顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇5/9/20241顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇5/9/20242顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇正常的腦容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%5/9/20243顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇腦創(chuàng)傷后腦容量的調節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision5/9/20244顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇隆德概念的治療要點11.控制腦容量：1a.降低毛細血管的靜水壓：

降低平均動脈壓以達到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機體的應激水平及腦的能量代謝：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental5/9/20245顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇隆德概念的治療要點22.增加經(jīng)毛細血管的水吸收：

2a.維持正常血容量，適度的液體負平衡

速尿1-3mg/hr

2b.維持膠體滲透壓

血漿白蛋白40g/L Hb12.5g%5/9/20246顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇腦創(chuàng)傷后腦容量的調節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成

理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對毛細血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調節(jié)功能受損時仍能發(fā)揮作用5/9/20247顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪達唑侖的藥物治療？5/9/20248顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇關于疼痛的概念

疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應。

疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。

疼痛的客觀反應：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學反應而已。5/9/20249顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪唑安定：屬-氨基丁酸（GABA）受體激動劑“隆德概念”抗應激治療（Antistresstherapy）的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。5/9/202410顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷患者根據(jù)GCS評分設定鎮(zhèn)靜目標GCS:格拉斯昏迷評分5/9/202411顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷患者需要鎮(zhèn)靜可能的原因

顱腦損傷患者躁動；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動調節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低5/9/202412顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較5/9/202413顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖降低重度顱腦損傷患者的ICP和腦氧代謝率與丙泊酚相似ICP為顱內壓，CPP為腦灌注壓，JOS為頸動脈血氧飽和度CritCareMed2000Vol.28,No.115/9/202414顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高該研究連續(xù)入選65例入院5個月的需要機械通氣的創(chuàng)傷患者，73%為嚴重顱腦損傷。咪達唑侖持續(xù)輸注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持續(xù)輸注1.5~6mg/kg/h。CritCareMed2000Vol.28,No.11P<0.01P<0.01給予最大劑量后還不能充分鎮(zhèn)靜者視為未充分鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜因高甘油三酯血癥和未充分鎮(zhèn)靜引發(fā)的治療失敗患者數(shù)5/9/202415顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇腦組織的血管床被包在一個密閉腔內的示意圖Pc：腦毛細血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細血管的靜水壓。

PtissueRout5/9/202416顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇這一實驗的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動調節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導致腦組織含水量增多。恰當?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療5/9/202417顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇在改善大腦血管自我調節(jié)功能方面，咪達唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚AnesthAnalg2010;111:1279.咪達唑侖鎮(zhèn)靜可以增加遠端大腦動脈對自發(fā)動脈壓變動的反應，從而改善動態(tài)大腦自我調節(jié)，而丙泊酚沒有此作用*P<0.05(與基線相比)?P<0.05(與安慰劑和對照組相比)*,?GainLF(cm/s/mmHg)注：用咪達唑侖鎮(zhèn)靜時，gainLF顯著下降。gainLF：平均動脈壓改變對腦血流波動的轉換，即大腦血管的自我調節(jié)功能的改善作用5/9/202418顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇停用鎮(zhèn)靜劑后

咪達唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利SandiumengeCampsA,etal.CritCareMed.2000;28(11):3612-9.GCS評分該研究連續(xù)入選63例入院5個月的需要機械通氣的創(chuàng)傷患者，73%為嚴重顱腦損傷。咪達唑侖持續(xù)輸注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持續(xù)輸注1.5~6mg/kg/h。5/9/202419顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較5/9/202420顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷繼發(fā)性癲癇MinervaAnestesiol2011；77:1-25-25%5/9/202421顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖比丙泊酚對癲癇的控制率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202422顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖比丙泊酚停藥后癲癇復發(fā)發(fā)生率低ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202423顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖比丙泊酚治療癲癇的成功率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202424顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖可降低癲癇治療中病人的死亡率ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202425顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇小結在降低ICP，改善動脈血氧飽和度以及改善腦灌注壓方面咪達唑侖和丙泊酚的作用都是相似的咪達唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高在改善大腦血管自我調節(jié)功能方面，咪達唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚停用鎮(zhèn)靜劑后，咪達唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利咪唑安定在治療癲癇方面，成功率、復發(fā)率都優(yōu)于丙泊酚5/9/202426顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較5/9/202427顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖比丙泊酚循環(huán)更加穩(wěn)定P<0.01國外醫(yī)學護理學分冊2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No25/9/202428顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖對心率的影響明顯小于丙泊酚國外醫(yī)學護理學分冊2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2心率5/9/202429顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚在NICU中PRIS發(fā)生率高達10.4%RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.PRIS:丙泊酚輸注綜合征5/9/202430顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚輸注綜合征

（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）丙泊酚輸注綜合征：丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒、橫紋肌溶解和心衰。從顱腦創(chuàng)傷患者PRIS病例報告結果分析：長期大劑量輸注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但卻是其發(fā)生的必要因素。危重患者中經(jīng)常觀察到的交感活性增高和皮質醇濃度升高，加速脂肪分解和氧化，從而導致FFA濃度的升高。加快丙泊酚輸注速度（可引起低血壓），繼而加快兒茶酚胺輸注速度（可導致鎮(zhèn)靜水平下降），從而進入一個惡性循環(huán)。5/9/202431顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇預防丙泊酚輸注綜合征建議輸注速度不超過5mg/kg.h-1。如果在此劑量范圍內不能達到需要的鎮(zhèn)靜水平，應加用嗎啡類、安定類、或中樞性的

2激動劑。早期預警信號包括無法解釋的乳酸性酸中毒、高脂血癥和Brugada樣ECG改變。如出現(xiàn)，應立即終止丙泊酚的輸注。5/9/202432顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑劑量推薦鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥指南推薦硫酸嗎啡0.01~0.15mg/kg4mg/h，按需滴定，可被納洛酮逆轉咪達唑侖0.02~0.08mg/kg2~4mg/h，可被氟馬西尼逆轉芬太尼2μg/kg2~5μg/(kg.h)舒芬太尼10~30μg0.05~2μg/kg丙泊酚0.5mg/kg20~75μg/(kg.min)，≤5mg/(kg.h)鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥隆德概念推薦芬太尼-2~5μg/(kg.h)硫噴妥鈉2-3mg/kg0.5~3mg/(kg.h)咪達唑侖-5~20mg/h美托洛爾0.03~0.05mg/kg

6~8iv相應劑量持續(xù)輸注劑量推薦5/9/202433顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖是顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜劑序號理想鎮(zhèn)靜劑特點咪達唑侖1起效快+++2恢復快++3易滴定++4清除率可預測++5降低顱內壓↓6降低腦血流↓↓7降低腦氧代謝率↓8維持大腦自身動態(tài)調節(jié)功能√9維持腦血管對腦PaCO2的正常反應性√10價格低廉√11心血管抑制反應小√CiterioG,etal.CurrOpinCritCare.2003;9(2):120-6.5/9/202434顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖鎮(zhèn)靜有腦保護作用，能明顯降低顱內壓、改