二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組

檢查方法

阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院

李秀勇副主任醫(yī)師二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容圍繞“質(zhì)量安全服務(wù)管理績(jī)效”體現(xiàn)在以下方面：創(chuàng)建重點(diǎn)：貫穿全過(guò)程評(píng)審重點(diǎn)：為5個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容申報(bào)書(shū)結(jié)構(gòu)：作為主線匯報(bào)材料宣傳片二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念要求醫(yī)院行政管理、醫(yī)護(hù)、質(zhì)量、服務(wù)、保障等各體系網(wǎng)狀連接，你中有我，我中有你。

例：各管理部門評(píng)價(jià)內(nèi)容除本身操作規(guī)程外，約80%條款穿插于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感等管理中。各部門不再是獨(dú)立檢查，與行政管理、醫(yī)療等縱橫交錯(cuò)。要求醫(yī)院行政管理、醫(yī)護(hù)、質(zhì)量、服務(wù)、保障等各體系網(wǎng)狀連接，你中有我，我中有你。

例：各管理部門評(píng)價(jià)內(nèi)容除本身操作規(guī)程外，約80%條款穿插于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感等管理中。各部門不再是獨(dú)立檢查，與行政管理、醫(yī)療等縱橫交錯(cuò)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容管理層面有序鋪排質(zhì)量層面質(zhì)量主題流線關(guān)聯(lián)明確劃分醫(yī)院管理與醫(yī)療管理質(zhì)量；行政模式弱化，標(biāo)準(zhǔn)化管理登場(chǎng)

體現(xiàn)線性運(yùn)作主旋律，強(qiáng)調(diào)非線性運(yùn)作的支撐主題質(zhì)量流線關(guān)聯(lián)質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效

重視院內(nèi)各系統(tǒng)、各層面、各類別間的運(yùn)作關(guān)系二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容質(zhì)量安全服務(wù)管理

全面質(zhì)量管理全員質(zhì)量管控

病人安全物件安全環(huán)境安全VI

患者感受醫(yī)護(hù)人員行為系統(tǒng)主題：五個(gè)層面并舉績(jī)效合理診療方案，優(yōu)化診療措施盡可能減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)節(jié)支為前導(dǎo)的“增收”，降低運(yùn)行成本制衡：硬性執(zhí)行規(guī)、制；工作符合性衡動(dòng)：訓(xùn)練、培育、提升工作符合性的能力例：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容

體現(xiàn)臨床運(yùn)行“線性運(yùn)作”主旋律概念；強(qiáng)調(diào)“非線性”運(yùn)作的支撐功能：如：第六章強(qiáng)調(diào)輔助功能

醫(yī)療護(hù)理流線（以病人為中心）病人流信息流藥品流文書(shū)流標(biāo)本流物品流資金流衛(wèi)材流二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容

制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)和創(chuàng)新，醫(yī)療制度就修訂。加大制度落實(shí)力度，特別是醫(yī)療核心制度的落實(shí)，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大落實(shí)力度二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容第七章內(nèi)容：醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。--------強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性；2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)逾流程；4、重視病人的就診體驗(yàn)；5、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合；--------注重指令性任務(wù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容體現(xiàn)多種質(zhì)量管理工具平衡計(jì)分法（病歷質(zhì)量分析100分）評(píng)管圈（頭腦風(fēng)暴法）根本原因分析（醫(yī)療糾紛的分析）追蹤檢查(流程、銜接、服務(wù))診斷相關(guān)組（DRG）-----培訓(xùn)與舉例說(shuō)明二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范、有預(yù)案；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高；有再修訂，有再培訓(xùn)。-------PDCA循環(huán)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生主管部門新要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告危重病人管理圍手術(shù)期管理-------檢查的重中之重二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置臨床科室指標(biāo)附件1，醫(yī)技科室指標(biāo)附件2；每年完成5例次以上，少見(jiàn)病完成3例以上，注重是否獨(dú)立完成；完成80%以上為C完成85%以上為B完成90%以上為A。-------為二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)之一二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理-------隨機(jī)性特強(qiáng)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容主要內(nèi)容一、檢查人員及檢查范圍二、檢查人員分工安排三、檢查時(shí)間安排四、檢查內(nèi)容、方法五、重點(diǎn)工作二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容一、檢查人員及檢查范圍臨床組：內(nèi)外科專家五人檢查檢查時(shí)間為三天檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦產(chǎn)科）、手術(shù)治療管理、麻醉科、急診科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、血液凈化（可選，縣醫(yī)院為必選）、精神科（可選）、醫(yī)用氧艙（可選）、疼痛治療（可選）門診部、病案科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)處（科）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二、檢查人員分工安排一：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤、康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科；二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、新生兒科（室）；三：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；四：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)治療、麻醉科、鎮(zhèn)痛治療；五：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、門診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容三、檢查時(shí)間安排一、第一天上午：集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后組織三基考試（1小時(shí)），其他分頭臨床檢查。二、第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。三、第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。四、第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容四、檢查內(nèi)容（一）

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)；二、門診流程管理；三、急診綠色通道管理；四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理；六、患者的合法權(quán)益；七、投訴管理；八、就診環(huán)境管理（第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)一管理組）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容核心條款3條2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查內(nèi)容（二）

第三章

患者安全（第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護(hù)理組）一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；

六、臨床“危急值”報(bào)告制度；九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；十、患者參與醫(yī)療安全；二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容核心條款5條

3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查內(nèi)容（四）

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)16節(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病案管理與持續(xù)改進(jìn)檢查內(nèi)容（四）

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)16節(jié)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容核心條款6條4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（一）

臨床科室：

1.各參加早交班。

2.檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（二）3.檢查科室相關(guān)管理制度（有些制度各科不同）、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。4.現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容臨床科室資料目錄一、行政管理資料夾1二、行政管理資料夾2三、單病種管理資料夾四、臨床路徑管理資料夾五、交班本六、死亡病例討論七、疑難病例討論八、危重患者搶救和報(bào)告九、術(shù)前討論十、圍手術(shù)期管理十一、病歷書(shū)寫及管理十二、藥物臨床合理應(yīng)用二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容臨床科室資料目錄十三、臨床合理用血十四、住院超30天患者管理十五、不良事件報(bào)告十六、手術(shù)分級(jí)管理和特殊操作授權(quán)管理十七、危急值報(bào)告登記管理十八、危急重癥患者診療流程十九、出院患者隨訪管理二十、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二十一、醫(yī)療糾紛預(yù)案、處理流程二十二、診療常規(guī)和操作技術(shù)規(guī)范二十三、科研、教學(xué)資料夾二十四、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）資料夾二十五、傳染病登記報(bào)告二十六、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、對(duì)口支援二十七、醫(yī)院感染管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容一、行政管理資料夾1內(nèi)容1、科室情況介紹及平面示意圖、主要設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（附職稱證書(shū)復(fù)印件）

3、科室組織結(jié)構(gòu)表（科主任、科秘書(shū)醫(yī)療組、QC小組、合理用藥評(píng)價(jià)組、病歷質(zhì)控員、三基訓(xùn)練負(fù)責(zé)人、院感管理組織等）

4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄

5、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)、消防安全責(zé)任書(shū)、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書(shū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二、行政管理資料夾2內(nèi)容1、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)2、科室排班表3、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度4、各項(xiàng)會(huì)議記錄本（院周會(huì)、科務(wù)會(huì)、科主任會(huì)）5、課內(nèi)院務(wù)公開(kāi)6、科室應(yīng)急預(yù)案二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（三）5.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)病人:對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí)/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。6.查閱運(yùn)行病歷5份→了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（四）7.追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（五）追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→職能部門有無(wú)監(jiān)管記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（六）追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（七）

門診：1.診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。2.診療質(zhì)量：抽查門診病歷10份評(píng)分；多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。3.病人安全：有無(wú)各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。4.門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。5.方便病人的相關(guān)措施。6.感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。7.健康教育資料。8.門診病人的投訴管理渠道及記錄。9.門診分診與導(dǎo)診情況。10.無(wú)假日門診和夜間門診二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容Yi二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（八）11．預(yù)約診療服務(wù)（1）開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。預(yù)約范圍覆蓋專家門診、專科門診、普通門診、出院及門診復(fù)診。對(duì)出院復(fù)診患者、慢性病患者有預(yù)約服務(wù)管理、流程和完整資料。（2）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程，有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。有信息化預(yù)約管理平臺(tái)和專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作，對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。不斷提高預(yù)約就診比例，對(duì)預(yù)約診療進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。（3）與上級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程，并有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議，職能部門對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（九）追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過(guò)程，詢問(wèn)該病人就醫(yī)感受。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（十二）

重癥醫(yī)學(xué)科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范，收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，工作人員的培訓(xùn)證書(shū)與執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等，其他記錄本參照臨床科室。2.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率，對(duì)院感相關(guān)知識(shí)的知曉率，危重病人診療規(guī)范的掌握情況。ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。3.現(xiàn)場(chǎng)查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。4.檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（十三）5.追蹤檢查之九：重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷→檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評(píng)分記錄→呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問(wèn)→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問(wèn)→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問(wèn)→心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問(wèn)→職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（十六）

病案管理：1．現(xiàn)場(chǎng)查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；2．現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：病案工作人員配置、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)《病案書(shū)寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。3．文字材料：管理制度（病歷書(shū)寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄、《病歷書(shū)寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。4．病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容門診病歷、急診病歷；住院病歷50份質(zhì)量檢查二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（十七）5．追蹤檢查之十一，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)二病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→考核書(shū)寫醫(yī)師《病案書(shū)寫規(guī)范》掌握情況→詢問(wèn)培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（二十七）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：1．現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)表）→有無(wú)獨(dú)立病區(qū)→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書(shū)）。中藥質(zhì)量管理制度（采購(gòu)、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。2．抽查醫(yī)生護(hù)士知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。3．抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（二十八）康復(fù)科治療管理與持續(xù)改進(jìn)1．現(xiàn)場(chǎng)檢查：各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度（會(huì)診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）?？祻?fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見(jiàn)評(píng)價(jià)規(guī)定?？祻?fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（二十九）2．以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練人員理論與技能現(xiàn)場(chǎng)考核?？祻?fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（三十）3．追蹤檢查之十四：門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄→規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（三十四）

醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)控辦（科）1．文字材料：⑴相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。⑵醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。⑶臨床路徑管理材料。⑷進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑸全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。⑹對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。⑺住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑻新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑼醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。⑽培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（三十五）2．現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。3．現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。4．追蹤檢查之十五：新技術(shù)管理：選取開(kāi)展的新技術(shù)一項(xiàng)→查申報(bào)書(shū)填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見(jiàn)→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（三十六）追蹤檢查之十六：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)→評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十七：危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查方法（三十七）

感染性病科管理：1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。3．現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。4．文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。5．追蹤檢查之十八：傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問(wèn)培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容檢查要求1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2012版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；2.不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分；3.注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容五、幾項(xiàng)重點(diǎn)工作二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容關(guān)于住院超過(guò)30天病人管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病情再評(píng)估、小結(jié)、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床內(nèi)容關(guān)于不良事件上報(bào)管理1、不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào)4、職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄及分析5、有通過(guò)個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問(wèn)題而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明（即運(yùn)用管理工具的案例）如：住院病