醫(yī)療病案質量管理制度1.總則本醫(yī)療病案質量管理制度（以下簡稱“本制度”）是為了規(guī)范醫(yī)院病案質量管理工作，提高醫(yī)療服務質量，確保病案記錄的準確性、完整性和規(guī)范性，保護醫(yī)療信息的安全性和保密性而訂立。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部部門、全部醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士、病案員等，以及與病案質量管理相關的全部工作人員。3.病案質量管理職責3.1醫(yī)務部門醫(yī)務部門負責訂立醫(yī)療病案質量管理相關政策、制度和流程，監(jiān)督、引導和協(xié)調病案質量管理工作，組織開展病案質量評審和培訓工作。3.2各臨床科室各臨床科室負責確保病案記錄的準確性和完整性，搭配醫(yī)療質量管理部門的病案質量核查工作，及時反饋病案質量問題，并參加相關會議的討論和改進工作。3.3病案質量管理部門病案質量管理部門負責訂立并實施病案質量管理工作方案，進行病案審核和質量調查，及時發(fā)現(xiàn)和矯正病案記錄中的錯誤和不足，組織病案質量教育和培訓。3.4病案員病案員負責認真、準確地記錄和整理病案信息，確保病案記錄的完整性和規(guī)范性，搭配病案質量管理部門進行病案質量審核和改進工作。3.5醫(yī)療質量委員會醫(yī)療質量委員會負責病案質量評審工作，定期召開會議，對存在的病案質量問題進行討論，并提出改進建議。4.病案質量管理要求4.1病案記錄4.1.1病案記錄應包含患者的基本信息、診療過程、醫(yī)療費用等內容，確保記錄完整、準確、規(guī)范。4.1.2病案記錄應依照規(guī)定的格式和編碼進行填寫，包含病案首頁、病程記錄、手術記錄、檢驗、檢查結果等。4.2病案質量審核4.2.1病案質量管理部門應定期進行病案質量審核，通過抽樣檢查和全面審核，發(fā)現(xiàn)病案記錄中的錯誤和不足，并及時進行整改和改進。4.2.2病案員應搭配病案質量管理部門進行病案質量審核，并及時整改和報告。4.3病案質量評審4.3.1醫(yī)療質量委員會應定期召開病案質量評審會議，對存在的病案質量問題進行評審和討論，并提出改進建議。4.3.2病案質量評審應依據(jù)病案質量管理部門的審核結果和各臨床科室的反饋看法進行綜合評定。4.4病案質量培訓4.4.1醫(yī)院應定期舉辦病案質量培訓和教育活動，包含病案記錄規(guī)范、病案質量管理相關知識、病案編碼等內容。4.4.2醫(yī)療質量管理部門應組織和引導病案質量培訓工作，確保醫(yī)務人員對病案質量管理有較高的認得和理解。5.病案質量管理措施5.1病案質量管理流程5.1.1醫(yī)療質量管理部門應訂立病案質量管理流程，包含病案記錄、審核、評審、整改和報告的各個環(huán)節(jié)和具體操作步驟。5.1.2各臨床科室應依照病案質量管理流程的要求，搭配進行相關工作，確保病案質量管理工作的順利進行。5.2病案質量統(tǒng)計分析5.2.1醫(yī)療質量管理部門應定期進行病案質量統(tǒng)計分析，包含病案質量評審、病案錯誤和不足的類型和數(shù)量等方面。5.2.2病案質量統(tǒng)計分析結果應及時報送醫(yī)務部門和醫(yī)療質量委員會，并作為改進工作的依據(jù)。6.病案質量管理監(jiān)督檢查6.1監(jiān)督檢查機構6.1.1醫(yī)務部門應設立病案質量管理監(jiān)督檢查機構，負責對病案質量管理工作進行監(jiān)督檢查。6.1.2病案質量管理監(jiān)督檢查機構應由專業(yè)人員構成，具備相關技術和知識，定期開展監(jiān)督檢查工作。6.2監(jiān)督檢查內容6.2.1病案質量管理監(jiān)督檢查內容包含病案記錄的準確性、完整性和規(guī)范性，病案質量評審的執(zhí)行情況，改進工作的效果等。6.2.2監(jiān)督檢查結果應及時報告醫(yī)務部門和醫(yī)療質量委員會，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和改進。7.法律責任和紀律處分醫(yī)院對病案質量管理工作中存在的違法行為和違紀行為將依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度進行相應的紀律處分，包含口頭警告、書面警告、記過、記大過、開除等。8.附則本制度由醫(yī)院質量管理部