ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

基本信息姓名:楊海香住院號(hào)：2014022988性別:女年齡:65歲入院診斷:1.急性重度甲胺磷中毒2.急性呼吸衰竭3.中毒性腦病ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

患者因口服甲胺磷約80ml后，神志不清伴惡心嘔吐9小時(shí)，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療后病情未緩解于2014年09月09日13：50由120接診入我院急診科，予特效解毒氯磷定和阿托品治療。急診CT示“雙肺肺氣腫”2014年9月10日21：45因病情危重，血氧飽和度低，心率快，由急診醫(yī)護(hù)人員經(jīng)氣管插管處接簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸由平車護(hù)送推入我科繼續(xù)治療。入科后立即給予機(jī)械通氣，輸液，特效解毒氯磷定肌注，大黃鼻飼行導(dǎo)瀉，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗感染，保護(hù)臟器功能及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?，F(xiàn)病史病例摘要ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

主要用藥1.解毒劑；氯磷定，生大黃2.抑制腺體分泌劑：阿托品,654-Ⅱ,東莨菪堿3.解痙鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉，地西泮4.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)促醒劑：神經(jīng)節(jié)甘脂，醒腦靜，納美芬5.脫水劑，激素劑，降低顱內(nèi)壓：甘露醇，地塞米松，速尿6.胃腸粘膜保護(hù)劑：奧美拉唑7.祛痰抗炎抗菌藥：氨溴索，哌拉西林/他唑巴坦。8.靜脈營(yíng)養(yǎng)：氨基酸，脂溶性維生素ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

T:38.0℃P:183次/分無(wú)自主呼吸BP:100/62mmHgSPO2100%基本體征?？撇轶w皮膚黏膜：全身皮膚干燥伴多處抓傷，口腔無(wú)明顯分泌物。頸部：頸軟，頸靜脈充盈肺部：未聞及明顯干濕性啰音。腹部：腸鳴音弱，＜3次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，雙側(cè)瞳孔4.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍四肢肌張力增高，巴彬斯基征呈陽(yáng)性。入科查體ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估—病史因口服甲胺磷約80ml后，神志不清伴惡心嘔吐9小時(shí)病因和危險(xiǎn)因素起病情況和臨床表現(xiàn)心理和社會(huì)狀況有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、支氣管炎、心臟病”等慢性病史心理狀況無(wú)法判斷ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

2014-9-10（入科第一天）

21:45-24:00

血糖低值low，立即間斷給予50%葡萄糖iv后血糖在6.8-11.8mmonl/L。

22:00

體溫最高達(dá)39.0℃，持續(xù)予冰毯冰帽亞低溫腦保護(hù)。T38.0-38.3℃

22:00CVP19mmHg

22:20

恢復(fù)自主呼吸伴呼吸微弱。

23:50BP:68/51mmHg予平衡液快速靜滴，加快輸液速度，去甲腎上腺素泵入升壓,

24:00BP:113/67mmHgK+2.9mmol/L，予鉀持續(xù)泵入。護(hù)理評(píng)估—身體評(píng)估ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

2014-9-11

（入科第二天）

01:00

患者出現(xiàn)間斷抽搐

14:30

煩躁不安，予鎮(zhèn)靜藥，持續(xù)低熱T37.9-38.0℃，心率110次/分-118次/分，SPO2：95-100%，血壓正常，15:00血糖18.4mmonl/L，予胰島素持續(xù)泵入控制血糖后，血糖維持在7.1-11.4mmonl/L。皮膚干燥，未解大便。護(hù)理評(píng)估—身體評(píng)估ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

2014-9-12（入科第三天）

患者仍神志不清，間斷煩躁不安，自主呼吸頻率為20次/分,04:00自主咳嗽咳痰能力強(qiáng)，痰液量中，黃粘，持續(xù)機(jī)械通氣，皮膚干燥，大便已解，量多，

06:00

T37℃，心率120次/分，血糖維持在8.1-11.0mmonl/L。持續(xù)導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排泄，同時(shí)給予特效解毒劑氯磷定及阿托品對(duì)癥治療。與當(dāng)日11:40轉(zhuǎn)急診科繼續(xù)治療。護(hù)理評(píng)估—身體評(píng)估ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房日期na+mmol/LK+mmol/LCa+mmol/LPo2mmHgPco2mmHg9-10(22:00)129↓4.11.24

19334.09-11(00:00)1342.9↓1.1816834.19-11(4:00)1353.81.2117338.29-11(9:00)1344.31.1515629.29-12(9:30)1354.51.1812925.2護(hù)理評(píng)估—實(shí)驗(yàn)室檢查ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房日期RBC×109/LWBC×1012/LFBG×g/L膽堿酯酶（活力單位）9-112.46↓13.55↑5.7↑30↓9-122.44↓14.72↑4.6↑45↓護(hù)理評(píng)估—實(shí)驗(yàn)室檢查ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題2014-9-11-08:30

1.氣體交換受損（與甲胺磷農(nóng)藥中毒抑制呼吸有關(guān)）2.清理呼吸道無(wú)效（與意識(shí)障礙，無(wú)自主咳嗽咳痰有關(guān)）3.體溫過(guò)高（與中毒性腦病引起中樞性發(fā)熱有關(guān)）4.電解質(zhì)紊亂（與疾病的治療方法洗胃及長(zhǎng)期禁食有關(guān))5.有感染的危險(xiǎn)（與各種管道的留置有關(guān))6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量(與疾病消耗，長(zhǎng)期禁食有關(guān))7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(與意識(shí)障礙、臥床、腹瀉有關(guān))8.有受傷的危險(xiǎn)(與意識(shí)障礙有關(guān))9.有管道脫落的危險(xiǎn)（與意識(shí)障礙、各種管道的留置不能耐受有關(guān)）10.自理能力缺陷（與意識(shí)障礙、病情危重有關(guān)）ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房

護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)2014-9-12-9:00患者呼吸道通暢，血氧飽和度97%以上護(hù)理評(píng)價(jià)

問(wèn)題1：氣體交換受損

（與甲胺磷農(nóng)藥中毒抑制呼吸有關(guān)）

1.給予舒適的體位，抬高床頭30度，行機(jī)械通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)2.嚴(yán)密觀察患者呼吸血氧血?dú)庵导昂粑鼨C(jī)和濕化罐的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,合理設(shè)置呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù),及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警3.及時(shí)添加濕化罐內(nèi)的濕化液,正確擺放呼吸機(jī)管道避免管道扭曲折疊保持管道通暢。4.觀察氣管插管深度并記錄,班班交班,固定松緊度適宜,雙手適當(dāng)約束避免拔管,多向患者和家屬解釋約束的目的,并嚴(yán)密觀察約束部位的皮膚,翻身時(shí)間斷放松5.每班檢查氣管插管氣囊,保持合適的囊內(nèi)壓,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理氣囊的異常現(xiàn)象住院期間呼吸道通暢，SPO2維持在95%以上ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題2：清理呼吸道無(wú)效

（與意識(shí)障礙，無(wú)自主咳嗽咳痰有關(guān)）護(hù)理措施住院期間保持氣道通暢，自主咳嗽咳痰，SPO2在95%以上護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)1.聽診雙肺痰鳴音,及時(shí)吸痰,保持氣道通暢,吸痰前后給予高濃度氧吸入,記錄痰液量和顏色及性狀2.根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)氣道濕化量,遵醫(yī)囑使用化痰藥物,達(dá)到有效稀釋以利痰液排出。3.每2小時(shí)翻身拍背一次,利于痰液排出。4.保持呼吸道通暢，按需吸痰。

2014-9-12-4:00呼吸道通暢，自主咳嗽咳痰能力強(qiáng)，痰液量中，黃粘，血氧飽和度97%以上，雙肺未聞及痰鳴音ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題3：體溫過(guò)高

（與中毒性腦病引起中樞性發(fā)熱有關(guān)）護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)2014-9-12-06:00T37℃護(hù)理評(píng)價(jià)持續(xù)行冰毯物理降溫冰帽亞低溫腦保護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化注意病房通風(fēng)，每日兩次，必要時(shí)減少被蓋3.補(bǔ)充足夠的液體，并遵醫(yī)囑給予抗感染、降溫藥物4.及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔，干燥。5.做好生活護(hù)理，擦浴每日兩次。保持床單位整潔，干燥。

患者體溫基本維持在正常水平ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題4：電解質(zhì)紊亂

（與疾病的治療方法洗胃及長(zhǎng)期禁食有關(guān))護(hù)理措施住院期間保持電解質(zhì)平衡護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理評(píng)價(jià)1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)電解質(zhì)的變化，做好相關(guān)生化檢查。2.監(jiān)測(cè)意識(shí)，血壓，心率變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。3.記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)尿量，如有異常，報(bào)告醫(yī)生處理。4.定時(shí)評(píng)估患者皮膚黏膜，皮膚彈性情況，有無(wú)缺水。5.營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充體內(nèi)所需能量,適當(dāng)補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)cvp，以免引起體循環(huán)負(fù)荷過(guò)重.2014-9-11/129:00Na+134/135mmol/L,K+3.8/4.3mmol/L,Ca+1.15/1.18mmol/LICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題5：有感染的危險(xiǎn)

（與各種管道的留置有關(guān))

護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理評(píng)價(jià)1.觀察留置尿管引流情況，保持引流通暢，尿道口護(hù)理每日BId。2.胃腸減壓保持通暢，勿受壓折疊，觀察引流液顏色，性質(zhì)，量，口腔護(hù)理每日TId。3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，做好CVC置管處護(hù)理。CVC處敷料每周更換兩次，敷料松動(dòng)或潮濕；有滲血滲液隨時(shí)更換，觀察如穿刺點(diǎn)處有紅腫，立即拔除導(dǎo)管并做相應(yīng)標(biāo)本培養(yǎng)。2014-9-12-06:00T37℃

住院期間患者體溫正常ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量（與疾病消耗，長(zhǎng)期禁食有關(guān))

護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理評(píng)價(jià)患者血紅蛋白、白蛋白值正常1.評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，計(jì)算患者的需求量2.選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療3.遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈和腸內(nèi)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉4.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生化情況

2014-9-11/12血紅蛋白分別為123/124g/L白蛋白35/38.5g/LICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

(與意識(shí)障礙、臥床、高熱、腹瀉有關(guān))1.難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值為8分，屬高危，上報(bào)護(hù)理部。

2.給予氣墊床，局部減壓，協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，肢體擺放于功能位。3.保持床單位干凈整潔，會(huì)陰部皮膚清潔4.患者高熱時(shí)，及時(shí)采取降溫措施5.汗?jié)窈蠹皶r(shí)更換清潔干燥衣物加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，

提高皮膚抵抗力護(hù)理措施住院期間保持皮膚完整護(hù)理目標(biāo)2014-9-12-11:40患者皮膚完整無(wú)破損護(hù)理評(píng)價(jià)ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題8：有受傷的危險(xiǎn)

(與意識(shí)障礙有關(guān))

護(hù)理措施住院期間未發(fā)生跌倒，墜床事件護(hù)理目標(biāo)2014-9-12-11:40患者未發(fā)生受傷事件護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者墜床跌倒評(píng)估為7分，已上報(bào)護(hù)理部，已在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上記錄，提示病人有墜床跌倒的危險(xiǎn)。2.床尾已懸掛預(yù)防管道脫落的警示標(biāo)識(shí)。3.煩躁患者給予適當(dāng)?shù)募s束帶保護(hù)，防止管道的拔出，并予患者家屬做好安全宣教，家屬簽署知情同意書。4.使用特殊藥物時(shí)，應(yīng)熟知藥物的使用方法，注意事項(xiàng)。并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。5.病房?jī)?nèi)各種醫(yī)療設(shè)施應(yīng)設(shè)置合理安全，保持地面清潔，干燥。ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題9：有管道脫落的危險(xiǎn)

(與意識(shí)障礙，各種管道留置不能耐受有關(guān))

護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)住院期間未發(fā)生非計(jì)劃性拔管1.管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為8分，已在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上記錄，提示病人有管道脫落的危險(xiǎn)。2.床尾已懸掛預(yù)防管道脫落的警示標(biāo)識(shí)。3.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，妥善固定各管道，防止受壓，折疊，扭曲。4.煩躁患者給予適當(dāng)?shù)募s束帶保護(hù)，防止管道的拔出。5.向患者家屬做好安全宣教，探視時(shí)，避免因相關(guān)知識(shí)缺乏引起管道脫落。2014-9-12-11:40患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管ICU急性重度甲胺磷中毒護(hù)理查房問(wèn)題10：自理能力缺陷