炎癥性腸病

(InflammatoryBowelDisease,IBD)

消化科章福彬目的要求1．掌握炎癥性腸病的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷。2．掌握炎癥性腸病的治療原則。3．熟悉炎癥性腸病的臨床表現(xiàn),輔助檢查及常用治療藥物。4．了解炎癥性腸病的病因與發(fā)病機(jī)制。定義

從廣義上來講是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等。狹義上的炎癥性腸病(IBD)是一種病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩病（Crohn

disease,CD）。流行病學(xué)UC：男女之比1.2：120～30歲青年男性多見CD：男女之比1：1.430歲以下青年多發(fā)亞洲IBD發(fā)病率低于西方國家，但近10年有上升趨勢。病因和發(fā)病機(jī)制本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素。環(huán)境因素發(fā)達(dá)國家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用?？觳褪称吩黾覥D，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)。遺傳因素大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎。患者一級(jí)親屬發(fā)病率髙，其配偶發(fā)病率不高。在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。NOD2/CARD15基因突變感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）。長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。結(jié)核感染病毒、衣原體感染

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。免疫因素IBD與腸道粘膜免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系（質(zhì)和量）。各種自身抗體→病理損傷→疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細(xì)胞免疫因子、介質(zhì)參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)IBD的發(fā)病機(jī)制（概括）

作用腸道菌叢參與腸道免疫環(huán)境因子遺傳易感者

啟動(dòng)非免疫系統(tǒng)組織損傷

臨床癥狀

潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis）概述

潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20－40歲，男女發(fā)病率無明顯差別。病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸及回腸末端。病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層。病程中、晚期，大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變。臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致。特點(diǎn)：黏液膿血（活動(dòng)期重要表現(xiàn)）輕者：2～4次/d，便血輕或無，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)重者：10次/d以上，膿血顯見，可大量便血。糞質(zhì)多為糊狀，混有粘液、膿血。臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點(diǎn)：隱痛，陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜時(shí)，持續(xù)性劇烈腹痛

——中毒性巨結(jié)腸其他癥狀：常有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐等。臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)表現(xiàn)

體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊。重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸。中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎。臨床表現(xiàn)-全身表現(xiàn)活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，急性暴發(fā)性或有合并癥者可出現(xiàn)高熱，心率增快。病情進(jìn)展與惡化患者:出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)-腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病鞏膜外層炎前葡萄膜炎口腔黏膜潰瘍壞疽性膿皮病硬化性膽管炎淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。臨床分型按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。根據(jù)病程經(jīng)過分型①初發(fā)型—指無既往病史的首次發(fā)作。②慢性復(fù)發(fā)型—發(fā)作與緩解期交替。③慢性持續(xù)型—癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作。④急性暴發(fā)型—急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。臨床分型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血沉正常。②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕。臨床分型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血沉正常。②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕。臨床分型根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）根據(jù)病期可分為:活動(dòng)期緩解期并發(fā)癥中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人。直腸結(jié)腸癌變：國外報(bào)道發(fā)生率20～30年7.2%～16.2%，中國人發(fā)生率低，有作者報(bào)道3%左右。其他并發(fā)癥：腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫。并發(fā)癥中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑。X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查血液檢查：Hb↓；WBC↑；ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑；水電解質(zhì)失衡；PT延長糞便檢查：常規(guī)檢查；病原學(xué)檢查自身抗體檢查：UCp－ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）CDASCA

（抗釀酒酵母抗體）結(jié)腸鏡檢查X線鋇灌腸檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡檢查特征性病變有：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血。②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫。③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。

活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-內(nèi)鏡下表現(xiàn)輕度中度重度實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-內(nèi)鏡下表現(xiàn)輕度中度重度潰瘍性結(jié)腸炎伴假息肉形成實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-鋇灌腸鋇灌腸表現(xiàn)：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個(gè)小的原形充盈缺損。③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。④息肉形成實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-鋇灌腸表現(xiàn)診斷診斷步驟臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲病等的檢查。2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查。3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病。鑒別診斷

急性自限性結(jié)腸炎阿米巴腸炎慢性血吸蟲病Crohn病大腸癌腸易激綜合征其它：感染性腸炎、腸結(jié)核、缺血性腸炎等等潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項(xiàng)目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)

縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變

潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變

節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫

病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。一般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。糾正水、電解質(zhì)失衡，輸血改善貧血，輸白蛋白等。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食、靜脈營養(yǎng)。開展心理治療。腹痛、腹瀉對癥處理，控制繼發(fā)感染。治療藥物治療：⑴氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶（SASP；5-氨基水楊酸（5-ASA）：(2)糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥。⑶免疫抑制劑：硫唑嘌呤;環(huán)孢素治療手術(shù)治療：

緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。

克羅恩病(Crohn’sdisease)概述

克羅恩病習(xí)稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見，歐美多見。病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者為最多見，小腸改變、右半結(jié)腸，全消化道少見。病變分布呈節(jié)段性。病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等。克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）臨床表現(xiàn)不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀。部位：右下腹或臍周發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解。如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致。臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起。特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重。腹部腫塊：約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見。臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)表現(xiàn)瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺。肛門直腸周圍病變：部分病人肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)-全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起。營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致。急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)-腸外表現(xiàn)口腔黏膜潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑外周關(guān)節(jié)炎鞏膜外層炎前葡萄膜炎壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病硬化性膽管炎淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。臨床分型按本病的臨床情況進(jìn)行綜合分型。根據(jù)疾病行為分型①狹窄型—以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主。②穿通型—有瘺管形成。③非狹窄非穿通型—炎癥型。各型可交叉或者互相轉(zhuǎn)化臨床分型根據(jù)病變部位分型①小腸型②結(jié)腸型③回結(jié)腸型根據(jù)病變嚴(yán)重程度（臨床癥狀和活動(dòng)指數(shù)-CDAI）活動(dòng)期緩解期輕、中、重度CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情及評價(jià)療效(簡化CDAI)。<4分為緩解期；4分為輕度活動(dòng)期；5-8分為中度活動(dòng)期；>9分為重度活動(dòng)期并發(fā)癥

腸梗阻：最常見腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見癌變：1%腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查血液檢查：Hb↓；WBC↑；ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑；糞便檢查：常規(guī)檢查OB（+）；病原學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查X線鋇灌腸檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡檢查特征性病變有：1、節(jié)段性分布2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-內(nèi)鏡下表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查-鋇灌腸鋇灌腸表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征。鵝卵石征：縱橫交錯(cuò)深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結(jié)節(jié)?？梢姸喟l(fā)性，跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬，狹窄，裂隙狀潰瘍，瘺管，假息肉及鵝卵石樣改變等

診斷

Crohn病目前主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。診斷

WHO標(biāo)準(zhǔn)：①非連續(xù)性腸道病變；②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診。診斷要點(diǎn)

CD的持點(diǎn)

臨床X線

內(nèi)鏡 活檢 手術(shù)標(biāo)本全消化道病變

+ ++非連續(xù)性病變

+++縱形潰瘍/鋪路石征

(+)++全壁炎(狹窄/瘺) ++(+)+肛周病變

+ +非干酪壞死性肉芽腫

+++裂溝、瘺管

++++鑒別診斷

需與各種腸道感染性或非感染