婦產(chǎn)科操作規(guī)范一、婦科檢查（一）窺陰器的使用無性生活者一般不做窺陰器檢查。使用窺陰器檢查陰道和宮頸時(shí)，要注意窺陰器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以免漏診。臨床常用鴨嘴形窺陰器，可以固定，便于陰道內(nèi)治療操作。患者排空膀胱，治療床上墊一次性臀墊，患者取膀胱截石位。操作者帶檢查手套，將窺陰器前后兩葉閉合，表面涂潤(rùn)滑劑利于插入，避免損傷（若擬作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或取陰道分泌物做涂片檢查時(shí)，不應(yīng)用潤(rùn)滑劑，以免影響涂片質(zhì)量）。放置窺陰器時(shí)，檢查者用左手拇指食指將兩側(cè)小陰唇分開，右手將窺陰器避開敏感的尿道周圍區(qū)，傾斜45度沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊推進(jìn)邊將窺陰器轉(zhuǎn)正并逐漸張開兩葉，暴露宮頸。陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)窺陰器，充分暴露陰道各壁。觀察陰取出窺陰器時(shí)，先將窺陰器兩葉閉合，緩慢退出。（二）雙合診1.婦科雙合診，是盆腔檢查中最重要的一項(xiàng)檢查。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。2.目的在于，捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)其他器官和組織有無異常。3.方法：檢查者戴無菌手套，右手或左手食中兩指蘸潤(rùn)滑劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血，若撥動(dòng)宮頸時(shí)病人感疼痛，稱為宮頸舉痛，為盆腔內(nèi)臟器有病變的表現(xiàn)。當(dāng)觸及宮頸外口方向朝后時(shí)宮體為前傾；朝前時(shí)宮體為后傾；宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹隆頂部可觸及宮體時(shí)，子宮為后屈。陰道雙合診隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可觸及清子宮的位置，大小，形狀，軟硬度，活動(dòng)度及有無壓痛。陰道雙合診正常子宮位置一般是前傾略前屈。弄清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩手指由宮頸后方移向一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸及，與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹壁髂棘水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附區(qū)有無腫塊，增厚或壓痛。正常卵巢偶可觸及，觸之稍有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。（三）宮頸刮片宮頸刮片是篩查早期宮頸癌的重要方法。故又稱“防癌涂片”。標(biāo)本采集用窺器不涂潤(rùn)滑劑，以清水或生理鹽水濕潤(rùn)，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為圓心，用木質(zhì)刮板，輕輕刮取一周，不要過分用力，以免刮傷，外徑（externalconjugate,Ec）取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm，第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩（Michaelisrhomboid）的上角，或相當(dāng)于髂脊后聯(lián)線中點(diǎn)下1～1.5cm處。4.出口橫徑（transverseoutlet,To）或稱坐骨結(jié)節(jié)間徑取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值8.5～9.5cm。測(cè)量出口橫徑測(cè)量骶恥外徑測(cè)量出口橫徑測(cè)量骶恥外徑5.恥骨弓角度（angleofsubpubicarch）用兩拇指尖斜著對(duì)攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測(cè)量?jī)赡粗傅慕嵌?，正常值?0°，小于80°為異常。測(cè)量恥骨弓角度（2）骨盆內(nèi)測(cè)量【適應(yīng)癥】適用于骨盆外測(cè)量狹窄者，一般于妊娠24～36周進(jìn)行?！静僮髑皽?zhǔn)備】檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，準(zhǔn)備無菌手套、消毒碘伏棉球、無菌持物鉗、消毒石蠟油、一次性臀墊和衛(wèi)生紙?！静僮鬟^程】檢查時(shí)，檢查床墊一次性臀墊，取膀胱截石位，嚴(yán)格消毒外陰，檢查者戴無菌手套，以無菌紗布遮蓋被檢者肛門口，涂以潤(rùn)滑劑，示指、中指放入陰道，測(cè)量的主要徑線有：1.對(duì)角徑（diagonalconjugate,Dc或稱骶恥內(nèi)徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑（conjugatevera）,方法是：檢查者伸入陰道的中指尖觸骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，以另一手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測(cè)量中指尖至此接觸點(diǎn)間的距離，即為對(duì)角徑。2.坐骨棘間徑（bi-ischialdiameter,BD）測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約為10cm。測(cè)量方法是一手示指、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間距離。測(cè)量對(duì)角徑測(cè)量坐骨棘間徑測(cè)量對(duì)角徑測(cè)量坐骨棘間徑三：經(jīng)陰道后穹窿穿刺 【適應(yīng)癥】1、疑有腹腔內(nèi)出血時(shí)，如宮外孕、卵巢黃體破裂等。2、疑盆腔內(nèi)有積液、積膿時(shí)，可做穿刺抽液檢查以了解積液的性質(zhì)。以及盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。3、盆腔腫塊位于直腸子宮陷凹內(nèi)，經(jīng)后穹窿穿刺直接抽吸腫塊內(nèi)容物做涂片，行細(xì)胞學(xué)檢查以明確性質(zhì)。若高度懷疑惡性腫瘤，應(yīng)盡量避免穿刺。一旦穿刺診斷為惡性腫瘤，應(yīng)及早手術(shù)。4、B型超聲引導(dǎo)下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或輸卵管妊娠部位注射藥物治療。5、在B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，用于各種助孕技術(shù)。【禁忌癥】1、盆腔嚴(yán)重黏連，直腸子宮陷凹被較大的腫塊完全占據(jù)，并已凸向直腸。2、疑有腸管與子宮后壁黏連。3、高度懷疑惡性腫瘤。4、異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)避免穿刺，以免引起感染。【器械與藥物】器械：窺陰器、宮頸鉗、9號(hào)腰穿針或7號(hào)腰穿針或22號(hào)長(zhǎng)針頭、5毫升或10毫升注射器一個(gè)，干凈玻管一支。消毒物品及無菌棉球。敷料：腿巾2塊、孔巾l塊【操作方法及步驟】術(shù)前準(zhǔn)備：操作者準(zhǔn)備：戴口罩、帽子，洗手。病人準(zhǔn)備：排空膀胱后，治療床上墊一次性臀墊，取膀胱截石位。器械準(zhǔn)備消毒外陰：原則---由里向外，由上向下。依次對(duì)稱消毒小陰唇、大陰唇，后由下向上消毒陰阜，至少超過恥骨聯(lián)合上方，然后由內(nèi)向外消毒大腿內(nèi)側(cè)上2/3，范圍約15cm，不留空白。大腿內(nèi)側(cè)下1/3（肛門水平）改由外向內(nèi)消毒，最后消毒肛門。用同一把卵圓鉗同法再次消毒外陰，但范圍不應(yīng)超過第一次。用另一把卵圓鉗消毒陰道：卵圓鉗彎頭朝下將消毒棉球送入陰道最底部，可一邊旋轉(zhuǎn)一邊退鉗，消毒兩次。穿無菌手套。先鋪洞巾，并將洞巾下端稍壓向病人臀部以下，再鋪兩側(cè)腿巾。檢查器械。濕潤(rùn)手套后行陰道雙合診，判斷有無宮頸舉痛。取消毒棉球消毒做雙合診的手套，或換另外一副手套。窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿并用第三把卵圓鉗再次消毒陰道兩次。以宮頸鉗夾持宮頸后唇（宮頸六點(diǎn)方向），向前提拉，充分暴露后穹窿，并消毒后穹窿兩遍。經(jīng)陰道后穹窿穿刺用穿刺針頭接注射器(5毫升或10毫升)。在后穹窿中央或稍偏病側(cè)，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入（此時(shí)可囑患者輕咳，當(dāng)腹壓驟升之時(shí)，后穹窿部稍膨出，此時(shí)迅速刺入），有落空感（進(jìn)針深約2cm）后立即抽吸，必要時(shí)適當(dāng)改變方向或深淺度。如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。針頭拔出后，再次消毒穿刺部位。若穿刺點(diǎn)有活動(dòng)性出血，可用棉球壓迫片刻。經(jīng)陰道后穹窿穿刺整理器械，幫助病人整理衣物。將吸出的液體置于干燥、潔凈的玻管中觀察?！窘Y(jié)果判斷】1．抽出陳舊性、暗紅色血液，放置5分鐘以上不凝固為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)出血，需結(jié)合癥狀、體征作出臨床診斷，多見于異位妊娠，但卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂亦可引起血腹癥。2．抽出新鮮血液，放置后凝固迅速者，提示系穿刺針進(jìn)入血管抽出的血液，而非子宮直腸陷凹內(nèi)積血，應(yīng)改變穿刺方向、部位或深度，重新進(jìn)行穿刺。3．抽出小血塊或不凝固的陳舊性血液，見于陳舊性異位妊娠。4．后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排除異位妊娠。內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果?！咀⒁馐马?xiàng)】穿刺方向應(yīng)是陰道后穹窿中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管平行的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸。穿刺深度要適當(dāng)，一般2～3cm，過深可刺入盆腔器官或穿入血管。若積液量較少時(shí)，過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。有條件或病情允許時(shí)，先行B超檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷凹有無液體及液體量。陰道后穹窿穿刺術(shù)未抽出血液，不能完全除外宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時(shí)，均可造成假陰性。抽出液體均應(yīng)涂片，行常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查。附：婦產(chǎn)科操作評(píng)分點(diǎn)一、產(chǎn)科（一）四步觸診檢查前準(zhǔn)備：排尿病人體位：1、排尿后仰臥位，雙腿屈曲。在做前3步手法時(shí)，檢查者站在孕婦右側(cè)面向孕婦2、在做第4步時(shí)檢查者應(yīng)面向孕婦足端操作方法：1、第一步手法2、第二步手法3、第三步手法4、第四步手法人文關(guān)懷（二）骨盆外測(cè)量使用骨盆測(cè)量器測(cè)量前檢查測(cè)量器是否置“0”位不同徑線測(cè)量時(shí)體位髂棘間徑、髂脊間徑體位骶恥外徑體位坐骨結(jié)節(jié)間徑體位測(cè)量方法各條經(jīng)線的取點(diǎn)部位正確，骨盆測(cè)量器使用正確回答問題每條徑線取點(diǎn)的方法每條徑線正常值每條徑線的意義二、婦科（一）窺器檢查檢查前準(zhǔn)備手套，潤(rùn)滑劑、鋪巾、棉簽、囑被檢者排空膀胱病人體位向病人解釋膀胱截石位，解釋檢查目的放量方法窺器放前檢查并潤(rùn)滑放量方法（避開尿道放入）推進(jìn)窺器方法（向下、后方）張開窺器方法（暴露出宮頸）觀察陰道和宮頸情況取出窺器回答問題出血時(shí)的檢查放法窺器檢查的禁忌癥檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)情況的描述人文關(guān)懷（二）雙合診檢查前準(zhǔn)備排尿，干凈會(huì)陰墊，消毒手套，潤(rùn)滑液向病人解釋解釋檢查目的和檢查方式、檢查體位截石位、上身30度、手放身體兩側(cè)操作方法檢查內(nèi)容1、檢查陰道：檢查其通暢度、深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)、腫塊有無觸痛2、檢查宮頸：捫及宮頸大小、形狀、硬度、外口形態(tài)，撥動(dòng)宮頸有無疼痛，宮頸周圍穹隆情況3、檢查子宮：捫及子宮位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度有無壓痛4、檢查附件：有無腫塊、增厚、壓痛，其腫塊與子宮關(guān)系回答問題適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等 回答問題準(zhǔn)確人文關(guān)懷（婦科檢查） 總分：100分 評(píng)

分

標(biāo)

準(zhǔn)分值一、準(zhǔn)備101、人文關(guān)心，提前告知22、患者準(zhǔn)備：排空膀胱23、更換墊單（避免交叉感染）34、患者體位3二、視診外陰5視診外陰5三、陰道窺器的使用及描述155、陰道窺器的正確握持37、陰道窺器正確放置，觀察陰道和宮頸108、陰道窺器正確取出2四、雙合診檢查及描述251、戴手套32、蘸潤(rùn)滑液23、觸摸陰道和穹窿54、觸摸宮頸55、觸摸子宮

56、觸摸兩側(cè)附件5五、婦科常用的化驗(yàn)方法及檢查251、陰道分泌物檢查102、宮頸分泌物檢查15六、提問201、52、53、54、5

婦產(chǎn)科基本技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（產(chǎn)科操作） 總分：100分 評(píng)

分

標(biāo)

準(zhǔn)分值一、產(chǎn)科