抑郁癥的序貫治療研究美國抑郁癥現(xiàn)狀每年有9.5%的人群,約2.09千萬患抑郁癥。約10%男性、25%女性一生中會有抑郁的經(jīng)歷。住院精神病人中，70%是抑郁患者。抑郁癥是世界上第4位致殘疾病，預計2020年將列第2位。抑郁相關花費830億美元，包括260億治療費和570億損失。2約50%抑郁癥患者首次藥物或心理治療癥狀減輕一半或更多，33%達Remission（symptom-free）。評估在初級護理以及?？浦委煭h(huán)境下診斷為抑郁癥的患者接受抗抑郁治療的有效性,并尋找對于接受最初抗抑郁治療不滿意時下一步的有效治療方案研究目的3研究背景由美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）資助Realworld研究隨機、多中心、前瞻性研究研究時段：2001年7月-2006年9月設計樣本量：4000觀察對象：18-75歲，簽署知情同意書。HAMD≥14，滿足DSM-IV單次發(fā)作、反復發(fā)作抑郁癥診斷標準。RushJetal,ControlClinTrials,20044參與者和執(zhí)行者參與者代表美國人群種族，社會經(jīng)濟地位的廣泛性，與人口調(diào)查數(shù)據(jù)一致。非媒體廣告式征集患者，抑郁程度中到重度，4041例參與，平均41歲受教育年限13年，女性64%，男性36%。執(zhí)行者由競爭性專家評出，Texas大學西南醫(yī)學中心實施。費時7年，花費3500萬美元。5序貫治療分級流程(AmJPsychiatry2006;163:28–40)6一級治療方案(Level1)患者首先接受西酞普蘭治療，最低治療8周，如果有效，鼓勵患者持續(xù)治療到12周，目的是觀察接受西酞普蘭治療癥狀緩解最大化的程度藥物方案改變時，將詢問患者對藥物治療方案的可接受程度（換藥？加大劑量？），患者隨機接受其他可接受的方案RushJetal,ControlClinTrials,20047選擇西酞普蘭

作為1級治療方案的原因要求首選的第一個藥物必須具有優(yōu)越的藥物特性：無停藥綜合征每日1次，使用方便、安全容易調(diào)節(jié)劑量，藥物相互作用低，患者可以同時接受其他藥物進行治療(AmJPsychiatry2006;163:28–40)8西酞普蘭

作為STAR*D首選治療方案RushJetal,ControlClinTrials,2004舍曲林安非他酮

-SR文拉法辛-XR安非他酮

-SR丁螺環(huán)酮轉(zhuǎn)換為以下的單獨藥物治療：與下述藥物合并治療：病人未獲緩解西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12周心理治療心理治療9二級治療方案(Level2)西酞普蘭治療無效/不能耐受西酞普蘭的患者換用二級治療方案換藥方案：換用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮或心理治療增效治療方案：在西酞普蘭的基礎上添加丁螺環(huán)酮、緩釋安非他酮或心理治療RushJetal,ControlClinTrials,200410三級治療方案(Level3)如果患者的2級治療方案不滿意，可隨機接受以下藥物治療：換藥方案：米氮平或去甲替林增效治療方案：在目前的2級方案的基礎上添加鋰或者甲狀腺激素（T3）RushJetal,ControlClinTrials,200411四級治療方案(Level4)如果患者的3級治療方案不滿意，可隨機接受以下藥物治療：換藥方案：單用反苯環(huán)丙胺或聯(lián)合米氮平+緩釋文拉法新如果4級治療方案仍不滿意，考慮與醫(yī)師討論其他可能的治療方案RushJetal,ControlClinTrials,200412隨訪時間以及相關信息如果患者經(jīng)2級方案、3級方案或4級方案治療達到完全緩解，則隨訪12個月，繼續(xù)接受該方案治療，每月電話隨訪癥狀以及相關信息隨訪的信息內(nèi)容包括：癥狀功能副作用患者和監(jiān)護者滿意度花費RushJetal,ControlClinTrials,200413標準化評估工具漢密爾頓抑郁量表FIBSER(Frequency,Intensity,andBurdenofSideEffectsRating)副作用發(fā)生頻率、強度、負擔QIDS-C16(16-itemQuickInventoryofDepressiveSymptomatology)16項抑郁癥狀快速調(diào)查表

QIDS-SR16(thepatientself-reportversion)患者報告的抑郁癥狀快速調(diào)查表RushJetal,ControlClinTrials,200414

各級序貫治療的結果及臨床意義西酞普蘭治療方案（一級治療方案）(AmJPsychiatry2006;163:28–40)研究對象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級治療方案，其中931例未達到中度抑郁標準.最終2876名患者可評價.年齡在18-75歲，平均41歲（男性36

%，女性占64

%）234例失訪，HAMD評分≥14分(AmJPsychiatry2006;163:28–40)17評價指標完全緩解率定義：17項HAM-D≤716項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5有效率定義：患者報告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%(AmJPsychiatry2006;163:28–40)18參研機構與西酞普蘭治療時間

參研機構23個精神專科門診18個社區(qū)保健門診西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時間12周（平均83.8天）93%的患者至少完成8周的治療(AmJPsychiatry2006;163:28–40)19西酞普蘭治療劑量西酞普蘭平均劑量41.8mg/天社區(qū)保?。?0.6mg/天）和精神?？崎T診（42.5mg/天)劑量相似(AmJPsychiatry2006;163:28–40)20研究結束時西酞普蘭的

QIDS-SR評分的分布研究結束時，大部分患者的QIDS-SR評分下降到無—輕(AmJPsychiatry2006;163:28–40)21西酞普蘭治療的起效時間和療效QIDES-SR評分西酞普蘭治療抑郁起效快，多數(shù)患者在2-6周起效(AmJPsychiatry2006;163:28–40)22西酞普蘭治療抑郁的結果1級治療方案Remission：33%(943/2876)的患者完全緩解Response:47%(1343/2876)的患者顯效14%(400/2876)患者有一定療效平均6周治療有效，7周可達到完全緩解9%的患者由于副作用停藥(AmJPsychiatry2006;163:28–40)23HAM-D緩解率的預測影響因素白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平較高者HAM-D緩解率更高抑郁發(fā)作時間長、同時伴有其他精神疾患的患者（例如焦慮、藥物濫用）、伴隨其他疾病、基線功能水平低、生活質(zhì)量低的患者HAM-D緩解率低(AmJPsychiatry2006;163:28–40)24一級治療方案的臨床意義真正意義下的常規(guī)臨床實踐延長治療時間可望達到完全緩解經(jīng)6－9周治療顯示部分療效者Measurement-basedcare是可行的(AmJPsychiatry2006;163:28–40)25

改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮治療抑郁方案（LevelII：換藥治療方案）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200626基本情況727例患者舍曲林（238例，最大劑量200mg)緩釋文拉法新（250例，最大劑量375mg)緩釋安非他酮（239例，最大劑量400mg)NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200627評價指標主要指標完全緩解的定義：17項HAM-D≤7

次要指標

--16項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5--患者報告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200628HRSD-17完全緩解率3組相似HRSD-17完全緩解率（%）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200629QIDS-SR-16完全緩解率3組相似QIDSSR-16完全緩解率（%）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200630QIDS-SR-16有效率3組相似QIDSSR-16有效率（%）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200631達完全緩解的時間-各組相似NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200632二級方案的臨床意義一級方案治療無效的情況下，換用二級方案治療，有25%的患者可獲完全緩解3種治療方案-舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設在同一類別藥物之間進行轉(zhuǎn)換是可行的33LevelII：增效治療方案NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200634研究方法接受西酞普蘭治療11.9周，劑量55mg/天后565例患者聯(lián)用緩釋安非他酮（400mg/天）286例患者聯(lián)用丁螺環(huán)酮（60mg/天）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200635評價指標主要指標緩解的定義：17項HAM-D≤7

次要指標

--16項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5--患者報告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,2006362組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似HRSD-17完全緩解率（%）NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200637

QIDS-SR-16完全緩解率（%）

2組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200638西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組

減分幅度更大QIDS-DS-16評分西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮組研究終點時QIDS-SR-16評分更低P<0.02NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200639西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮

的減分率更高QIDS-DS-16減分率（%）西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮自基線至終點的評分下降更大NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,2006P<0.0440西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮

退出率更低退出率（%）西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應的退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組!NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200641達完全緩解的時間NEngJMed354;12www.nejm.orgMar.23,200642二級治療方案的結果西酞普蘭與緩釋安非他酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應用可增加抗抑郁治療的療效與緩釋安非他酮的聯(lián)合應用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基