燒傷病人的護(hù)理

2021/3/29星期一1

熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見(jiàn)

——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等2021/3/29星期一2【護(hù)理評(píng)估】——

身體狀況一、燒傷程度估計(jì)（一）面積估計(jì)1.手掌法2.中國(guó)九分法2021/3/29星期一3手掌法2021/3/29星期一4頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）2021/3/29星期一52021/3/29星期一6舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問(wèn)：燒傷面積？56%2021/3/29星期一7【護(hù)理評(píng)估】——

身體狀況一、燒傷程度估計(jì)（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷2021/3/29星期一8僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷2021/3/29星期一9淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無(wú)感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著2021/3/29星期一102021/3/29星期一11深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺(jué)遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺(jué)遲鈍（Ⅲ度）2021/3/29星期一12皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷2021/3/29星期一13表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件2021/3/29星期一14（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國(guó)燒傷會(huì)議制訂2021/3/29星期一15二、病程分期估計(jì)休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期2021/3/29星期一161.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施2021/3/29星期一172.感染期從水腫回收期開(kāi)始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時(shí)燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生2021/3/29星期一182021/3/29星期一193.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生2021/3/29星期一20深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動(dòng)力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉（二）手部燒傷2021/3/29星期一21（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷2021/3/29星期一22【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)2021/3/29星期一23【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場(chǎng)面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)2021/3/29星期一24【護(hù)理措施】2021/3/29星期一25（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理2021/3/29星期一261.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火113化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間116電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開(kāi)電線(xiàn)117如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面2021/3/29星期一27Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforth2021/3/29星期一28Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

2021/3/29星期一29Cooltheburn1122021/3/29星期一302021/3/29星期一312.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

2021/3/29星期一323.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——

氣管插管、切開(kāi)，給氧2021/3/29星期一334.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開(kāi)）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹2021/3/29星期一345.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料2021/3/29星期一356.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征2021/3/29星期一36【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理（二）治療配合（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)2021/3/29星期一37（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類(lèi)）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)2021/3/29星期一38（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg2021/3/29星期一39（2）液體種類(lèi)晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過(guò)1000ml2021/3/29星期一40（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時(shí)：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量2021/3/29星期一41舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml2021/3/29星期一42（4）補(bǔ)液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀2021/3/29星期一43（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時(shí)，小兒﹥1

ml／Kg＊小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時(shí)即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說(shuō)明血容量已基本恢復(fù)2021/3/29星期一44【基本原則】：

I?燒傷：無(wú)需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮2021/3/29星期一452.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理2021/3/29星期一46（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料2021/3/29星期一472021/3/29星期一48【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低2021/3/29星期一49【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀(guān)察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀(guān)察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)2021/3/29星期一50（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀(guān)察，不易感染節(jié)省敷料2021/3/29星期一51創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

2021/3/29星期一52【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷；翻身床2021/3/29星期一532.創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理（6）特殊部位燒傷護(hù)理2021/3/29星期一54（4）去痂和植皮的護(hù)理——

影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開(kāi)【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

2021/3/29星期一55（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥2021/3/29星期一56（6）特殊部位燒傷護(hù)理——

吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀(guān)察并積極預(yù)防肺部感染2021/3/29星期一57（二）治療配合補(bǔ)液的護(hù)理創(chuàng)面的