-12-《食品經(jīng)營許可證》申請書申請者名稱：日期：年月日敬告1.申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2.申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5.填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。6.在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。湖北省市場監(jiān)督管理局制填報說明1.申請人名稱應當填寫營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明上的經(jīng)營者名稱。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人自主選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，在□中打√。申請人可同時申請多種經(jīng)營項目；主體業(yè)態(tài)根據(jù)主要經(jīng)營項目確定，只能選擇一種。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人?！妒称方?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住所省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號碼外設倉庫地址（如有）省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者（□批發(fā)□批零兼營；□含網(wǎng)絡經(jīng)營□網(wǎng)絡經(jīng)營；□含自動售貨□自動售貨）□餐飲服務經(jīng)營者（□特大型□大型□中型□小型；□含網(wǎng)絡經(jīng)營；□中央廚房；□集體用餐配送）□單位食堂（□學校食堂□托幼機構(gòu)食堂□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□工地食堂；□含中央廚房□含集體用餐配送）經(jīng)營項目□預包裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品；□含散裝熟食□不含散裝熟食）□特殊食品銷售（□保健食品□特殊醫(yī)學用途配方食品□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品）□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□半成品類食品制售□糕點類食品制售（□含裱花類糕點□不含裱花類糕點）□自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品□不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售申請副本數(shù)（份）有效期（申請短期從事餐飲服務經(jīng)營活動者填寫）經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）：年月日（身份證件復印件粘貼處）食品安全設施設備登記表序號設備名稱數(shù)量位置備注申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的