先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理副標(biāo)題1先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024前言先兆子癇剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)怎樣選擇麻醉技術(shù)？是全身麻醉還是區(qū)域阻滯？母親和胎兒的利益以及麻醉醫(yī)師的相關(guān)技能都應(yīng)被考慮在內(nèi)。

全身麻醉是用于意識程度降低患者的唯一推薦方法，比如子癇、剛剛有驚厥發(fā)作或存在以下問題之一的患者：瀕臨子癇、嚴(yán)重凝血障礙、妨礙區(qū)域阻滯進(jìn)針的解剖學(xué)問題、擬行區(qū)域阻滯的穿刺部位有感染。

2先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024前言3先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施1、氣道評估：

氣道水腫并非總是可預(yù)見的，但是喘鳴或面部水腫的存在可作為線索。Mallampati評分可能在分娩中產(chǎn)生顯著變化，所以應(yīng)在立刻要實(shí)施全麻之前進(jìn)行評分。驚厥發(fā)作后期、舌或黏膜破裂口也可作為困難插管的警示征象，這類病例可能需要在清醒時(shí)行經(jīng)鼻氣管插管。4先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施然而，由于這些患者困難氣道的不可預(yù)見性，麻醉醫(yī)師應(yīng)針對不同病例準(zhǔn)備相應(yīng)的器具（比如管芯，喉罩，手術(shù)開放氣道等）以及有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師慎重對待困難或失敗的插管。5先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施2、誘導(dǎo)：預(yù)充氧氣至少三分鐘后予快速誘導(dǎo)劑；硫噴妥鈉4～5mg/kg或異丙酚2mg/kg或依托咪酯0.2mg/kg（不用氯胺酮），加琥珀酰膽堿（1.0～1.5mg/kg）。

6先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施不過在這段時(shí)間必須用一定的方法減輕喉鏡和插管帶來的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。有些方法已證實(shí)對胎兒健康有害，比如利多卡因、β受體阻滯劑和長效阿片類藥物等。有人使用血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油和硝普鈉），但是對胎兒氰化物中毒和母親顱內(nèi)壓變化的擔(dān)心限制了其應(yīng)用。在使用琥珀酰膽堿前給予阿芬太尼10μg/kg能緩解升壓反應(yīng)，而且由于其作用時(shí)間短，只引起最小限度的胎兒抑制。

7先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施硫酸鎂既有血管擴(kuò)張作用，又有抗兒茶酚胺的作用。誘導(dǎo)后予40mg/kg靜脈推注既能緩和升壓反應(yīng)又不會導(dǎo)致隨后的血壓過低（在清醒時(shí)給藥會導(dǎo)致疼痛）。MgSO4和阿芬太尼可合并用于嚴(yán)重病例從而減少各自的劑量（30.0mg/kg+7.5μg/kg）。但如果孕婦高危（MAP達(dá)180mmHg），也可使用更高的劑量（60mg/kg+30μg/kg）。

8先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施不推薦使用肌松藥，尤其是在使用硫酸鎂之后，因?yàn)榍罢呖赡茉谡T導(dǎo)前導(dǎo)致嚴(yán)重的肌無力。需注意的問題是在給予硫酸鎂之后，琥珀酰膽堿應(yīng)帶來的肌束顫動(dòng)可能不出現(xiàn)，給予琥珀酰膽堿后應(yīng)計(jì)時(shí)60秒再嘗試插管。考慮到異氟烷可能引起腦血管痙攣或腦水腫或兩者兼有，最好用中低濃度（0.5～1MAC）維持麻醉，并且在斷臍后使用適當(dāng)?shù)陌⑵瑒?先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024全身麻醉的實(shí)施3、拔管：

拔管引起的過度心血管反應(yīng)常常被忽視，但它可能和插管時(shí)的心血管反應(yīng)一樣嚴(yán)重且具災(zāi)難性。此時(shí)使用MgSO4和阿芬太尼是不合理的，可以使用血管擴(kuò)張藥物（β受體阻滯劑，特別是艾司洛爾），或者也可使用利多卡因。

10先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024區(qū)域麻醉的實(shí)施長期有人堅(jiān)持認(rèn)為除了最輕微的高血壓以外，脊髓麻醉并不適合用于先兆子癇患者，因?yàn)榭赡軙?dǎo)致急劇的低血壓。然而最近有作者研究脊髓麻醉在嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征的應(yīng)用后得到了樂觀的結(jié)論：雖然在考慮到保守補(bǔ)液時(shí)低血壓仍然是個(gè)問題，但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)子宮胎盤血流并未減少甚至有可能增加，推測其可能的原因是小動(dòng)脈擴(kuò)張。11先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024區(qū)域麻醉的實(shí)施而實(shí)踐告訴我們，正在使用血管擴(kuò)張藥（甲基多巴，硝苯地平，肼苯噠嗪等）治療的穩(wěn)定高血壓患者是采用脊髓麻醉的合適候選病例，且術(shù)前藥物管理得越好（液體加上血管擴(kuò)張藥），低血壓的問題就越少，與未經(jīng)治療的患者相比較越不容易發(fā)生血壓降低。對于血壓未控制、新近診斷或嚴(yán)重的高血壓病例，如果沒有快速分娩的必要（胎盤早剝，嚴(yán)重胎兒心動(dòng)過緩），硬膜外阻滯因具有起效慢、可控性好而成為先兆子癇患者的最理想選擇。

12先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的實(shí)施1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：建議使用26G或更細(xì)的筆尖式穿刺針，根據(jù)患者的身高和腹圍用1.0～1.6ml的重比重（加上葡萄糖）0.5%布比卡因進(jìn)行麻醉。較高的患者需用較大的劑量，而體重較重的患者因其有較高的蛛網(wǎng)膜下腔壓力，故而需要的量較少。阻滯平面高度的理想目標(biāo)是T6。

13先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的實(shí)施2、硬膜外麻醉：

選擇L1～2或L2～3的間隙實(shí)施硬膜外腔穿刺置管，使用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)劑量。負(fù)荷劑量應(yīng)分次給予而非一次大量注入，從而使阻滯平面的高度緩慢上升，目標(biāo)也是達(dá)到T6的感覺平面。

我們在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)給予芬太尼的主劑量是10μg，硬膜外麻醉則是50～100μg，這會使感覺阻滯更加徹底。

14先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的實(shí)施不能僅僅應(yīng)用擴(kuò)容療法簡單處理低血壓。更為理想的做法是使用合成膠體液（500ml琥珀酰明膠溶液或羥乙基淀粉溶液）和晶體液（1000ml乳酸鈉林格液）擴(kuò)容的同時(shí)，必要時(shí)分次靜脈給予5mg麻黃堿，因?yàn)楹笳卟粫ψ訉m血流產(chǎn)生不利影響，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

15先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理5/8/2024術(shù)后監(jiān)護(hù)先兆子癇中70%的驚厥和肺部并發(fā)癥在術(shù)后發(fā)生。喉水腫可能在術(shù)中惡化，拔管后也可能發(fā)生氣道窘迫，嚴(yán)重時(shí)需要再次插管。只要有臨床指征，抗高血壓治療就應(yīng)繼續(xù)；只要患者有癥狀，抗驚厥藥物也應(yīng)維持。如果在