中醫(yī)內科學——心悸

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中醫(yī)內科學----心悸

細目一：概述

一、心悸的概念及源流

1.心悸的概念

心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚

悸，病情較重者為怔忡。

2.心悸的源流

《內經》已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。

心悸的病名，首見于《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、

“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等，并提出

了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。

《丹溪心法》提出“心悸”責之虛與痰的理論。

明代《醫(yī)學正傳》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯系有詳盡的描述。

《景岳全書》認為怔忡由陰虛勞損所致。

清代《醫(yī)林改錯》重視瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。

二、心悸與西醫(yī)病名的關系

根據本病的臨床表現，各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、

心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、預激綜合征以及心功能不全，一部

分神經官能癥等，如具有心悸臨床表現的，均可參照本病證辨證論治，同時結合辨病處

理。

細目二：病因病機

一、心悸的常見病因

內因：體質素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當。

外因：感受外邪。

二、心悸的主要病機及虛實的不同特點

心悸的發(fā)病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心主不安而為驚悸；或因久病體虛，勞累過

度，耗傷氣血，心神失養(yǎng)，若虛極邪盛，無驚自悸，驚動不已，則謂之怔忡。

心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。病理變化主要有虛實兩方面，虛者

為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀

阻，氣血運行不暢而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化，實證日久，病邪傷正，可分別

兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。

三、虛、痰、瘀與心悸的關系

本病為本虛標實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標有氣滯、血瘀、痰

濁、水飲等。陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易見氣血瘀

滯、痰濁。

細目三：診斷和類證鑒別

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一、心悸的診斷要點

1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，

神情緊張，心慌不安，不能自主。

2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸

疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。

3.可見數、促、結、代、緩、沉、遲等脈象。

4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。

二、驚悸與怔忡的鑒別

驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘

發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常

人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕

惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可

兼見臟腑虛損癥狀。

心悸日久不愈，亦可形成怔忡。

三、心悸與奔豚的鑒別

奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，

發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

細目四：辨證論治

一、心悸的辨證要點

心悸的辨證應辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。

二、心悸的治療原則

心悸的治療應分虛實，虛證分別治以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證則應祛痰、化飲、

清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼

顧。同時，由于心悸以心神不寧為其病理特點，故應酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。

【須牢記的架構圖】

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5陰01翦幽幽忱養(yǎng)心安■?天王林心丹合的安■丸

三、心虛膽怯、心血不足、心陽不振、水飲凌心、陰虛火旺、瘀阻心脈等證候的主癥、

治法和方藥

1.心虛膽怯證

主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔

薄白，脈細略數或細弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

代表方：安神定志丸加減。

常用藥：朱砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、

熟地、肉桂、五味子。

2.心血不足證

主癥：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈

細弱。

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黃黃、人參、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、

木香。

3.心陽不振證

主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或

沉細無力。

治法：溫補心陽，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

常用藥：桂枝、附片、人參、黃黃、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。

4.水飲凌心證

主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、

欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。

治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。

代表方：苓桂術甘湯加減。

常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術、黃蒞、遠志、茯

神、酸棗仁。

5.陰虛火旺證

主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰

酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。

常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、

遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。

6.瘀阻心脈證

主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈

澀或結或代。

治法：活血化瘀，理氣通絡。

代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川苜、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、

甘草、龍骨、牡蠣。

四、常見證候治療加減變化

心虛膽怯證，若心氣虛損明顯，重用人參，加黃民以加強益氣之功；兼見心陽不振，用

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肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；兼

心氣郁結，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁；氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術、

茯苓；氣虛夾瘀，加丹參、川茸、紅花、郁金。

心血不足證，若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細數或結代，為氣陰兩

虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減；陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃黃、饌

龍骨、帽牡蠣；陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹.、石斛；失眠多夢，加合

歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神；若熱病后期損及心陰而心悸者，以

生脈散加減，有益氣養(yǎng)陰補心之功。

陰虛火旺證，若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加

服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；若陰虛兼有瘀熱者，加赤

芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。

心陽不振證，若形寒肢冷者，重用人參、黃黃、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出者重用人

參、黃茂、帽龍骨、帽牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內停者，加拿

茂子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血者，加丹參、赤芍、川茸、桃紅、紅

花；兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子。

水飲凌心證，若兼見肺氣不宣，肺有水濕，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，

拿茄子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川甘、劉寄奴、澤蘭葉、益母

草；若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水

之品，如真武湯。

瘀阻心脈證，若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品，氣虛加黃黃、黨

參、黃精；血虛加何首烏、枸杞子、熟地；陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；陽虛加附子、肉

桂、淫羊蕾；絡脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，

加瓜簍、建白、半夏、廣陳皮；胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。

細目五：預防、預后

一、心悸的預防

心悸患者應經常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免驚恐及憂思惱怒等不良刺

激。飲食有節(jié)，進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，忌過飽、過饑、戒煙酒、濃茶，宜低

脂，低鹽飲食。心氣陽虛者思過食生冷；心氣陰虛者忌辛辣炙博；痰濁、瘀血者忌過食肥

甘；水飲凌