自身免疫性肝病的護理NursingofAutoimmuneHepatitis主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)自身免疫性肝病與病毒感染、酒精、藥物、遺傳等因素所致肝病不同，是一組由于自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟疾病，突出特點是血清中存在自身抗體，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。1.1概述(Introduction)1.1概述(Introduction)自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種以肝臟慢性壞死性炎癥為特點的疾病，多見于中青年女性。是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管進行性化膿性破壞伴門脈炎癥改變。是肝內(nèi)外膽管慢性進行性彌漫性炎癥、纖維化以及膽管狹窄或團塞引起的慢性膽汁淤滯綜合癥。

病因尚未完全闡明，可能是誘發(fā)因素、自身抗原、遺傳易感性和免疫調(diào)節(jié)等復(fù)雜相互作用的結(jié)果。現(xiàn)有的間接證據(jù)提示：具有潛在的遺傳易感背景可能與多種控制自身反應(yīng)的免疫調(diào)控缺陷有關(guān)；在易感個體中AIH的發(fā)生可能需要一個誘發(fā)因素，如嗜肝病毒感染等；組織損傷的最終效應(yīng)機制可能涉及自身抗體與表達于肝細胞表面的肝特異性抗原的反應(yīng)（ADCC），而T細胞對肝細胞的直接細胞毒作用顯得較為次要。1.2疾病病因(Pathogeny)1.3疾病病理(Pathology)自身免疫性肝炎(AIH)淋巴細胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細胞變性、消失）晚期肝硬化1.4臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)癥狀類似于慢性肝炎，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓。常伴有關(guān)節(jié)痛、皮損、血液學改變、胸部改變、腎臟改變、內(nèi)分泌失調(diào)等多系統(tǒng)受累，伴結(jié)締組織疾病。早期瘙癢癥狀，膽汁淤積表現(xiàn)，抗線粒體陽性；癥狀期：持續(xù)疲勞最常見，伴皮膚瘙癢，黃疸、肝脾腫大等后期：肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾病。起病緩慢，表現(xiàn)為進行性黃疸伴瘙癢、腹痛、乏力，消瘦、膿血便等常伴膽系感染可見黃疸，肝大有壓痛。1.5室驗實及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)實驗室檢查臨床檢查自身免疫性肝炎(AIH)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶輕度升高；高丙種球蛋白血癥，IgG水平升高；血清中抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體1型抗體、抗肝細胞胞漿1型抗體（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗體?？沙霈F(xiàn)核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性。腹部超聲病毒學檢查肝穿刺活檢原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)肝功能異常，自身抗體（AMA）陽性腹部超聲膽道造影肝穿刺活檢原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)肝功能異常，自身抗體陽性腹部超聲膽道造影內(nèi)鏡下行胰膽管造影1.6診斷(Diagnosis)自身免疫性肝炎(AIH)無活動性病毒感染標志，無過度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史；血ANA陽性，抗SMA陽性或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上；血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上，血轉(zhuǎn)氨酶升高；病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎；無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)膽汁淤積性肝功能改變；AMA陽性；肝組織病理學改變符合PBC改變；以上三條同時具備可確診PBC，只具備2條則為“可能性”診斷原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)主要依靠獨特的膽管影像學改變一、一般治療適當限制體力活動，注意休息忌酒，吃低脂高蛋白和含纖維素豐富的膳食避免使用對肝臟有損害的藥物二、藥物治療主要用藥為糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑。三、手術(shù)治療若患者已發(fā)展為非活動性肝硬化失代償期則適合行肝移植手術(shù)。1.7治療(Treatment)1.舒適的改變-與皮膚瘙癢，乏力，疼痛等有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量與食欲減退、消化吸收不良等有關(guān)3.活動無耐力-與肝臟損傷有關(guān)4.知識缺乏-與對疾病認識不足有關(guān)5.焦慮、恐懼-與患者對疾病的恐懼、擔心預(yù)后有關(guān)6.潛在并發(fā)癥-出現(xiàn)、感染、骨質(zhì)疏松等1.8主要護理問題(Nursingproblem)患者上述不適感減輕或消失，活動正常患者營養(yǎng)狀況得到改善或維持了解疾病、正規(guī)治療患者焦慮、恐懼程度減輕，配合治療及護理未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時治療與處理1.9護理目標(Nursinggoal)1.心理護理護理人員首先要與病人建立良好的護患關(guān)系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時向病人解釋病情經(jīng)過及治療方案,減少病人對疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,鼓勵其循序漸進的活動,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.環(huán)境與休息居住環(huán)境應(yīng)安靜、陽光充足、通風良好生活有規(guī)律、勞逸結(jié)合，多曬太陽，注意保暖，避免受涼感冒等。1.10護理措施(Nursingmeasures)一、一般護理3.飲食護理戒酒低脂高蛋白高糖類高維生素易消化飲食出現(xiàn)腸腔脹氣的患者可采取腹部順時針按摩促進腸道蠕動。出現(xiàn)腹瀉的患者要及時補鉀，避免進食油膩食物。

出現(xiàn)便秘的患者及時的調(diào)整飲食多喝水，多吃蔬菜水果。1.10護理措施(Nursingmeasures)一、一般護理1.皮膚瘙癢的護理評估瘙癢范圍和程度教育患者勤剪指甲，勿用力撓，避免感染穿純棉內(nèi)衣用溫開水或爐甘石洗劑擦洗皮膚可服用熊去氧膽酸減輕淤膽，從而減輕瘙癢1.10護理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o理2.腹脹的護理評估腹脹的程度及可能誘因注意患者出入量鼓勵患者少食多餐減少產(chǎn)氣食物的攝入，適當運動觀察大便的性狀觀察患者神志狀況、生命體征及電解質(zhì)情況1.10護理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o理3.并發(fā)癥的處理及護理消化道出血：注意觀察生命體征，記錄嘔血或便血量，積極處理消化道出血，必要時給予輸血；積極尋找誘因，解除誘因肝性腦?。好芮杏^察及評估患者神志情況，積極尋找誘因，解除誘因；積極治療肝病1.10護理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o理主訴：反復(fù)發(fā)熱2月余現(xiàn)病史摘要：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫40℃。當時無關(guān)節(jié)痛。偶有咳嗽咳痰。無尿頻尿痛無腹瀉；于2015年11月至“德宏州醫(yī)院”就診，考慮“肺結(jié)核”并予以抗結(jié)核治療?；颊卟∏闊o明顯好轉(zhuǎn)。遂予加用潑尼松片，患者體溫將至正常。減藥后患者體溫逐漸上升至39.4℃。遂來我院門診。血常規(guī)：白細胞3.34x10^9/L。考慮Still病。并潑尼松片治療后患者體溫降至正常。2病史(Medicalhistory)既往史：平素健康狀況：一般曾患疾病和傳染病史：否認心臟血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史。否認過敏史、外傷史、手術(shù)史、輸血史。2.1病史(Medicalhistory)風濕科疾病護理常規(guī)II級護理（優(yōu)質(zhì)護理）低鹽低脂飲食5%葡萄糖氫化潑尼松雙環(huán)醇片2.2診療經(jīng)過(Treatment)護理措施：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動。促進患者舒適，保持病房清潔、整潔、室溫適宜、空氣濕度合適。配合醫(yī)生及時、準確用藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者不可自行隨意服藥，以免加重肝臟負擔。觀察病人大便的量、色、性狀及有無肉眼膿血和黏液，及時通知醫(yī)生給予藥物治療。3護理問題：活動無耐力由于納差、乏力所致護理措施：評估病人營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血電解質(zhì)及血清蛋白變化。指導(dǎo)病人合理選擇飲食。一般給予高營養(yǎng)低鹽低脂半流質(zhì)飲食，適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素，避免使用建議刺激性食物。遵醫(yī)囑予靜脈補充氨基酸、白蛋白，觀察用藥效果。3.1護理問題：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量與吸收障礙有關(guān)護理措施：做好皮膚護理，保持床單位整潔、干燥，沐浴時避免水溫過高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指導(dǎo)患者修剪指甲，告知不要搔抓皮膚。協(xié)助患者做好口腔護理，使用軟毛牙刷，動作輕柔，避免出血，協(xié)助患者于晨起、餐后、睡前漱口。關(guān)注患者血常規(guī)復(fù)查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)感染，配合醫(yī)生治療。嚴格執(zhí)行無菌原則，預(yù)防感染3.1護理問題：有感染的危險護理措施：鼓勵患者以各種方式表達形體改變所致的心理感受，使患者在表達感受的同時獲得情感上的支持。告知疾病用藥的相關(guān)知識，教會患者及家屬有關(guān)的護理技術(shù)及技能，交待清楚注意事項，提高對形體改變的認識和適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當?shù)难b飾等；鼓勵患者參加正常的社會交往活動。對舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。3.1護理問題：自我形象受損用藥期間應(yīng)觀察糖皮質(zhì)激素的副作用,如水鈉潴留、血壓升高、血糖升高、血鉀下降,也可引起精神興奮、煩躁失眠,并使機體免疫功能降低,易合并繼發(fā)感染和出血等。嚴格記錄出入量,保持出入量平衡,避免水鈉潴留、血容量增加而致血壓升高,向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法,藥物治療是一個長期的過程,用藥必須規(guī)律、按時、按量,增減藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。糖皮質(zhì)激素的副作3.2用藥護理(Medicationnursing)

由于發(fā)病時間長、病情反復(fù)、患者表現(xiàn)出復(fù)雜的心理反應(yīng),緊張、焦慮不安、恐懼、孤獨、煩惱、甚至表現(xiàn)出角色過度,缺乏主見和信心,使自己處于被動狀態(tài)。護理人員首先要與病人建立良好的護患關(guān)系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時向病人解釋病情經(jīng)過及治療方案,減少病人對疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,鼓勵其循序漸進的活動,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.3心理護理(Mentalnursing)

向病人及家屬介紹自身免疫性肝病的誘因及保健知識，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習慣。幫助患者及家屬正確認識疾病易復(fù)發(fā)的特點，強調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。應(yīng)注意預(yù)防感染，對防止復(fù)發(fā)或病情進一步發(fā)展有一定作用。平時注意自己糞便性狀，觀察有無腹痛、便血、體溫升高、病情較前加重應(yīng)及時就醫(yī)。4健康宣教(Healtheducation)指導(dǎo)病人合理選擇飲食，予低鹽低脂高蛋白飲食，禁酒，避免粗纖維多渣及刺激性飲食。講解用藥的注意事項及不良反應(yīng)，教會病人自我觀察。遵醫(yī)囑按時服藥，如有病情變化及不適，及時來院就醫(yī)。堅持服藥，不可擅自停藥或減量。4.1飲食及用藥指導(dǎo)(Dietandmedication)囑病人勞逸結(jié)合，放松心情，避免情緒激動。長期治療的過程中，需囑患者保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。囑之宜生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不可經(jīng)常熬夜、長期疲勞。注意氣候變化，隨時增加衣著，預(yù)防感冒。門診隨訪，定期復(fù)查。4.2休息與活動(Restandactivity)感謝聆聽XXX科藥物的不良反應(yīng)及注意事項主講人：XXX1化療藥物(Chemotherapeuticdrugs)2抗生素(Antibiotic)3科室常用藥(Commonmedicine)目錄Contents主要藥物11化療藥物(Chemotherapeuticdrugs)種類艾素順鉑

泉鉑魯貝力撲素艾素·不良反應(yīng)骨髓抑制；過敏反應(yīng)；皮膚反應(yīng)常表現(xiàn)為紅斑。體液潴留；胃腸道反應(yīng)；心血管副反應(yīng)。其它副反應(yīng)包括：脫發(fā)，無力，粘膜炎，關(guān)節(jié)痛和肌肉痛，低血壓和注射部位反應(yīng)?！ぷ⒁馐马椫荒苡糜陟o脈滴注。所有病人在接受多西他賽治療期前均必須口服糖皮質(zhì)激素類與酮康唑、紅霉素、環(huán)孢素等同時應(yīng)用時應(yīng)格外小心。2-8℃，密閉、遮光保存。順鉑·不良反應(yīng)腎臟毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性、心臟毒性、血管性病變；消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)；過敏反應(yīng)。其它：高尿酸血癥；血漿電解質(zhì)紊亂。牙齦變化：牙齦會有鉑金屬沉積．患者接受動脈或靜脈注射的肢體可能出現(xiàn)局部腫脹。·注意事項既往有腎病史、造血系統(tǒng)功能不全、聽神經(jīng)功能障礙慎用化療期間與化療后，男女病人均需嚴格避孕。在化療期間與化療后，病人必須用足夠的水份。泉鉑、魯貝·不良反應(yīng)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細胞、血小板、血色素減少；惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀肝腎功能異常、耳神經(jīng)毒性、脫發(fā)等。·注意事項注意出血傾向及感染性疾病的發(fā)生或加重。本品只作靜脈滴注，應(yīng)避免漏于血管外。配制時，不可與其它抗腫瘤藥混合滴注，也不宜使用氨基酸輸液、電解質(zhì)補液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液等。忌與含鋁器皿接觸。在存放及滴注時應(yīng)避免直接日光照射。力撲素·不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)、骨髓抑制；神經(jīng)毒性、心血管毒性、肝臟毒性胃腸道反應(yīng)脫發(fā)，局部反應(yīng)·注意事項用藥期間應(yīng)定期檢查外周血象和肝功能。本品只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不可用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋本品溶于5%葡萄糖注射液后，在室溫(25℃)和室內(nèi)燈光下24小時內(nèi)穩(wěn)定。肝功能不全者慎用。22抗生素(Antibiotic)種類仙力素頭孢西丁鈉舒普深百定左氧氟沙星仙力素（頭孢硫脒）·不良反應(yīng)偶有蕁麻疹、哮喘、皮膚瘙癢，寒戰(zhàn)高熱、血管神經(jīng)性水腫等，偶見治療后非蛋白氮和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用?！ぷ⒁馐马椨形改c道疾病史者者應(yīng)慎用。腎功能減退病人須適當減量。肌內(nèi)注射合用丙磺舒1g后，12小時尿排泄量降為給藥量的65.7%?！び梅ㄓ昧考?nèi)注射：一次0.5-1.0g，一日4次，靜脈注射：一次2g，一日2-4次。頭孢西丁鈉·不良反應(yīng)局部反應(yīng)：靜脈注射后可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，肌注后可有局部硬結(jié)壓痛。偶見變態(tài)反應(yīng)、低血壓、腹瀉、惡心、白細胞、血小板減少、貧血以及ACT、AST、ALP、LDH、BUN或血清Cr值一過性升高?！ぷ⒁馐马椙嗝顾剡^敏者慎用。腎功能損害者及有胃腸疾病史(特別是結(jié)腸炎)者慎用。本品與氨基糖甙類抗生素配伍時，會增加腎毒性?！び梅ㄓ昧考∪庾⑸?、靜注或靜脈滴注。成人1-2g/次，每6-8小時一次。舒普深·不良反應(yīng)腹瀉、皮疹(0.45%)、(0.21%)等。ALT升高、AST升高以及Al-P等。休克、類過敏性休克/類過敏反應(yīng)（呼吸困難等）、急性腎功能衰竭、偽膜性結(jié)腸炎、間質(zhì)性肺炎、PIE綜合癥、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、粘膜-皮膚-眼綜合癥、血惡液質(zhì)、暴發(fā)性肝炎?！ぷ⒁馐马椗c氨基糖苷類（如：耐特）抗生素之間有物理性配伍禁忌與乳酸鈉林格注射液混合后有配伍禁忌與2％鹽酸利多卡因注射液混合后有配伍禁忌·用法用量每12小時給藥一次。百定·不良反應(yīng)一般而言，患者對本品耐受性良好。僅少數(shù)患者可能發(fā)生胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部反應(yīng)、肝功能異常。其他反應(yīng)·注意事項用藥前需做青霉素皮膚試驗。腎功能不全者慎用。有出血傾向的患者應(yīng)檢查凝血時間、血小板聚集時間和凝血酶原時間?！び梅ㄓ昧快o脈滴注。溶于適量5%葡萄糖液、0.9%氯化鈉注射液；然后再用同一溶媒稀釋至50～100ml供靜脈滴注，滴注時間為30～60分鐘。成人每12小時一次。嚴重或難治性感染，每8小時一次。療程：7～14天。左氧氟沙星·不良反應(yīng)肌腱炎和肌腱斷裂、重癥肌無力惡化、超敏反應(yīng)；肝毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)、難辨梭菌相關(guān)性腹瀉、周圍神經(jīng)病、QT間期延長；兒科患者中的肌肉骨骼疾病、血糖絮亂、光敏感性/光毒性和耐藥細菌產(chǎn)生。最常見的不良反應(yīng)為惡心、頭痛、腹瀉、失眠、便秘和頭暈?！ぷ⒁馐马棻酒反髣┝繎?yīng)用或尿pH值在7以上時可發(fā)生結(jié)晶尿。腎功能減退者，需根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。應(yīng)用本品時應(yīng)避免過度暴露于陽光，如發(fā)生光敏反應(yīng)或其他過敏癥狀需停藥。出現(xiàn)不良反應(yīng)須立即停藥，直至癥狀消失?！び梅ㄓ昧砍Ｓ脛┝繛?50mg或500mg，緩慢滴注，滴注時間不少于60分鐘，每24小時靜滴一次；或750mg，緩慢滴注，時間不少于90分鐘，每24小時靜滴一次。33科室常用藥(Commonmedicine)種類鴨膽汁注射液速樂涓前列地爾注射液胰島素沐舒坦天晴甘美加貝酯奧維加泮托拉唑蘇靈耐信多索茶堿康艾艾迪小牛血清去蛋白鴨膽汁注射液·不良反應(yīng)無明顯毒副作用，有少數(shù)患者用藥后有油膩感、惡心、厭食等消化道不適反應(yīng)。·注意事項本品如有分層，應(yīng)停止使用。密閉、避光，置冷暗處（不超過20℃）保存?！づ渲迷瓌t本品須加滅菌生理鹽水250ml，稀釋后立即使用。速樂涓·不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率極低，偶見過敏樣反應(yīng)?！ぷ⒁馐马椨醒ú∈氛呓?。對本品或同類藥品過敏者禁用。播散性血管內(nèi)凝血(DIC)及血液病所致的出血不宜使用本品。宜在補充血小板或缺乏的凝血因子或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用本品。在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進情況下，宜與抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用。使用期間還應(yīng)注意觀察病人的出、凝血時間。密閉，在冷處（2-10℃）保存。前列地爾注射液·不良反應(yīng)休克。注射部位：出現(xiàn)血管疼、血管炎，發(fā)硬，瘙癢等。對循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、精神和神經(jīng)系統(tǒng)有相應(yīng)不良反應(yīng)。其他：偶見視力下降、口腔腫脹感等。·注意事項心衰、青光眼或眼壓亢進、既往有胃潰瘍合并癥、間質(zhì)性肺炎、用于治療慢性動脈閉塞癥、微小血管循環(huán)障礙的患者禁用。與輸液混合后在２小時內(nèi)使用。殘液不能再使用。·配置原則5-1