下肢深靜脈血栓的護理查房

護理查房目的解決下肢深靜脈栓塞病人現(xiàn)存的護理問題掌握下肢深靜脈栓塞疾病的知識了解下肢深靜脈血栓治療的新進展查房內(nèi)容病例介紹疾病相關知識下肢靜脈血栓患者的護理病例介紹患者，XXX，ID：XXXXX，X性，

48歲，安徽XX人，患者因“右下肢疼痛10小時”由門診收入住我科治療。

入科時間：XXXX年XX月XX日17:41入住我科入科體查T:36.4℃，P:76次/分，R:18次/分,BP:135/100mmHg?？企w查：右下肢稍腫脹，局部皮溫稍涼，色澤基本正常，下肢無明顯色素沉著，無潰瘍形成，雙側(cè)足背動脈搏動尚可，末梢血運正常?；贾笸戎軓捷^健側(cè)大0.5cm，小腿周徑較健側(cè)大1cm輔助檢查1.D-二聚體:5.97mg/L(0～0.55)2.總膽固醇:5.81mmol/L(2.9～6.0)3.低密度脂蛋白膽固醇:3.28mmol/L(2.7)4.下肢血管彩超（2014.10.16）雙下肢動脈粥樣硬化伴多發(fā)小斑塊形成，右側(cè)小腿肌間靜脈靜脈血栓形成。輔助檢查彩超提示：右側(cè)小腿肌間靜脈靜脈血栓形成。

凝血時間栓查項目

結(jié)果異常單位參考值凝血酶時間13.1S11-15活化部分凝血酶時間1S0.85-1.15纖維蛋白原未查g/L2-4凝血酶原國際標準化比值10.8-1.2D-二聚體1.57ug/ml0-0.5入院診斷右下肢深靜脈血栓形成DVT疾病相關知識床旁查體定義

深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。血管解剖形成的病因靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)靜脈血留滯緩010203DTV的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床>3天膝關節(jié)鏡手術臀、大腿骨折久坐不動（長時間的坐車或飛機旅行）√激素替代治療或口服避孕藥髖、膝關節(jié)置換年齡的增長惡性疾病、化療重大普外科手術腹腔鏡手術充血性心衰、或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖√中心靜脈置管脊髓損傷妊娠/分娩妊娠/產(chǎn)后、DVT后靜脈曲張高危人群髖部骨折及術后患者下肢骨折及術后患者

，尤其是術中應用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病患者高齡、吸煙、糖尿病、肥胖患者心功能不全和以往有DVT形成病史患者長期臥床患者形成的類型（1）周圍型（2）中央型（3）混合型周圍型

周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。

Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征中央型2.中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。混合型3.混合型：即全下肢深靜脈血栓形成特殊類型A.股白腫下肢腫脹嚴重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚的蒼白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。特殊類型B.股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。臨床表現(xiàn)下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張DVT臨床診斷依據(jù)血漿D-二聚體測定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”螺旋CT靜脈造影放射性核素血管掃描檢查臨床治療方案藥物治療溶栓抗凝活血目前治療臥床休息，抬高患肢溶栓：尿激酶抗凝：低分子肝素活血：桂派齊特，前列地爾，銀杏達莫降血脂：瑞舒伐他汀片臨床治療方案介入治療腔靜脈濾器置入術采用Fogarty球囊導管取栓術（如圖）新進展導管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合導管溶栓治療腦血栓肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。腦血栓臨床癥狀肺栓塞典型癥狀：肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。腦血栓的危害沉寂的“殺手”90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生配合醫(yī)生搶救同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術護理問題下肢疼痛、腫脹：與深靜脈回流受阻有關焦慮、恐懼：與患者擔心治療效果及預后，語言溝通障礙有關自理缺陷：與急性期需絕對臥床休息有關知識缺乏：缺乏預防本病發(fā)生的相關知識有皮膚完整性受損的危險：與治療期需要絕對臥床有關潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血護理措施下肢疼痛、腫脹護理目標：患者下肢腫脹、疼痛程度減輕護理措施：患肢抬高，急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20°—30°，膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，讓膝關節(jié)過度屈曲，以免影響小腿靜脈回流。有效止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥，還可分散病人注意力，聽音樂，每日測量下肢周徑，觀察治療效果。下肢周徑測量護理措施焦慮、恐懼護理目標：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理護理措施保持病室安靜、整潔運用科學理論講解疾病有關知識提供心理支持護理措施自理缺陷護理目標：絕對臥床期間，基本生活需求得到滿足護理措施：加強基礎護理和生活護理滿足患者的基本生活需求，如及時提供便器，指導家人協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，指導做好便后清潔衛(wèi)生。Barthel指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需要部分幫助需要極大幫助完全依賴1進食10√50-2洗澡50√--3修飾50√--4穿衣105√0-5控制大便105√0-6控制小便105√0-7如廁105√0-8床椅轉(zhuǎn)移1510√509平地行走1510√5010上下樓梯105√0-Barthel指數(shù)總分：55分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”護理措施知識缺乏護理目標：患者能描述預防本疾病發(fā)生的相關知識護理措施：告知患者引起疾病的有關危險因素，吸煙，長期的久坐或久站，穿過緊衣物，長期的便秘都會引發(fā)疾病，向患者講解疾病發(fā)生的過程，提供患者所需要的通俗易懂的健康宣教資料護理措施有皮膚完整性受損的危險護理目標：皮膚完整，無壓瘡的發(fā)生每2~3小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。護理措施：做好皮膚護理，保持床單位整潔干燥加強營養(yǎng)，指導患者進食低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃蔬菜水果，保持大便暢，提供病人所需要的的健康宣教資料，給予賽膚潤按摩骶尾部護理措施潛在并發(fā)癥護理目標：患者的并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：準確、及時、嚴格的執(zhí)行醫(yī)囑使用抗凝溶栓治療監(jiān)測患者生命體征、呼吸情況觀察皮膚及黏膜有無出血，患者的意識狀態(tài)用藥指導出院指導行為指導飲食指導定期門診復查物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預防方法感謝聆聽血液科中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱的業(yè)務學習主講人：XXX1相關知識(Relatedknowledge)2護理原則(NursingPrecautions)3健康教育(HealthEducation)目錄Contents主要內(nèi)容11相關知識(Relatedknowledge)中性粒細胞缺乏癥（Neutropenia）外周血中性粒細胞絕對值（ANC）<0.5×109/L或預計48小時內(nèi)ANC<0.5×109/L嚴重中性粒細胞缺乏是指ANC<0.1×109/L1定義發(fā)熱（Neutropenia）單次口溫測量>=38.3℃或口溫測量>=38.0℃且持續(xù)>1小時引起中性粒細胞減少的原因可歸納為以下五類：粒細胞生成減少或成熟停滯放療或化療藥物作用粒細胞無效增生粒細胞破壞增加多種因素引起的粒細胞減少癥假性粒細胞減少癥2病因3臨床表現(xiàn)發(fā)熱熱型為稽留熱昏、乏力、低熱、咽喉炎、納差、體力減退等頭痛呈持續(xù)性脹痛感染性癥狀多發(fā)于肺部、泌尿道、皮膚、口腔黏膜和皮膚等部位非特異性表現(xiàn)全身乏力,肌肉酸痛等癥狀4輔助檢查血象：白細胞數(shù)目偏低；

中性粒細胞絕對值<109/L。骨髓象：粒系增生均受抑制。咽拭子培養(yǎng)及血培養(yǎng)：確定病原菌。藥敏試驗：以便準確有效的利用藥物針對病原菌進行治療。一經(jīng)確診,立即停用可疑引起粒缺藥物嚴格保護性隔離單人病房或?qū)恿鞑》?。降?/p>

物理降溫或復方氨基比林等。升白治療粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)皮下注射。抗感染治療頭孢他啶或泰能靜脈滴注。3d后高熱不退或懷疑合并真菌感染者,使用氟康唑或依曲康唑。5治療原則22護理原則1.保護性隔離房間消毒：500mg/L有效氯溶液擦洗房間內(nèi)所有物品和地板，每天2次；紫外線照射30min，每天2~4次。病人全身擦洗干凈，換上干凈消毒衣服后再進入隔離房間。醫(yī)務人員：進入病室必須穿隔離衣，戴一次性口罩帽子，六步洗手法洗手。病室內(nèi)禁止擺放鮮花和植物，避免外源性感染。護理措施2.對癥護理升白治療：遵醫(yī)囑應用升白細胞藥物，如：粒細胞集落刺激因子?？垢腥局委煟鹤⒁庥^察用藥的反應及效果。降溫：溫水擦浴、冰敷或頭置冰帽；遵醫(yī)囑予藥物降溫。其他：出汗較多者囑多飲水，遵醫(yī)囑靜脈補充電解質(zhì)及補液治療。護理措施3.病情觀察每日持續(xù)監(jiān)測患者T、P、R、BP及血氧飽和度。血常規(guī)測定：QD，監(jiān)測白細胞計數(shù)，特別是中性粒細胞的變化，根據(jù)監(jiān)測指標調(diào)整治療、護理方案。用藥后注意觀察有無頭痛、發(fā)熱、抽搐、皮疹、肌肉酸痛等不良反應。護理措施4.皮膚護理指導病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持皮膚清潔衛(wèi)生。勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)衣應寬松柔軟。及時擦干汗液，保持皮膚皺褶部位的干凈衛(wèi)生。剪平指甲，避免搔抓皮膚。床單應保持清潔、平整、干燥。便后用1:5000高錳酸鉀液坐浴以預防肛周感染。嚴格無菌操作，靜脈穿刺慎用止血帶，注射完畢時壓迫針眼，避免不必要的皮下和肌肉注射。護理措施5.口腔護理向病人及家屬說明口腔護理的重要性，取得配合。指導病人多飲水，每次進食后使用軟毛牙刷刷牙，用淡鹽水漱口，白天每2H1次；夜間醒來時含漱，口腔內(nèi)可含冰塊，使口腔黏膜血管收縮。密切觀察口腔黏膜的變化，如出現(xiàn)口腔潰瘍應停止刷牙，給予口腔護理，每天3次。動作應輕柔，防止?jié)兗又丶霸黾硬∪送纯?。護理措施5.口腔護理予生理鹽水加慶大霉素漱口，局部潰瘍處可涂抹康復新液促進創(chuàng)面愈合如潰瘍疼痛影響進食者可選用含利多卡因的漱口水以止痛。若并發(fā)口腔真菌感染時應用碳酸氫鈉溶液含漱。指導病人勿進食過熱、堅硬、辛辣、酸性等刺激性食物。護理措施護理措施6.呼吸道護理鼓勵病人多飲水，指導病人進行腹式呼吸、縮唇呼吸練習。發(fā)生呼吸道感染時，應嚴密觀察病人的面色、呼吸頻率、痰液的顏色、量及性質(zhì)并做好記錄。指導病人正確的咳嗽排痰技巧，將痰液咳出。護理措施6.呼吸道護理病人出現(xiàn)體質(zhì)虛弱、痰多黏稠不易咳出時，應協(xié)助叩背，并用生理鹽水+慶大霉素+糜蛋白酶霧化吸入，以消除炎癥、化痰、濕化氣道。如需要機械排痰時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管的選擇應粗細適宜，動作輕柔、敏捷，做到既能吸凈痰液，又減少刺激，避免損傷氣管黏膜。呼吸困難者給予氧氣吸入。護理措施7.飲食護理向病人耐心講解營養(yǎng)的重要性，鼓勵病人進食。飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主，溫度適中。少量多餐，并為病人創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，避免進食辛辣、堅硬及易脹氣食物。飲食應相對無菌，餐具應煮沸消毒。進食困難者及時予以靜脈補充營養(yǎng)。8