2024/4/291水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)DisorderofWater-ElectrolyteMetabolismandacid-basebalance哈醫(yī)大一院重癥醫(yī)學(xué)科水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/292體液含量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占體重水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/293進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水鈉的攝入和排出量水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/294體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血漿滲透壓水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/295

水過多

（稀釋性低鈉血癥）

失水（血漿膠體滲透壓↓（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓↑）細(xì)胞外液容量減少）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）等滲性失水水鈉代謝失常較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥潴鈉性高鈉血癥水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/296（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進(jìn)水不足失水過多補給水或低滲溶液H2O丟失＞鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲原因概念治療水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/297高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少飲水多中度失水(體重的4-6%)：口渴重咽下難心率快皮膚干工效低重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻脫水熱可昏迷休克現(xiàn)腎衰竭水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/298（二）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷……只補水分，忽視鈉補充鈉丟失＞H2O丟失細(xì)胞外液呈低滲及時給予生理鹽水補充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念治療水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/299低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、渴、暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克木僵昏迷水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2910（三）等滲性失水丟失等滲體液肺、皮膚失水水丟失＞鹽丟失口渴、少尿（高滲失水癥狀）細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補充外液的丟失血容量減少（低滲失水癥狀）臨床表現(xiàn)及其解釋水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2911等滲性失水的診斷診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實驗室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；尿比重升高，血液濃縮水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29125.治則

補充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%~10%的葡萄糖液(先鹽后糖)等滲性脫水水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2913(Potassiumhomeostasisdisorders)

鉀代謝失調(diào)水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2914鉀的功能(function)參與細(xì)胞代謝(Promoting

thecellmetabolism)維持細(xì)胞膜靜息電位

(Maintenanceoftheresting

membranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

(Regulatingtheosmoticpressure

andacid-basebalance)水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2915

正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)攝入(intake)：食物吸收(absorption):腸道水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2916分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

血清[K+]3.5~5.5mmol/L排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸(feces10％)

皮膚(sweat)水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29171.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的K+濃度3.酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2918低鉀血癥(Hypokalemia)概念

(concept)血清[K+]<3.5mmol/L鉀缺乏(potassiumdeficit)

體內(nèi)鉀缺失水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2919原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.攝入不足(decreasedK+intake)鉀來源減少不吃也排Hypokalemia水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29202.失鉀過多

(increasedK+excretion)

消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease…

…水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2921

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintothecells)

胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2922臨床表現(xiàn)(manifestations)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、麻痹性腸梗阻

水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2923復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長，

QRS波增寬自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2924

嚴(yán)重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停、休克、猝死水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2925診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可診斷。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2926低鉀血癥治療的總原則

先口服后靜脈見尿補鉀控制量、速度及輸注濃度水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2927高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2928原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.排鉀減少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑醛固酮↓水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29292.K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutofcells)

細(xì)胞損傷(cellinjury)酸中毒(acidosis)高鉀性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)3.攝入鉀過多4.血液濃縮

水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2930臨床表現(xiàn)及解釋1．對心臟的作用：心肌收縮力降低，心音低鈍，心率減慢，傳導(dǎo)延緩或阻滯，室顫，心跳驟停。2．對神經(jīng)、肌肉的影響：輕度血鉀增高，神經(jīng)、肌肉興奮性增加；嚴(yán)重高血鉀，肌張力減退，骨骼肌麻痹等癥狀，呈現(xiàn)淡漠、嗜眠和昏迷等現(xiàn)象。3．對酸堿平衡的影響：高血鉀時，可引起細(xì)胞內(nèi)堿中毒和細(xì)胞外酸中毒。由于血鉀增高，腎臟遠(yuǎn)曲小管K+-Na+交換大于H+-Na+交換(尿為堿性，即反常尿)以及K+進(jìn)入細(xì)胞以換取H+和Na+出細(xì)胞，因而引起細(xì)胞內(nèi)堿中毒和細(xì)胞外酸中毒。水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2931高鉀血癥時心電圖的變化水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2932高鉀血癥的診斷

對病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀血癥者，應(yīng)立即作血清鉀測定

血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。

心電圖有輔助診斷價值。水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2933高鉀血癥的防治防治核心：迅速降低血鉀，保護(hù)心臟總原則：減少血鉀來源促進(jìn)鉀移入細(xì)胞排鉀防治原發(fā)病對抗鉀的毒性水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2934酸堿平衡失常水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2935酸：釋H+者為酸堿：受H+者為堿酸堿概念水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2936

機(jī)體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖血液緩沖最敏感腎調(diào)節(jié)最慢但最持久水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29371.PH2.

PaCO23.

CO2CP4.SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）5.

AB（實際碳酸氫鹽）6.BB(緩沖堿)7.BE(剩余堿)8.AG(陰離子間隙)呼吸性因素代謝性因素呼吸+代謝因素反映酸堿平衡變化的指標(biāo)及其意義水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2938pH值正常值:7.35-7.45意義:pH﹥7.45

失代償性堿中毒pH﹤7.35

失代償性酸中毒pH正常7.357.45酸中毒6.8堿中毒7.8deathdeathpH16mmol/L40160【H+】正常代償性混合型水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2939動脈血CO2分壓(PaCO2）物理溶解的CO2正常值35～45mmHg,平均40mmHg意義反映呼吸性因素>45mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<35mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2940標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)

標(biāo)準(zhǔn)條件（37℃，Hb氧飽和度為100％，PaCO2為40mmHg的氣體平衡）動脈血漿

[HCO3]

－基本排除呼吸性因素影響，反映代謝性

因素意義定義實際動脈血漿

[HCO3]

－AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝

影響實際碳酸氫鹽(AB)定義意義代酸，代償后的呼堿↑代堿，代償后的呼酸↓水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2941AB＞SBCO2蓄積AB＜SBCO2排出過多AB=SB正常水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29423.血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）血漿中HCO3-所含的CO2量正常值22～29mmol/L意義反映雙重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和)CO2CP原發(fā)性代堿繼發(fā)性代償后呼酸原發(fā)性代酸繼發(fā)性代償后呼堿CO2CP水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/29435.緩沖堿(bufferbases)反映代謝性因素血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和主要為HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L

平均為48mmol/L↓代酸↑代堿水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2944正常值：±3mmol/L

6.堿剩余(baseexcess)反映代謝性因素標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為40mmHg，體溫為37-38℃，Hb的氧飽和度為100％)，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時所需的酸或堿的量(mmol／L)。

代堿時，正值增加；代酸時，負(fù)值增加水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡2024/4/2945重點是判斷原發(fā)失衡水電解