1圍術期容量管理李士通5/8/20242圍術期容量管理李士通5/8/20243圍術期容量管理李士通5/8/20244圍術期容量管理李士通5/8/2024血容量5–6L=100%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細血管5-10%

血容量分布5圍術期容量管理李士通5/8/2024圍術期容量變化手術病人需要更多的容量補充生理需要膿毒血癥-毛細血管滲漏、創(chuàng)傷、胃腸引流禁食手術失血麻醉（容量相對不足）組織水腫（第三間隙）無明顯液體缺失或已存在水腫，仍可存在容量不足6圍術期容量管理李士通5/8/2024術后低容Shoemaker報道有34%的手術后病人血容量不足在0.5L以內(nèi)，53%手術后病人血容量不足在0.5-2L之間7圍術期容量管理李士通5/8/2024whenSpecialpatient?8圍術期容量管理李士通5/8/2024低血容量治療的程序首要目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*97年美國麻醉學會(ASA)推薦9圍術期容量管理李士通5/8/2024失血后容量替代治療步驟TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細胞+新鮮冰凍血漿+血小板0晶+膠10圍術期容量管理李士通5/8/2024血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液、生理鹽水×糖水，？高滲鹽水11圍術期容量管理李士通5/8/2024全球5.8億乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由異體輸血引起美國：艾滋病1/50萬；肝炎1/10萬中國：？3/10萬艾滋病窗口期：美國11天中國21天血制品不可單純用于擴充血容量血源性傳染病12圍術期容量管理李士通5/8/2024補充容量晶體效力低13圍術期容量管理李士通5/8/2024晶體液和低血容量性休克Cervera,A.L.etal.,J.Trauma14(1974)506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio

crystalloid

infusion

/

blood

loss1020304050607080失血量(%)PredictionMeasurement14圍術期容量管理李士通5/8/2024晶體液組織水腫正常組織乳酸林格溶液組15圍術期容量管理李士通5/8/2024WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注16圍術期容量管理李士通5/8/2024限制晶體液改善肛腸手術預后多中心(8hospitals;141patients-GA+EDA)實驗組

–

維持體重在術前水平

Exp. Cont.手術日輸液總量 2740 5388NaCl 300 3300HAES6% 1000 1000GS5%

1000 0兩組血流動力學相似術前與術后6日體重差 0-0.1 1.8-3.8kg術后34日后果

并發(fā)癥 33% 51%死亡率 0 4.7%AnnalsofSurgery238:641-648,2019.17圍術期容量管理李士通5/8/2024Langetal.腹部手術用膠體或晶體對組織氧分壓的影響AnesthAnalg2019;93:405-9.ptiO2：左側三角肌n=42前瞻隨機,液體治療24小時維持CVP8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES組增加+59%RL組降低23%

微循環(huán)灌注改善是可能的原因.18圍術期容量管理李士通5/8/2024膠體降低術后并發(fā)癥

MorettiEWetal.AnesthAnalg2019,96:611-617選擇性婦產(chǎn)科和泌尿科大手術

失血>500ml輸入晶體或晶膠合用6%HES-NaCl6%HES–RLRLHES1301±1079NaCl3050±1531

HES

1448±759R-L3242±1308R-L5946±1909惡心 47% 37% 73%嘔吐 27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水腫 30% 20% 40%復視 20% 17% 40%19圍術期容量管理李士通5/8/20241.輸液量少2.水腫更少3.迅速持久補充容量4.有效改善微循環(huán)膠體擴容20圍術期容量管理李士通5/8/2024每天成人生理需要量？

2000~3000ml生理需要量采用什么液體種類？提倡采用晶體溶液維持容量？提倡采用膠體溶液

外科學第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P160421圍術期容量管理李士通5/8/2024術中輸液量功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

總計：4200ml(晶體）

計算方法（60kg，4小時，中等手術)累計（生理＋額外）100×8＝800生理需要(4-2-1法則）100ml/h×4＝400麻醉60×6＝360手術出血出血量400×3＝1200分布（2~10）60×6×4＝144022圍術期容量管理李士通5/8/2024術中輸液量功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

總計：晶體1200膠體808

計算方法（60kg，4小時，中等手術)液體種類累計（生理＋額外）100×8＝800晶體生理需要(4-2-1法則）100ml/h×4＝400晶體麻醉60×6＝360膠體120手術出血出血量400×3＝1200膠體400分布（2~10）60×6×4＝1440膠體28823圍術期容量管理李士通5/8/2024分子量與腎閾值24圍術期容量管理李士通5/8/2024右旋糖苷凝血干擾血型鑒定干擾輸注量受限25圍術期容量管理李士通5/8/2024明膠交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠凝血干擾輕明膠擴充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，維持血容量時需要重復輸注26圍術期容量管理李士通5/8/20246%羥乙基淀粉和明膠在圍術期血液稀釋中的體內(nèi)分布(MortelmansY.J.,Anesth.Analg,2019)**與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙27圍術期容量管理李士通5/8/2024血定安n=21賀斯n=24與明膠相比，賀斯防堵毛細血管滲漏，減少尿蛋白（Allisonetal.JTrauma2019;47:1114-1121）尿蛋白排泄率（μg/min）28圍術期容量管理李士通5/8/2024羥乙基淀粉擔心的問題干擾凝血組織蓄積免疫抑制皮膚瘙癢29圍術期容量管理李士通5/8/2024D-葡萄糖α-1,6-鍵直線聯(lián)接α-1,4-鍵發(fā)出側支基本單位與糖原結構相似羥乙基淀粉分子羥已基化：增強支鏈淀粉抗水解能力30圍術期容量管理李士通5/8/2024HES降解的影響因素

降解速度取決于：1、取代級(高：降解延遲）

2.取代方式：C2/C6（高：降解延遲）通過血清

-1，4-淀粉酶31圍術期容量管理李士通5/8/2024羥乙基淀粉的發(fā)展*706代血漿20/0.9132圍術期容量管理李士通5/8/2024萬汶的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善擴容效果改善擴容效果減少減少33圍術期容量管理李士通5/8/2024萬汶4~6小時的平臺效應

34圍術期容量管理李士通5/8/2024萬汶:組織無蓄積

（Leuscheretal.，2019）具有放射活性的體內(nèi)HES量占輸注總量的百分比6%HES200/0.56%HES130/0.43102452****最后一次用藥后天數(shù)*p<0,01總劑量萬汶：0.6%

賀斯：2.4%35圍術期容量管理李士通5/8/2024藥代動力學

–健康志愿者重復使用

(Bepperlingetal.,2019)

*10%HES130/0.4用于研究高濃度HES對血漿和腎清除的影響重復輸注10%HES130/0.4后血漿濃度36圍術期容量管理李士通5/8/2024萬汶對老年病人腎功能無影響

（Boldtetal，2019）α-微球蛋白老年患者心臟手術后腎臟敏感指標的值升高，表明腎臟功能中度受損兩種容量替代方案對腎臟功能的影響沒有顯著差異37圍術期容量管理李士通5/8/2024

HES對凝血功能影響HES450/0.7HES200/0.62

HES200/0.5(賀斯

）HES70/0.5

HES130/0.4（萬汶） 多少HES主要降低vW因子及因子VIII相關的輔助因子。只有當這種降低達到50%以上時，才會阻礙凝血功能38圍術期容量管理李士通5/8/2024TEG

血栓描記圖39圍術期容量管理李士通5/8/2024體外血液稀釋20％對凝血的影響

Ruttman&James,BrJAnaesth2019

r時間k時間****

角MA***40圍術期容量管理李士通5/8/2024在體血液稀釋對TEG的影響

Ruttman&James,BrJAnaesth2019

rkαMA300-30+++++41圍術期容量管理李士通5/8/2024不同膠體對凝血的影響（Eglietal,Br.J.Anaes,2019）HES200/0.5

Albumin

Gelatin42圍術期容量管理李士通5/8/2024骨科手術時萬汶對凝血功能的影響小

（Jungheinrich等，2019）43圍術期容量管理李士通5/8/2024**