PAGE1戒煙門診病歷醫(yī)院名稱：xxxxxxxxxxx編號：填表日期：年月日一、個人資料1、姓名：性別：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：郵編：電話：手機：4、文化程度：⑴小學(xué)⑵初中⑶高中或中專⑷大專⑸大學(xué)或以上5、職業(yè)：6、參加工作時間：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶離異⑷喪偶二、吸煙有關(guān)問題1、開始吸煙年齡：歲吸煙年限：年2、每月吸煙花費約：元3、吸煙種類：⑴卷煙⑵雪茄煙⑶煙葉或煙絲4、吸煙量：⑴卷煙支/日⑵雪茄煙支/日⑶煙葉或煙絲兩/日5、您早晨起來后多長時間吸第一支煙？⑴≤5分鐘⑵6～30分鐘⑶31～60分鐘⑷＞60分鐘6、在禁止吸煙的地方，您覺得不吸煙困難嗎？⑴困難⑵不困難7、您認為哪一只煙您最不愿意放棄？⑴早晨第一支⑵其他時間8、您早晨醒來后第一個小時是否比其它時間吸煙多？⑴是⑵否9、您臥病在床仍舊吸煙嗎？⑴是⑵否10、您吸幾次吸完一支煙？⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情況下想吸煙？⑴疲勞⑵煩悶⑶思考、寫作、讀書⑷見他人吸煙⑸開會⑹飯后⑺看電視⑻無聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸煙損害您的健康嗎？⑴知道⑵不知道（轉(zhuǎn)24題）13、您認為吸煙與下列哪些疾病相關(guān)？⑴慢性阻塞性肺疾?、迫毖孕呐K?、欠伟戎車懿、赡X血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻腎癌⑼胃潰瘍14、您知道吸煙損害他人健康嗎？⑴知道⑵不知道15、您戒過煙嗎？⑴戒過⑵沒戒過（轉(zhuǎn)30題）16、您戒煙的次數(shù)：次17、您最長一次的戒煙時間：天、周、月18、您使用過的戒煙方法：⑴憑毅力⑵尼古丁替代療法⑶鹽酸安非他酮⑷伐尼克蘭⑸其它：19、你戒煙失敗的原因：⑴煙癮作用⑵社交應(yīng)酬⑶工作或?qū)W習(xí)繁忙⑷工作不順利⑸逢年過節(jié)⑹家人不支持⑺生活中發(fā)生不愉快的事⑻其它：20、家庭成員對您的戒煙態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心21、周圍男性對您的戒煙的態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心22、周圍女性對您戒煙的態(tài)度：⑴支持⑵不支持⑶不關(guān)心23、您戒煙和原因：⑴擔(dān)心吸煙對自己的健康造成危害⑵認識到吸煙是一種不文明的行為⑶生于⑷公共/工作場所禁止吸煙⑸家人要求⑹受朋友、同事影響⑺經(jīng)濟問題⑻其它：24、你對戒煙的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或較嚴重疾??？（請寫明病名、患病時間）：三、查體結(jié)果：體重：公斤身高：㎝血壓：㎜Hg煙草依賴程度評估：四、戒煙處方：醫(yī)生簽字：日期：年月日五、隨訪記要：1、第1周隨訪：⑴堅持戒煙天數(shù)天：⑵您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：隨訪人：日期：年月日2、第2周隨訪：⑴堅持戒煙天數(shù)天：⑵您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：隨訪人：日期：年月日3、第3個月隨訪：⑴堅持戒煙天數(shù)天：⑵您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：隨訪人：日期：年月日4、第6個月隨訪：⑴堅持戒煙天數(shù)天：⑵您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：隨訪人：日期：年月日煙草依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ICD-10中關(guān)于藥物依賴的診斷條件，煙草依賴的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在過去1年內(nèi)體驗過或表現(xiàn)出下列6項中的至少3項，可以做出診斷。（1）強烈渴求吸煙。（2）難以控制吸煙行為。（3）當(dāng)停止吸煙或減少吸煙量后，出現(xiàn)戒斷癥狀。（4）出現(xiàn)煙草耐受表現(xiàn)，即需要增加吸煙量才能獲得過去吸較少量煙即可獲得的吸煙感受。（5）為吸煙而放棄或減少其他活動及喜好。（6）不顧吸煙的危害而堅持吸煙。3．煙草依賴嚴重程度的評估對于存在煙草依賴的患者，可根據(jù)以下兩個量表（表3、表4）評估其嚴重程度。煙草依賴評估量表和吸煙嚴重度指數(shù)（heavinessofsmokingindex，HSI）的累計分值越高，說明吸煙者的煙草依賴程度越嚴重，該吸煙者從強化戒煙干預(yù)，特別是戒煙藥物治療中獲益的可能性越大。干預(yù)方法醫(yī)生應(yīng)詢問就醫(yī)者的吸煙狀況，評估吸煙者的戒煙意愿，根據(jù)吸煙者的具體情況提供恰當(dāng)?shù)闹委煼椒āＤ壳俺Ｒ浴?R”法增強吸煙者的戒煙動機，用“5A”法幫助吸煙者戒煙。（1）對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施增強其戒煙動機“5R”包括：?相關(guān)（Relevance）：使吸煙者認識到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)。?危害（Risk）：使吸煙者認識到吸煙的嚴重健康危害。?益處（Rewards）：使吸煙者充分認識到戒煙的健康益處。?障礙（Roadblocks）：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程中可能會遇到的問題和障礙。同時，讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預(yù)方法（如咨詢和藥物）可以幫助他們克服這些障礙。?反復(fù)（Repetition）：反復(fù)對吸煙者進行上述戒煙動機干預(yù)。醫(yī)生要首先了解吸煙者的感受和想法，把握其心理。醫(yī)生應(yīng)對吸煙者進行引導(dǎo)，強調(diào)吸煙的嚴重危害、戒煙的目的和意義，解除其猶豫心理，使之產(chǎn)生強烈的戒煙愿望并付諸行動。（2）對于愿意戒煙的吸煙者采取“5A”戒煙干預(yù)方案“5A”包括：?詢問（Ask）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況。?建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙。以明確、強烈以及個體化的話語建議所有吸煙者戒煙明確指出：吸煙可導(dǎo)致多種疾?。晃徒褂途頍?、中草藥卷煙同樣有害健康；偶爾吸煙也有害健康；任何年齡戒煙均可獲益，戒煙越早越好。強烈建議：現(xiàn)在必須戒煙；戒煙是為健康所做的最重要的事情之一。個體化勸誡：將吸煙與就醫(yī)者最關(guān)心的問題聯(lián)系起來，如目前的癥狀、對健康的憂慮、經(jīng)濟花費、二手煙暴露對家庭成員及他人的不良影響等。XXX醫(yī)院門診戒煙處方（患者編號）↓姓名性別年齡：病歷號：聯(lián)系方式：就診日期：研究表明，吸煙者比不吸煙者平均早約10年死亡！兩個吸煙者中會有一個死于煙草！吸煙造成的健康損害具有長期滯后性的特點，不是一吸煙就得病，而是要經(jīng)過數(shù)年甚至更長時間潛伏期才會出現(xiàn)各種與吸煙相關(guān)的疾病，如慢性阻塞性肺病，冠心病，腦血管疾病以及以肺癌為首的多器官系統(tǒng)癌癥。煙草依賴是一種慢性疾?。↙CD10，.F17.2），最佳治療方案是行為干預(yù)、心理治療、針灸治療、穴位敷貼及藥物治療在內(nèi)的綜合治療、。一、行為及心理干預(yù)治療(1)行為應(yīng)對技術(shù):一、回避吸煙境遇，換成其他行為，如走路散步鍛煉。二、謝絕敬煙，如自信的說:“對不起，我已戒煙(2)認知應(yīng)對技術(shù):證實不適當(dāng)思維(吸煙與戒煙誤區(qū))代之以適當(dāng)思維。(3)簡明治療:對戒煙行為進行支持咨詢（吸煙的危害與戒煙的好處）。(4)指導(dǎo)治療:社區(qū)支持(配偶、同事或好友)、電話跟蹤咨詢、宣傳資料等。(5)控制吸煙技術(shù):期間不參加任何形式或場所的宴請活動、清除家里或上班工作場所存放的香煙、煙具、打火機等一切與吸煙有關(guān)的東西。在決定戒煙行為之前，首先讓戒煙者接受心理戒煙教育的指導(dǎo)，讓煙民充分認識到戒煙雖屬個人行為(為了自己健康)，但更重要的是一種社會公德行為，意識到戒煙的取舍值得，是正確而榮耀的。在此良好的戒煙理念基礎(chǔ)上，建立信心、規(guī)范行為、鞏固維持三點上做工作。二、針灸療法：針灸甜美、列缺三、穴位敷貼戒煙膏穴位敷貼療法（在甜美、列缺兩穴上雙側(cè)貼敷兩周一個療程，孕婦禁用）。，四、藥物治療：1、尼古丁替代療法包括尼古丁貼片、咀嚼劑、吸入劑、鼻噴劑和舌下含片５種2、鹽酸安非他酮3、伏尼克蘭靠毅力戒煙成功率只有3%左右，藥物治療及醫(yī)生的幫助可增加戒煙成功率。使您在戒煙路上少走彎路！戒煙是您為您的健康所做出的最重要的決定！各個年齡段均勻益處，戒煙者比繼續(xù)吸煙者相比，生命中更少地伴有疾病和殘疾。戒煙之路早戒比晚戒好，戒比不戒好。戒煙咨詢:戒煙門診地址醫(yī)師簽字：請在選擇治療項目前打（√）五日戒煙法(戒煙率約為20－25％)■第一日：準(zhǔn)備階段充分認識吸煙的多種危害，增加戒煙的決心。當(dāng)日盡可能不要和那些仍在吸煙的人呆在一起。一日三餐以水果或水果汁為主食，少吃肉、魚、雞類食物，不要喝咖啡和其他酒類以及辛辣食物。睡覺前散一次步做一次深呼吸，比平時提早一點時間上床休息。想吸煙的時候就做有節(jié)奏的深呼吸■第二日：開始戒煙醒來的第一件事就是用你的意志力對自己再次強調(diào)“我今天選擇不抽煙”。在早餐前喝一大杯水并洗一個澡，用濕毛巾擦皮膚，以增加血液循環(huán)，保持頭腦清醒。進食仍以水果為主，避免食用油炸和肉類食品，每頓飯后不要在飯桌上閑坐，尋找一些可以做的事情去做。■第三日；對付癥狀,,2天沒有吸煙，對癮君子來說，會引起頭痛、口干、咳嗽、刺痛感、焦慮或抑郁、腹瀉或便秘等種種不適癥狀。這時，除需要有毅力外，還要有正確的辦法（如意志法、厭惡法、恐懼法、代償法、戒煙反應(yīng)對付法等）來對付這些癥狀，可以選擇喜歡的運動項目、唱歌、洗熱水澡，多喝果汁、開水，同時讓自己的精神放松?！龅谒娜眨簩Ω丁澳峁哦　薄澳峁哦　背砂a是重度吸煙者，可以用飲料和茶水淡化，為了避免各種飲料、茶的刺激，可以選擇菊花茶或茉莉花茶替代。同時要進行適當(dāng)鍛煉，可選擇走路、騎自行車等方式，以放松自己并增加能量消耗。非常想吸煙的時候，及時進行深呼吸?！龅谖迦眨悍乐箯?fù)吸這時最關(guān)鍵的是要為自己選擇戒煙而感到驕傲，要有意識地遠離吸煙人群，控制自己的食量。如果碰到有人敬煙，可以理直氣壯地告訴他：“我已經(jīng)戒煙了，不會再重新吸煙，哪怕是一口?！蓖瑫r豐富一下自己的業(yè)余生活，娛樂、看電影、運動等戒煙十要點1、下定