BacteremiaandBestPracticesinBloodCulture首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科曹彬定義SIRS：全身反應(yīng)具有以下兩個或多個癥狀：體溫>38.3oC，或<36oC心率>90/分鐘呼吸率>30/分鐘白細(xì)胞>12,000；<4000；或桿狀核白細(xì)胞>10%SEPSIS（敗血癥、膿毒癥）：感染＋SIRSSeveresepsis：sepsis＋器官功能損害Septicshock：低灌注表現(xiàn)SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSE(SIRS)

全身的炎性反應(yīng)

INFECTION

SEPSIS感染敗血癥

SIRS

BACTEREMIA菌血癥TRAUMA外傷PANCREATITIS胰腺炎BURNS燒傷OTHER其它FUNGEMIA真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥OTHER其它

HourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23%+BloodCultures172569%

MortalityBloodCulturestoDetectSepsis

血培養(yǎng)檢測敗血癥PositivityRates(%)陽性百分率Sepsis （敗血癥） 15-20SevereSepsis（嚴(yán)重敗血癥） 25-35SepticShock（敗血癥休克） 50–70Therefore,alsoneedtocultureotherrelevantsites(urine,sputum,wound,etc)同時還需要對其它相關(guān)部位進(jìn)行培養(yǎng)檢測（尿液、痰、傷口等）定義菌血癥（BACTEREMIA）：血液中有細(xì)菌存在并可通過培養(yǎng)證實一過性間歇性持續(xù)性菌血癥的分類BSOP3715明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜〕靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥Septic關(guān)節(jié)炎肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們用藥、減少死亡率菌血癥的來源

CUMITECH，ASM，NWTOP10CLINICALLY-SIGNIFICANTMICROORGANISMS

有臨床意義的前10位細(xì)菌

(1990-1993):CID1997TopTenBloodCultureIsolates(1996-1997)

前10位血培養(yǎng)分離的菌株（1996－1997）Cockerill,etal.,CID2004北京朝陽醫(yī)院菌血癥分布（2000－2007）北京朝陽醫(yī)院前十位菌血癥（2000－2007）2000200120022003200420052006大腸19303727295439凝固酶陰性葡萄18163015232960金葡11976151420肺克31091351010腸球791416102028綠膿6793869不動417197715嗜麥芽14322415陰溝4033117念珠CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Proposed）指南2006年10月出版：M47-P只是協(xié)商后的推薦稿（consensusproposed）收集來自全球的評論和建議收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通過的試行指南2005-09-08出版：BSOP37Issue5INVESTIGATIONOFBLOODCULTURES

(FORORGANISMSOTHERTHANMYCOBACTERIUMSPESIES)參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會,臨床微生物協(xié)會蘇格蘭微生物協(xié)會,IBMS,Welsh微生物協(xié)會統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署（HealthProtectionAgency）領(lǐng)導(dǎo)英國HPA的血培養(yǎng)的研究及操作程序OptimalRecoveryofOrganismsinBloodCulture

血培養(yǎng)的最佳檢出率SpecialReferencetoCLSIM47-PKeyPoints（關(guān)鍵點）Timingofdrawingbloodculture（采血時間）Numberofbloodculturesets（采血次數(shù)）Volumeofbloodinoculated（接種血液數(shù)量）Useofresinmedia（使用含樹脂培養(yǎng)瓶）03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平Whatisthebesttimetodrawbloodcultures?

采集血培養(yǎng)的最佳時間？Answer:

Drawbloodculturesascloseaspossibletotheepisodeofchillsorfever.DoNOTdelay,asrecoveryofmicroorganismsdiminisheswithtimeafterthefeverspike.答案：采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。Howfarapartshouldthesetsbecollected?每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？Answer:1.Bloodculturesetsshouldbeobtainedwithin5minutesofeachother,sincethereticulendothelialsystemwillclearbothtransientandintermittentbacteremiaswithin15-30minutes (CLSIstatestheyshouldbeobtainedsimultaneously,oroverashorttimeframe)2.Insuspectedsubacuteinfectiveendocarditis,draw3bloodculturesetsspaced1hourapart (CLSIliststhisasanoptiontoconsider)答案：每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)“HowmanybloodculturesetsdoIneedtodraw?”

需要采集多少份血培養(yǎng)？NUMBEROFSETSWeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983Cockerill,CID2004Howmanybloodculturesetsshouldbedrawn?應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？Answer:

Atleast2andpreferably3bloodculturesetsshouldbedrawnoneachpatientperepisode. (CLSIstates2-3bloodculturesets) NEVERdrawonly1bloodculturesetduringtheinitialevaluationofasepticpatient. (CLSIemphasizesthispoint)Note:A“set”isdefinedbythenumberofindependentvenipunctures答案：每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺CLINICALSIGNIFICANCEOFStaphylococcusepidermidis表皮葡萄球菌的臨床意義PositivePredictiveValue(%)

5520985

Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333“HowmuchbloodshouldIdrawfromthepatient?”

患者應(yīng)采集多少血液？EffectofVolume血液量的影響Overall/MayoHowmuchbloodshouldbedrawnforbloodculture?應(yīng)采集多少血液？Answer:1.Thevolumeofbloodisthesingle-mostcriticalfactorinoptimizingthesensitivityofbloodculture2.Formost2bottlesets,atleast10ml,andpreferably20mlofbloodshouldbeobtainedanddividedbetweenthe2bottlesoftheset.The2sets(4bottles)shouldhavebetweenaminimumof20ml&preferably40mltotalofbloodinoculated. (CLSIstates20-30mlofbloodperset)答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20～30ml血液）“HowlongdoIneedtoholdmybloodculturebottles?”

血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久？AnswerA5-dayprotocolisadequatefordetectionofthemajorityofpositivebloodcultureswithBACTEC9240/9120/9050 (CLSIrecommendationis5-dayincubationforautomatedsystemsonly)Only0.3%ofclinically-significantpositivebloodcultureswerenotdetectedbyday5,ascomparedtoday7,andthereforea5-dayprotocolismorecost-effectivewithBACTECHuang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998Only0.5%ofsignificantpositiveswerenotdetectedbyday5;allisolatesfromendocarditispatientsweredetectedbyday5(Cockerill,etal.CID2004)BACTEC系列儀器對于絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測5天是足夠的（CLSI推薦全自動系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出。因此BACTEC設(shè)定5天為孵育周期是最為有效的Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998只有0.5%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出；5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出(Cockerill,etal.CID2004)血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評估可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求按菌譜評估48小時內(nèi)又收到第2套否？生長菌是同一菌？草綠色鏈球菌？評估內(nèi)容：陽性瓶數(shù)第2套結(jié)果病史白細(xì)胞數(shù)體溫影像學(xué)病理與醫(yī)生討論細(xì)菌室如何分析研究污染瓶沒收到是病原菌是同一菌不是沒生長收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染的血培養(yǎng)CRBSI是醫(yī)院相關(guān)性最常見的原因美國每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）導(dǎo)管種類：非隧道式長期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌診斷依據(jù)：血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應(yīng)、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（靜脈血:導(dǎo)管血＝1:

10）有不同的陽性報警時間（

2h）靜脈血A套導(dǎo)管血B套同一菌導(dǎo)管血菌量導(dǎo)管血時間早其它部位感染特征CRBSI1＋＋是無是2＋＋是＋120‘無是3＋＋＋120‘可能4＋＋是5倍無是5－＋＋定置菌6－重作－重作金葡菌、念珠菌定量培養(yǎng)加Maki法證明無是？方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一方法和操作步驟

－CRBSI第2種方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染）

導(dǎo)管相關(guān)菌血癥

Maki’s半定量法：5cm導(dǎo)管尖培養(yǎng)菌落計數(shù)

15CFU陽性方法和操作步驟

－CRBSI第2種方法結(jié)果解釋：*導(dǎo)管尖端MAKI法

血培養(yǎng)導(dǎo)管Maki法培養(yǎng)菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2套陽性＋需15是1或2套陽性－否金葡、念珠菌時不能否認(rèn)2套陰性＋不論多少否導(dǎo)管定置菌2套陰性－否CRBSI診斷方法總結(jié)方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評價第1種方法適于希望保留導(dǎo)管的病人第2種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的病人血培養(yǎng)的危急報告制度抽血培養(yǎng)－血培養(yǎng)報警（10-24hr）－陽性血培養(yǎng)涂片革蘭染色－24hr后初步藥敏－最終鑒定結(jié)果和藥敏血培養(yǎng)的危急報告制度對菌血癥的早期有效治療非常有幫助感染和臨床微生物科其他?？漆t(yī)生ClinicalCaseHistory

臨床病例舉例Case#1:A66yoBFpresentswithanFUOafterhavingreceivedantibioticsasoutpatientAdmitted&2BloodCulturesandaUrineCxareobtainedbeforeempiricantibioticswithAmpicillin-SulbactamarestartedBothbloodculturesarepositiveforEnterococcusfaecalisandUrineCx(-)PtsubsequentlydischargedonAugmentinforadditional5daysoftreatmentWhat’swrongwiththisscenario?1號病例：一名66歲發(fā)熱待查的患者，在門診接受抗菌藥物治療入院后，在接受氨芐西林/舒巴坦治療前，送檢2份血培養(yǎng)，1份尿培養(yǎng)兩份血培養(yǎng)均為陽性，鑒定