急性冠脈綜合癥護理查房相關(guān)知識1護理措施病例簡介護理診斷content目錄234健康宣教501相關(guān)知識急性冠脈綜合征？急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞02病例簡介病史匯報患者江**女51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時T:36.6℃P:78次/分R:18次/分Bp126/84mmHg?；颊呒韧泄谛牟?、不穩(wěn)定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、等慢性病史?；颊哂?時在無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，當時無發(fā)熱，無嘔吐腹瀉，無頭痛，無肢體活動異常，測心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺胸悶胸痛。已完善心電圖、心肌酶譜、心梗三項等檢查，并建立靜脈通道。血常規(guī)白細胞(4-10)×10＾9/L 中性粒細胞百分比(50-70)％腎功能K:4.49mmol/LNa:143.3mmol/LC:L106.9mmol/L超聲心電圖竇性心律急性前壁心肌梗死演變期T波改變（T壁心肌缺血）急性冠脈綜合征入院初步診斷治療護理1、立即通知醫(yī)生2、嚴格臥床休息、抬高床頭、吸氧3、遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即開通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護4、急查心電圖及心肌酶譜，心梗三項等檢查。03護理診斷評估健康評估1、健康感知患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對疾病缺乏一定的認識。2、營養(yǎng)代謝低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄絕對臥床，能適應床上大小便，切忌用力排便4、活動限制活動，絕對臥床休息5、睡眠-休息焦慮，緊張，疼痛，不能按時入睡健康評估6.自我感知-自我概念形態(tài)對疾病了解不充分，因疾病造成的不適，擔心疾病預后，及經(jīng)濟承受的能力低下。7.角色-關(guān)系形態(tài)家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心，積極配合。8.應對-應急耐受形態(tài)對治療、護理能耐受，家屬對其支持有效，應對應激良好。護理診斷P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)P3：活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降關(guān)P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關(guān)P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關(guān)P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等04護理措施疼痛胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護理目標疼痛減輕或解除護理措施1、嚴密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，以及有無改善。

2、持續(xù)低流量吸氧

3、囑病人臥床休息

4、各項護理及治療集中進行

5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡氣體交換受損氣體交換受損與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)護理目標改善通氣情況，滿足機體需要護理措施1保持呼吸道通暢，半臥位。

2吸氧3-4L/分持續(xù)吸入

3保持病房空氣清新，開窗通風。

4觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。活動無耐力活動無耐力與心功能不全導致心排血量下降有關(guān)護理目標病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足護理措施1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足，

2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要

3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方

4、保持床單位整潔、干凈

5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要焦慮、恐懼焦慮、恐懼與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關(guān)護理目標患者焦慮、恐懼情緒緩解護理措施1做好心理護理，選擇適當?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關(guān)系

2做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮

3讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病的信心

4保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復有受傷的危險有受傷的危險與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)護理目標患者無墜床跌倒的發(fā)生護理措施

1對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標識

2使用床欄，夜班加強巡視，謹防患者跌倒、墜床

3起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒有便秘的危險有便秘的危險便秘與長期臥床，活動量減少有關(guān)護理目標保持大便通暢護理措施1協(xié)助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水2順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護病人隱私5必要時遵醫(yī)囑予以通便藥有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)護理目標患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生護理措施

1指導患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。

2協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。

3加強患者營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥猝死心律失常心衰、出血護理目標及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。

2密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺

5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。

7定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥后的反應及效果。05健康教育健康指導生活指導低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便通暢，必要時應用通便藥,養(yǎng)成良好生活習慣，保持心情舒暢，避免情緒波動，注意保暖，預防感冒運動指導注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活動，循序漸進用藥指導嚴格遵醫(yī)囑按時用藥，不隨意停藥健康指導避免危險因素指導患者定期檢測脈搏、若出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸酯類制治療效差時，應及時就醫(yī)出院指導學會自己監(jiān)測脈搏，一周后回醫(yī)院復查，定期門診隨訪，復查心電圖感謝聆聽急性心梗護理查房醫(yī)院急性心肌梗死/知識講座/案例分析介紹目錄CONTENTS01020304簡要病史與護理診斷護理目標與護理措施心肌梗死治療要點心肌梗死病因及臨床診斷01簡要病史與護理診斷患者十余天前無明顯誘因情況下出現(xiàn)胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現(xiàn)胸悶痛，性質(zhì)同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。查體：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯(lián)ST段抬高，V2-V5導聯(lián)可見QS波簡要病史患者，方荷花，女性，70歲，因“胸痛十天余，加重一天”，與2018-01-2211:30入院簡要病史既往史:高血壓病數(shù)年，血壓最高155/93mmHg，未規(guī)律服藥治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史個人史：無吸煙嗜酒護理診斷疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)。心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失?；顒訜o耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關(guān)。知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。心肌梗診斷02護理目標與防護措施1234護理目標5678病人主訴疼痛程度減輕或消失自訴胸悶減輕或消失能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。護理措施胸痛評估：評估患者疼痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監(jiān)護臥床休息，安慰病人解除緊張情緒，協(xié)助病人滿足生活需要。絞痛發(fā)作時立即停止活動，遵醫(yī)囑用藥

，觀察用藥效果給予持續(xù)低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。給予持續(xù)低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理步驟1護理步驟2護理步驟3護理步驟42018-01-22胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)護理評價：患者用藥后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內(nèi)護理措施急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。協(xié)助病人生活護理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。護理措施2018-01-22心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護理評價：患者未發(fā)生心力衰竭01030204護理措施潛在并發(fā)癥：心力衰竭監(jiān)測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音記錄患者的２４ｈ出入量，控制輸液速度。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理護理評價：患者未發(fā)生心力衰竭02040301護理措施護理評價：患者未發(fā)生心律失常2018-01-22潛在并發(fā)癥：心率失常急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，應立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生準備好急救藥品和設(shè)備，隨時準備搶救護理措施2018-01-22活動無耐心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)絕對臥床休息，協(xié)助病人生活護理根據(jù)病情采取循序漸進方式活動解釋合理活動的重要性制定個性化的運動處方護理評價：主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。Option02Option01Option03Option04Option05護理措施1.解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心2.向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療3.加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴2018-01-22焦慮與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)護理評價：患者焦慮緩解，積極配合治療03心肌梗死病因及臨床診斷臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。心肌梗死心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。心肌梗死

心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時間3-5分鐘數(shù)小時或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變，肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發(fā)病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常。精神緊張、情緒激動時。飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)。寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。臨床表現(xiàn)以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降12345特征性心電圖04心肌梗死的治療要點治療要點一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發(fā)作者可用胺碘酮。發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡（或哌