查對(duì)制度及身份識(shí)別持續(xù)改良分析〔PDCA分析〕一、方案階段〔一〕現(xiàn)狀分析由于2014年上半年對(duì)查對(duì)制度和身份識(shí)別督查力度缺乏，對(duì)全院查對(duì)、身份識(shí)別制度落實(shí)未系統(tǒng)性的調(diào)研，2014年7月，為檢查全院護(hù)士對(duì)核心制度的準(zhǔn)確掌握落實(shí)情況，在護(hù)理部陳維峰主任的指導(dǎo)下，4名護(hù)士長(zhǎng)下科室對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行了核心制度的檢查，并針對(duì)輸血查對(duì)、醫(yī)囑查對(duì)、給藥查對(duì)方面，每個(gè)病區(qū)提問1-2名護(hù)士，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，查對(duì)制度執(zhí)行準(zhǔn)確率為77.54%。存在的問題例：醫(yī)囑查對(duì)簽名不及時(shí)；提問醫(yī)囑查對(duì)制度答復(fù)不全；給藥查對(duì)簽名潦草、血液制品查對(duì)答復(fù)不全?！捕炒嬖趩栴}查對(duì)制度和身份確認(rèn)執(zhí)行準(zhǔn)確率過低?！踩衬繕?biāo)設(shè)定11月份查對(duì)制度和身份確認(rèn)執(zhí)行準(zhǔn)確率＞92%。〔四〕尋找問題的原因及分析1.信息數(shù)據(jù)搜集①7月份查對(duì)制度及身份識(shí)別數(shù)據(jù)見查對(duì)制度專項(xiàng)分析①②利用頭腦風(fēng)暴方法，收集查對(duì)制度和身份識(shí)別未深入準(zhǔn)確執(zhí)行的原因，問題解決的瓶頸和應(yīng)該采取的整改措施。③魚骨圖原因分析圖1〔五〕主要原因通過以上分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致查對(duì)制度、身份識(shí)別執(zhí)行率準(zhǔn)確缺乏的最主要的原因?yàn)樽o(hù)士查對(duì)不仔細(xì)，其根本原因?yàn)椋郝毮芸剖冶O(jiān)管不到位?！菜摹持贫ǚ桨笀D2二、實(shí)施階段1.2014年8月護(hù)理部陳維峰主任對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行了修訂后的核心制度培訓(xùn)，對(duì)查對(duì)制度新增加的兩項(xiàng)內(nèi)容、無(wú)名氏患者的身份識(shí)別重點(diǎn)講解，并當(dāng)場(chǎng)給予考試考核②。2.2014年8月在張守仁院長(zhǎng)的帶著下，陳維峰主任組織，鄧美華、紀(jì)曉、張華、劉娜、李洪彥等護(hù)士長(zhǎng)下科室實(shí)施了全院質(zhì)量與平安的全面檢查；9月份、10月份增加了督查力度，分別進(jìn)行了2次全院的全面檢查③，科室每月至少進(jìn)行一次質(zhì)量自查。3.查對(duì)缺陷不良事件在8月份、9月份各發(fā)生3例④，10月份1例，11月份2例，各科室針對(duì)自身存在的問題組織全科討論，護(hù)理部派遣不良事件追蹤小組對(duì)相應(yīng)的科室進(jìn)行發(fā)生事件的復(fù)原，協(xié)助查找查對(duì)缺陷事件的原因及落實(shí)整改措施的實(shí)施。4.護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)了腕帶的科學(xué)合理使用，在腕帶標(biāo)識(shí)上增添過敏史和住院號(hào)，保證護(hù)士對(duì)特殊患者的正確識(shí)別，催促查對(duì)制度的順利準(zhǔn)確執(zhí)行。5.山東省立醫(yī)院李振香主任來我院督導(dǎo)檢查，在外四科內(nèi)對(duì)查對(duì)制度和身份識(shí)別進(jìn)行了提問，我院與青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)簽約時(shí)，護(hù)理部主任建議全部患者戴腕帶，提高全院患者身份識(shí)別的覆蓋率。6.護(hù)理部統(tǒng)一要求各個(gè)科室不得使用手抄版醫(yī)囑核對(duì)，全部將電子醫(yī)囑打印，雙人核對(duì)后執(zhí)行。7.要求各個(gè)科室加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教、疾病告知、心理護(hù)理、藥物作用告知、加強(qiáng)患者的病情變化觀察，建立良好的護(hù)患關(guān)系，營(yíng)造良好護(hù)理人員查對(duì)的氣氛。8.護(hù)理部于9月對(duì)全院護(hù)士的層級(jí)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分層考試，要求各個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)分配護(hù)士任務(wù)時(shí)，做到能級(jí)對(duì)應(yīng)，高年資護(hù)士帶教低年資護(hù)士，保證查對(duì)制度和身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。9.在急診科設(shè)立預(yù)檢分診站臺(tái)，對(duì)各種急危重癥患者的就診進(jìn)行應(yīng)急演練，保證對(duì)急診入院患者的準(zhǔn)確身份識(shí)別。三、檢查效果1.8月份、9月份、10月份查對(duì)制度與身份確認(rèn)執(zhí)行準(zhǔn)確率逐步增高；2.8月份修訂后的核心制度考試平均分為89.34分；3.10月底已落實(shí)全院各個(gè)科室腕帶使用覆蓋率100%。圖3圖4圖5圖6四、效果評(píng)價(jià)1.取得的成果說明此次整改措施切實(shí)可行，成效好，可按照此整體管理模式持續(xù)改良。2.各個(gè)科室查對(duì)制度和身份識(shí)別的督查較少涉及門診范圍內(nèi)的身份確認(rèn)，也未將門診范圍的身份確認(rèn)進(jìn)行單獨(dú)檢查，10月底11月初，護(hù)理部對(duì)各個(gè)門診進(jìn)行了身份識(shí)別的專項(xiàng)檢查⑤，執(zhí)行準(zhǔn)確率為79.33%。五、下一步方案和目標(biāo)目標(biāo)：2014年12月底，將門診的查對(duì)制度與身份識(shí)別執(zhí)行率準(zhǔn)確到達(dá)100%。方案：1.護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合對(duì)門診醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行查對(duì)和身份識(shí)別的專題培訓(xùn)；2.護(hù)理部每月都要對(duì)各個(gè)診室督導(dǎo)查對(duì)制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知整改；3.召開關(guān)于全體醫(yī)務(wù)人員身份確認(rèn)專題會(huì)議，保障門診患者的準(zhǔn)確身份識(shí)別。附件1：7月份查對(duì)制度和身份確認(rèn)專項(xiàng)檢查分析附件2:8月20-21日修訂后的《護(hù)理核心制度》培