PAGEPAGE5第一章宮腔鏡手術(shù)的設(shè)備和器械現(xiàn)代電視宮腔鏡系統(tǒng)基本上由宮腔鏡及器械（包括診斷用、治療用和宮腔電切鏡）、照明系統(tǒng)、膨?qū)m及灌流系統(tǒng)、電視成像系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)（高頻電燒、激光等）等幾部分組成。第1節(jié)宮腔鏡的設(shè)備一、動(dòng)力系統(tǒng)又稱能源系統(tǒng)，最常用的能源有高頻電和激光兩種，與宮腔鏡下通過(guò)手控器械操作相比，其應(yīng)用更拓寬了宮腔內(nèi)手術(shù)的種類和范圍。1.高頻電流發(fā)生器提供切割組織和（或）電凝血管的電流。切割切割組織的高頻電流只對(duì)組織起切割作用，對(duì)深部組織不產(chǎn)生任何影響，而電凝電流則可使電凝的組織枯焦，并可作用數(shù)毫米的深度。2.Nd-YAG激光用于宮腔內(nèi)治療的激光為銣銥石榴石（Nd-YAG）激光，這種激光具有被紫色組織吸引的特性，比CO2激光具有更大的功率更強(qiáng)的穿透性和組織破壞能力，接觸組織時(shí)可產(chǎn)生凝固效應(yīng)，使其下方及周?chē)M織蛋白質(zhì)變性、失活。這種效應(yīng)非常適用于破壞子宮內(nèi)膜，因而特別適合實(shí)施子宮內(nèi)膜去除術(shù)。二﹑照明系統(tǒng)由于宮腔內(nèi)手術(shù)使用的光學(xué)視管外徑較小，需要極強(qiáng)的光照才能使視野清晰。因此，光源系統(tǒng)是必不可少的，氙氣是理想的光源。1.冷光源冷光源一般用金屬鹵素?zé)艋螂療?，其中氙燈照明度最亮，色彩最接近于自然。光源?lái)自冷光源箱，箱內(nèi)主要裝有溴鎢燈或氙燈的的燈泡和鍍有冷光膜的反光罩。經(jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束后，通過(guò)光導(dǎo)纖維組成的光纜和固定于鏡鞘內(nèi)的導(dǎo)光束傳到鏡體前方。將一塊隔熱玻璃插在光源和這束無(wú)需調(diào)整的光纜之間，進(jìn)入光纜的光就會(huì)有強(qiáng)度很高的照明度，而又不含有熱的成分，故習(xí)慣上稱之為“冷光”。冷光源的使用避免了因高溫而引起的局部組織損傷。2.導(dǎo)光束由光導(dǎo)纖維組成，導(dǎo)光性能極好，光源強(qiáng)度不受限制，照明可達(dá)到極為清晰的程度。因其對(duì)光的傳導(dǎo)幾乎無(wú)強(qiáng)度的衰減，且柔軟易彎曲便于手術(shù)操作，為內(nèi)鏡的使用提供了很大的方便。在使用及保存時(shí)應(yīng)避免將光導(dǎo)纖維呈銳角性彎曲。三、膨?qū)m及灌流系統(tǒng)OLYMPUS液體膨?qū)m機(jī)為全自動(dòng)高精度控制的液體膨?qū)m機(jī)?？深A(yù)設(shè)宮腔內(nèi)壓力，流量，液面落差，多種預(yù)設(shè)值存儲(chǔ)，自動(dòng)監(jiān)測(cè)液體流失量，超過(guò)預(yù)設(shè)值報(bào)警，確保安全。在進(jìn)行子宮內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)尤為重要。一般入水壓力設(shè)定80～100mmHg，流速200～400ml／min。四、電視成像系統(tǒng)1、成像系統(tǒng)包括16mm或35mm的照相機(jī)、CCD（電荷耦合器）攝像機(jī)、錄像機(jī)及監(jiān)視器等部件。手術(shù)宮腔鏡通過(guò)錄像監(jiān)視器實(shí)施，高清晰度的攝像機(jī)可將宮腔內(nèi)的圖像還原在監(jiān)視器上，助手及手術(shù)室其它工作人員都可通過(guò)監(jiān)視器了解手術(shù)經(jīng)過(guò)以便配合手術(shù)，而且也非常便于全體醫(yī)生探討和總結(jié)手術(shù)技巧。新型的宮腔內(nèi)攝像系統(tǒng)能夠使視野更為廣泛，圖像更加清晰，對(duì)病變組織的觀察和辨認(rèn)更為詳細(xì)，術(shù)者也不必通過(guò)細(xì)小的光學(xué)視管觀察宮腔，緩解了術(shù)者進(jìn)行操作時(shí)頸背部的疲勞感，明顯地降低了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度。2、OTV-SC數(shù)字電視系統(tǒng)高分辨率攝像頭，確保畫(huà)面清晰、自然。寬視野，滿屏顯示，接腹腔鏡時(shí)體積小，重量輕，可隨身攜帶。應(yīng)用范圍廣，可接各種帶有硬性接口的光學(xué)視管（腹腔鏡、宮腔鏡、電切鏡等）。第2節(jié)宮腔鏡檢查、治療的器械診斷性宮腔鏡由其構(gòu)造上可分以下的纖維宮腔鏡及硬性宮腔鏡2種。（一）纖維宮腔鏡顯微鏡的鏡體是軟性、影像及光源全由玻璃纖維束來(lái)傳導(dǎo)，因此影像擴(kuò)大時(shí)呈現(xiàn)網(wǎng)狀的圖像，與硬性鏡相比，此點(diǎn)是纖維鏡的不足。但顯微鏡比起硬性鏡更容易插入子宮腔內(nèi)，觀察兩側(cè)輸卵管口較容易，此乃纖維宮腔鏡優(yōu)于硬性宮腔鏡之處。纖維性宮腔鏡從功能上可分為診斷性纖維宮腔鏡和治療性纖維宮腔鏡兩種。診斷性纖維宮腔鏡⑴全軟性纖維宮腔鏡：插入部外徑有3.6mm，早期的纖維宮腔鏡都是利用纖維氣管鏡或纖維膀胱鏡等來(lái)完成子宮腔的檢查。因?yàn)殓R體為全軟性，常會(huì)遇到鏡體無(wú)法插入的問(wèn)題。⑵軟硬性診斷性纖維宮腔鏡：鏡體的前段是軟性，中段是硬性，后段也是軟性。因?yàn)樵O(shè)有硬性中段的關(guān)系，在宮腔內(nèi)的操作或作宮腔內(nèi)強(qiáng)制插入時(shí)，較全軟性纖維宮腔鏡容易。⑶便攜式診斷性顯微鏡：是全軟性診斷用纖維宮腔鏡的一種，特征是宮腔鏡同光源一體化，在宮腔鏡本體上裝有小電燈泡光源及一次可使用一小時(shí)的干電池。因無(wú)冗長(zhǎng)的導(dǎo)光束沉重冷光源，宮腔鏡整套變得很輕便，易于攜帶。⑷新型診斷性纖維宮腔鏡：為全軟性診斷用纖維宮腔鏡，尖端外徑3.1mm，鏡體硬度更加增強(qiáng)，裝上林氏持續(xù)灌流外套管時(shí)，能經(jīng)常保持清澈明亮的視野，功能上更超過(guò)前述的軟硬性宮腔鏡。2.治療用纖維宮腔鏡鏡體上設(shè)有操作孔道，可插入活檢鉗做直視下活檢，或以異物鉗取出子宮腔內(nèi)異物或節(jié)育器等。治療用纖維宮腔鏡有以下兩種：⑴軟性治療性纖維宮腔鏡：前端外徑4.9mm，視野角120°，尖端可上下彎曲100°，操作孔道直徑2.2mm。⑵軟硬性治療性纖維宮腔鏡：鏡體的前段是軟性，中段是硬性，后段是半硬性。除擁有上述全軟性鏡的功能之外，中段的硬性部可用來(lái)把持鏡子，并能作左右180°的鏡軸回旋。后段的半硬性部能作45°范圍內(nèi)的各方向彎曲及自由固定。操作者可利用這些功能，在輕松的姿勢(shì)下，將微型器械插入操作孔道進(jìn)行治療。通常用于治療性宮腔鏡的軟性鉗的直徑為1.8mm，常用的有兩種。1）活檢鉗：在宮腔鏡直視下采取子宮腔內(nèi)組織作病理學(xué)檢查。因?yàn)殂Q口小，所采取的標(biāo)本非常小，常不能作滿意的病理檢查。2）異物鉗：用來(lái)取出子宮腔內(nèi)的異物或取出困難的宮內(nèi)節(jié)育器，因?yàn)殂Q子太小，只能挾持節(jié)育器的尾絲，而難以挾節(jié)育器。（二）硬性宮腔鏡宮腔鏡的外觀是硬性，由外鞘、內(nèi)鞘及鏡體本身構(gòu)成。鏡體則由傳導(dǎo)影像的鏡片及傳送光源的光導(dǎo)纖維系統(tǒng)組成。硬性鏡的使用比較容易，適于初學(xué)者操作，但是必須隨時(shí)小心子宮穿孔的可能性。硬性宮腔鏡從功能上分為以下3種：1.診斷性硬性宮腔鏡鏡體的外徑有2～4mm的數(shù)種，其配合使用的外鞘直徑在3～5mm左右，專用于宮腔鏡檢查。在門(mén)診使用時(shí)，不需要麻醉，不必?cái)U(kuò)張宮頸管，不用把持鉗挾持宮頸。視野方向有30°斜面的宮腔鏡最適合觀察子宮最后用注射器空推或用橡皮球向孔道內(nèi)吹氣，以保持孔道內(nèi)干燥。3.各種宮腔鏡手術(shù)器械，如剪刀、活檢鉗、異物鉗、抓鉗等，使用完畢后都必須清潔干凈，每個(gè)關(guān)節(jié)均需展開(kāi)，用棉簽或?qū)m腔鏡專用清潔劑清洗套管的內(nèi)部，用長(zhǎng)細(xì)刷子或棉簽清洗器械上的小孔、凹槽，鉗子的開(kāi)合部分需用專用軟質(zhì)小刷清洗。器械清洗后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)仔細(xì)檢查，如鏡片有無(wú)裂開(kāi)、密封端有無(wú)水滴滲入造成鏡片模糊、鉗齒是否咬合不佳、絕緣部分有無(wú)磨損、光鏡有無(wú)斷裂、橡皮墊圈有無(wú)斷裂破損等。器械檢查完畢后將其擦干，并置于專用盒內(nèi)備用。二、宮腔鏡器械的消毒宮腔鏡器械系精密和昂貴的光學(xué)儀器，包括鏡體系統(tǒng)、光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)。禁用有機(jī)溶液擦洗。目前推薦用以下消毒法，根據(jù)情況可任選其中的一種。器械消毒前先將鏡鞘各閥門(mén)打開(kāi)，導(dǎo)光束盤(pán)好，上、下水管盤(pán)好，不要打折，保持官腔通暢。軟鏡浸泡消毒時(shí)，注水孔接口連接注射器，抽出5ml消毒液，使注水孔內(nèi)充滿消毒液。㈠浸泡法有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開(kāi)軸節(jié)，帶官腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。⑴2﹪戊二醛浸泡較常用，殺滅微生物譜廣，可殺滅肝炎病毒、芽孢、大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等多種微生物，具有穿透力強(qiáng)、消毒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。消毒時(shí)間一般為30min,連續(xù)手術(shù)時(shí)消毒時(shí)間為20min。其缺點(diǎn)是對(duì)皮膚粘膜有刺激性，故從消毒液中取出器械在使用前應(yīng)里外均用無(wú)菌生理鹽水徹底沖洗，以免藥液進(jìn)入宮腔，傷及組織或臟器。⑵滅菌王浸泡為1份滅菌王加2份蒸餾水，消毒15min，使用前用滅菌生理鹽水沖凈消毒液。消毒液一般可連續(xù)使用2周，若遇肝炎或癌癥患者，應(yīng)隨時(shí)更換藥液。⑶5﹪戊二醛（Cidex）浸泡在兩臺(tái)手術(shù)間消毒10～15min，目前國(guó)外普遍使用此法，檢查前必須用無(wú)菌生理鹽水將Cidex沖凈。㈡熏蒸法對(duì)于不能進(jìn)行高壓滅菌、浸泡的器械，可在特制的消毒柜內(nèi)，置2﹪堿性戊二醛原液，持續(xù)溫度43℃㈢表面擦拭消毒對(duì)各種導(dǎo)光束、電切鏡、附件、攝像頭等不直接進(jìn)入宮腔的部件，可采用75﹪酒精紗布擦拭消毒兩遍，或采用一次性無(wú)菌塑料套達(dá)到隔離消毒目的，但接觸處仍應(yīng)擦拭消毒。此外，攝像頭不能浸泡，可用酒精擦拭或用一次性無(wú)菌塑料套套裝。㈣高溫高壓滅菌法是最可靠的消毒滅菌法，建議使用2.3bar、134℃消毒5分鐘，(1bar=105Pa=101.325kPa,1kPa=7.5mmHg)三、宮腔鏡設(shè)備的保養(yǎng)由于宮腔鏡的品種較多，本節(jié)歸納其共性加以敘述，以使使用者掌握保養(yǎng)原則。1．光學(xué)鏡片類在宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)中有許多屬于光學(xué)系統(tǒng)制品，例如內(nèi)鏡鏡片、攝像系統(tǒng)、以及冷光源內(nèi)裝死亡聚光鏡、濾色鏡等。對(duì)這些制品表面絕對(duì)不要用手指去觸摸或揩拭，而應(yīng)用脫脂棉蘸上酒精與乙醚混合液輕拭，忌用硬質(zhì)布料揩拭，防止劃痕損傷鏡片。更不應(yīng)用水沖洗。2.電子設(shè)備類在內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)中的電子設(shè)備，包括冷光源、攝像成像系統(tǒng)、膨?qū)m機(jī)、高頻電流發(fā)生器等，由于各種設(shè)備的性能用途各異，因此不需按照說(shuō)明書(shū)中所列的要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，以下選擇這些設(shè)備的共性加以敘述。⑴設(shè)備使用的電源必須與說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的電源220V、50Hz相一致，并要求電源插座接地可靠。⑵宮腔電切鏡屬高頻電器，應(yīng)每年定期檢查，由專業(yè)人員監(jiān)測(cè)其性能，以及電極板、踏腳開(kāi)關(guān)功能是否正常。⑶設(shè)備在運(yùn)行中不允許搬移，更不允許在脫卸外罩的情況下運(yùn)行。⑷設(shè)備在停用后必須關(guān)掉總電源。第2節(jié)宮腔鏡的配合與護(hù)理宮腔鏡的儀器、設(shè)備處于最佳狀態(tài)是保障手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提。正確的消毒方法是病人不被手術(shù)感染、安全度過(guò)手術(shù)期的保障。護(hù)士對(duì)宮腔鏡儀器、設(shè)備和器械的保養(yǎng)以及護(hù)士與大夫密切配合工作室宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。宮腔鏡的保養(yǎng)1.拿取光學(xué)視管時(shí)要輕拿輕放，手持物鏡處，防止光學(xué)視管彎曲、落地。2.精細(xì)的光學(xué)視管不能與其它器械放在一起，更不能在光學(xué)視管上擺放任何物品，以防光學(xué)視管被壓彎、硌窩、扭曲而不能插入鞘內(nèi)造成損壞。3．使用托盤(pán)存放光學(xué)視管，由專人保管，存放于專用變得器械柜內(nèi)。存放之前應(yīng)仔細(xì)觀察物鏡和目鏡的清晰度，保證下次使用。4．光學(xué)視管不慎摔地后，應(yīng)立即連接光纜，并通過(guò)目鏡觀察物體，檢查是否造成損壞，如果出現(xiàn)損壞，應(yīng)立即送有關(guān)部門(mén)檢修。二、術(shù)前設(shè)備的處置1.宮腔鏡的設(shè)備與配件宮腔鏡的設(shè)備包括：電視監(jiān)視系統(tǒng)、錄像機(jī)、攝像機(jī)、冷光源、膨?qū)m機(jī)、膨?qū)m液管、高頻電流發(fā)生器、攝像頭、光纜線、膨?qū)m液、電刀負(fù)極板、電刀電纜線等。宮腔鏡的器械包括：光學(xué)視管、操作手架、外鞘、內(nèi)鞘、閉孔器、作用電極等。2.宮腔鏡的消毒因?qū)m腔鏡接臺(tái)手術(shù)多，一般可采用2﹪戊二醛浸泡消毒，浸泡時(shí)間為20～30min，攝像頭、電纜線用75﹪酒精擦拭兩遍后，安裝在電刀手柄上。膨?qū)m液需放在40﹪甲醛氣體熏箱內(nèi)熏蒸12小時(shí)。3.手術(shù)包的組成及消毒宮腔鏡的手術(shù)包包括器械和敷料兩類。⑴器械包：窺器1個(gè)、單葉拉鉤1個(gè)、小平鑷子1把、18cm彎鉗1把、大小海綿鉗各1把、宮頸把持鉗1把、子宮探針1個(gè)、擴(kuò)宮器1套（4?！?2＃，間隔1∕2＃）、鼠齒鉗1把、腎形彎盤(pán)2個(gè)、小治療碗1個(gè)。⑵敷料包：大開(kāi)腹單1個(gè)、治療巾4塊、褲套1副、小紗布20塊、長(zhǎng)棉簽2根、12＃導(dǎo)尿管1根、手術(shù)衣3件、手套3付。以上器械包、敷料包均采用高壓消毒滅菌。4.其它物品的準(zhǔn)備⑴0.25﹪～0.5﹪碘伏、生理鹽水10瓶，用于徹底清洗宮腔鏡。⑵吸引器及吸引器用硅膠管。⑶存儲(chǔ)病理標(biāo)本瓶以及急救藥品。5.病人的準(zhǔn)備術(shù)前一日探視病人，了解病人的基本情況，向病人做好解釋工作，爭(zhēng)取病人的合作。三、術(shù)中配合1.電視監(jiān)視系統(tǒng)、膨?qū)m機(jī)、灌流液均擺放在合適的位置，B超機(jī)擺放在同側(cè)。接通電源后，機(jī)器處在正常狀態(tài)，連接好攝像頭、電源線、膨?qū)m液管、電刀電纜線、負(fù)極板。加入灌流液，通常使用5﹪葡萄糖或5﹪甘露醇，我院常用0.9﹪生理鹽水。第一次使用鏡子時(shí)，應(yīng)將鏡子與攝像頭相接后，調(diào)節(jié)白平衡，以保證鏡子的清晰度處在最佳狀態(tài)。電刀貼好負(fù)極板后，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，將電切電流功率調(diào)至URO80W，電凝電流功率調(diào)至60W。2.經(jīng)過(guò)浸泡后的光學(xué)視管、電切環(huán)、滾球、電切手柄、閉孔器，經(jīng)過(guò)無(wú)菌生理鹽水沖洗后，平擺在器械臺(tái)上，安裝好后，與攝像頭、光纜線仔細(xì)連接，光學(xué)視管用無(wú)菌紗布自物鏡向目鏡方向擦拭，擦掉殘存在鏡體上的生理鹽水及消毒液，根據(jù)手術(shù)所需的前后順序，擺放器械臺(tái)。3.患者取截石位，用0.25﹪～0.5﹪的碘伏消毒外陰陰道后，鋪無(wú)菌褲套、大開(kāi)腹單，臀部鋪一塊治療巾。手術(shù)開(kāi)始后，注意容器內(nèi)應(yīng)有足夠的灌流液，不能使灌流液走空，防止空氣栓塞。同時(shí)記出入量，入量超過(guò)出量的數(shù)值，應(yīng)隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，預(yù)防TURP綜合征。四、術(shù)后收藏1.各部件拆卸后，用流動(dòng)水沖洗電鏡5min，充分沖洗掉殘存在鏡體上的膨?qū)m液，沖凈污漬物、血跡，用紗布擦干，注意保護(hù)物鏡及目鏡，避免摩擦和碰撞。光學(xué)視管的物鏡和光導(dǎo)纖維的兩側(cè)端面均用75﹪酒精棉棒擦拭，防止鏡面損壞。2.用小毛刷刷洗外鞘、內(nèi)鞘、操作手件、閉孔器腔內(nèi)的血塊及殘留組織碎屑，用注射器反復(fù)沖洗每個(gè)關(guān)節(jié)。切割環(huán)、滾球上如有燒焦的組織，可用紗布蘸1‰的新潔爾滅擦洗，經(jīng)過(guò)用1‰的新潔爾滅擦拭的電切環(huán)、滾球光亮如初。通常清洗電切鏡的用物有：小鐵毛刷、小尖鑷子、鞘內(nèi)小圓毛刷、細(xì)金屬導(dǎo)絲、注射器、紗布、75﹪酒精、95﹪酒精等。經(jīng)過(guò)刷洗后的電切鏡用紗布擦干，外鞘用氣球吹干，并吹干殘存在鞘內(nèi)及關(guān)節(jié)內(nèi)的水分。各關(guān)節(jié)上甘油，分別存放在托盆內(nèi)，光學(xué)視管需放入鏡體保護(hù)殼內(nèi)，再放置在器械柜內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)保管。3.乙肝表面抗原陽(yáng)性的患者需安排在一天中的最后一臺(tái)手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，拆卸電切鏡，用2﹪的戊二醛浸泡1小時(shí)，再放回40﹪的甲醛熏箱內(nèi)熏蒸消毒24小時(shí)，然后再按上述要求收藏。其它器械、敷料按乙肝表面抗原陽(yáng)性常規(guī)消毒處理。五、宮腔鏡手術(shù)的護(hù)理1.護(hù)士的任務(wù)做好宮腔鏡的準(zhǔn)備工作；全面負(fù)責(zé)患者在手術(shù)室的安全；了解患者病情及宮腔鏡的手術(shù)過(guò)程，做到心中有數(shù)，有計(jì)劃、有步驟地主動(dòng)配合；熟悉設(shè)備的性能，熟練連接各種儀器，由于儀器精密昂貴，使