2)：為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，右心室的銳角緣上）。遠段(RCA3)：為銳緣支發(fā)出處到后降支。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天左前降支走行于室間溝內，分三段：近段(LAD1)：為左主干末即前降支起始段到第一對角支(D1)或間隔支（S）發(fā)出處。中段(LAD2)：為D1或有中間支時D2發(fā)出處到前降支動脈轉角處。遠段(LAD3)：為前降支動脈轉角以下部分（即心臟膈面部分）。對角支段（LAD4）第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天回旋支走行于左房室溝內，其主要分支為鈍緣支,分為兩段：近段(CX1)：為從開口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠段(CX2)：為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末。

第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的診斷金標準:冠狀動脈造影左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影

狹窄 狹窄程度分析：以正?；驘o明顯病變的冠狀動脈管腔直徑為100%。 狹窄或減少1/4稱25%狹窄； 狹窄或減少1/2稱50%狹窄； 狹窄或減少3/4稱75%狹窄； 狹窄或減少99%稱次全閉塞病變； 狹窄或減少100%稱完全閉塞。

直徑減少：50%，70%，90%

面積減少：75%，90%，99%

第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天狹窄的分度按管腔內徑狹窄程度分為四度：管腔內徑狹窄50％以下為輕度狹窄；50％~74％為中度狹窄；75％~99％為重度狹窄；100％為阻塞。以長度分為局限性≤0.5cm、節(jié)段性0.5-1.0cm、長段＞1.0cm。管腔狹窄可呈向心性或偏心性及彌漫性。有意義病變：狹窄直徑減少50%（面積減少75%），可有運動時缺血第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影

狹窄

左冠狀動脈前降支近段95％狹窄。

右冠狀動脈閉塞，閉塞遠端血管無灌注。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療一、藥物1，硝酸酯類 硝酸甘油、消心痛、長效異樂定2，鈣拮抗劑 心痛定、恬爾心3，β-腎上腺素能受體阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克4，抗血小板藥物 阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素

5，血脂調節(jié)藥物第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療二。介入治療球囊擴張支架激光血管成形術斑塊旋切術斑塊旋磨術第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療三.外科治療CABG

冠脈搭橋手術（體外循環(huán)）OPCAB

不停跳冠脈搭橋手術MIDCAB

微創(chuàng)直接冠脈搭橋手術VEDIO-ASSISTEDCABG

腔鏡輔助冠脈搭橋手術ROBOTICCABG

機器人冠脈搭橋手術HYBRID

雜交手術第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段2.基因及細胞移植治療第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈旁路移植術（CABG）冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病的一個重要方法，應用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬患者接受CABG，以緩解病痛、延長壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史1962年4月4日，美國的Sabiston完成了世界第1例大隱靜脈——冠狀動脈（右冠）CABG。3天后死于中風（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對此非常失望，直到1968年他再也沒有嘗試靜脈搭橋技術，而到1974年靜脈搭橋手術已嶄露頭角后，他才報道了這例有歷史意義的病例。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內動脈——冠狀動脈搭橋術。以后他又進行了一些其它前驅性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會學術會議上報道了他的研究，但這次會議得出的結論是外科治療冠心病是不可能和沒有前途的。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。像Sabiston第1例靜脈搭橋手術一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報道他的歷史性手術。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史在我國，1974年，郭加強等首先開展了CABG。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目前外科常規(guī)手術指征左主干狹窄﹥50﹪,尤其合并右冠病變或左室功能下降嚴重心絞痛，內科治療無法控制，冠脈已證實明顯狹窄（﹥70%）三支病變（﹥70%），伴左室功能受損，癥狀明顯者心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動力學明顯障礙其他心臟手術伴冠脈狹窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG的手術禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分數(shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天外科治療的局限性要有良好較粗大的遠端血管要有存活的心肌第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天外科面臨的難題彌漫性血管病變的治療心梗后心肌壞死的心衰移植血管的堵塞第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG術的橋材料

1，大隱靜脈（longsaphenousvein, LSV）2，胸廓內動脈或乳內動脈(internal thoracic/mammaryartery）3，

橈動脈（radialartery,RA）4，

胃網膜右動脈（gastroepiploicartery, GEA）

5，其他（腹壁下A、小隱V、人造）第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橋血管的選擇一、大隱靜脈(SV)

優(yōu)點：取材容易長度足夠口徑較大易于吻合缺點：易閉塞通暢率１月90﹪

１年80﹪

10年50-60﹪第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橋血管的選擇

二、乳內動脈(IMA)優(yōu)點：冠脈口徑相似（２－３毫米）動脈能隨血流需要自身調節(jié)直徑

10年通暢率90﹪

缺點：長度限制增加切口感染（取雙側IMA及糖尿病患者）

增加術后出血的可能第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橋血管的選擇三、橈動脈(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30﹪的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無創(chuàng)剝取技術及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點：長度口徑足夠，少見血管硬化，5年通暢率﹥80﹪，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點：來源有限，通常取非優(yōu)勢側第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天EndoscopicVeinHarvesting內窺鏡獲取大隱靜脈TraditionalVeinHarvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈CABG術的橋材料第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天乳內動脈游離完畢(MIDCAB)CABG術的橋材料第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG術的橋材料乳內動脈游離完畢第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天內窺鏡獲取橈動脈CABG術的橋材料第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG術的橋材料胃網膜右動脈游離完畢第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG的手術方式

1，

體外循環(huán)下CABG2,非體外循環(huán)下CABG（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting）3,微創(chuàng)CABG（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass,MIDCAB）VEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGCABG+PCI （hybridRevascularization）第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG的手術方式OPCAB第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)手術第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腔鏡輔助手術第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天機器人手術第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天機器人手術第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術手術結果手術死亡率：１－２﹪影響手術死亡率的原因：左室功能冠脈病變范圍有無心梗及并發(fā)癥冠脈搭橋病人的預后：Kirklin等報告，90﹪以上首次搭橋病人能生存5年以上，10